Der Fall
Der Patient ist eine 69-jährige Frau mit metastasiertem Lungenadenokarzinom, die trotz Behandlung mit Erlotinib fortschreitet. Bei ihr wurden im September 2016 weit verbreitete bilaterale Lungenknoten, sklerotische Knochenläsionen und Hirnmetastasen diagnostiziert. Eine anfängliche CT-geführte Biopsie der linken Oberlappenmasse zeigte ein primäres Lungenadenokarzinom, das durch Standard-Polymerase-Kettenreaktionstests bestätigt wurde, dass es eine EGFR-Exon-19-Deletionsmutation aufweist.
Der Patient wurde mit palliativer Ganzhirn-Strahlentherapie behandelt und begann dann am 16.11.16 als Teil des Kontrollarms der BMS-370-Studie (NCT02574078) mit der Erstlinientherapie mit Erlotinib. Ihre Krankheit blieb 14 Monate lang stabil, mit leichten Nebenwirkungen wie Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Gewichtsverlust und Ödemen der unteren Extremitäten. Sie entwickelte schließlich ein langsames Fortschreiten mehrerer Lungenläsionen und hatte ein Wiederauftreten symptomatischer pleuritischer Brustschmerzen, die für das Fortschreiten der Krankheit verantwortlich waren. Aufgrund der hohen Rate an EGFR-T790M-Mutationen in dieser Population empfahl das Thoracic Tumor Board genomische Tests für diese Veränderung. Die Gewebebiopsie wurde aufgrund der geringen Größe der diffusen Lungenknoten als schwierig eingestuft und das hohe Risiko für Pneumothorax, daher wurde ein zirkulierender zellfreier DNA-Test (cfDNA) empfohlen.
Bestimmung des Vorhandenseins einer T790M-Mutation
Es wurde eine T790M-Mutation vermutet, da diese bei etwa 60% der Patienten auftritt, die mit EGFR-Tyrosinkinase-Inhibitoren (TKIs) der ersten Generation behandelt wurden. Während sich TKI-Resistenzen durch eine Reihe verschiedener Mechanismen entwickeln können – einschließlich Transformation zu kleinzelligem Lungenkrebs, MET-Amplifikation und Downstream-PIK3CA-Mutationen – sind T790M-Mutationen der häufigste Resistenzmechanismus. Patienten mit nicht-kleinzelligem Lungenkrebs (NSCLC) mit aktivierenden EGFR-Mutationen sprechen in den ersten 1 bis 2 Jahren der Therapie typischerweise gut auf die anfängliche TKI-Therapie an.
Nach dieser Zeit entwickelt sich häufig eine Resistenz mit erkennbarem Krankheitsverlauf. Patienten können nach einer Pause von der gezielten Therapie wieder auf die TKI-Therapie ansprechen; Die meisten müssen jedoch schließlich auf andere systemische Therapien umsteigen.
Bei wiederholter Biopsie zum Zeitpunkt des Fortschreitens werden in etwa der Hälfte aller Fälle erworbene T790M-Resistenzmutationen im Exon 20 nachgewiesen. Gewebebiopsien zum Zeitpunkt des Fortschreitens sind jedoch bei Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung oft schwer zu erhalten. Dies war bei diesem Patienten der Fall: Die Gewebebiopsie wurde aufgrund der schlechten Lungenfunktion und der technischen Schwierigkeiten, ausreichend Gewebe zu erhalten, als schwierig angesehen. Dies schränkte unsere Fähigkeit ein, das Vorhandensein der T790M-Mutation über Gewebebiopsie und direkte DNA-Sequenzierung zu identifizieren. Neuere Studien zeigen jedoch, dass T790M durch cfDNA identifizierbar sein kann. In Fällen, in denen eine initiale aktivierende EGFR-Mutation vorhanden war, wurden T790M-Mutationen durch cfDNA in etwa 30% bis 40% der Fälle identifiziert. Dennoch wurden Diskordanzraten von 20% bis 30% beim Vergleich von cfDNA-Tests mit gewebebasierten Tests berichtet. Die jüngsten Richtlinien der American Society of Clinical Oncology für molekulare Tests in Bezug auf cfDNA-Tests besagen, dass cfDNA verwendet werden kann, um EGFR-Mutationen in Lungenkarzinomfällen mit Progression auf TKIs zu identifizieren; Wenn jedoch die Plasmaergebnisse negativ sind, sollten Gewebeprobentests durchgeführt werden.
Nach Prüfung des Falles beim Thoracic Tumor Board wurde empfohlen, cfDNA-Tests für die T790M-Mutationsanalyse durchzuführen. Dies wurde durchgeführt und zeigte nicht das Vorhandensein einer EGFR-T790M-Mutation. Aufgrund des hohen Verdachts auf das Vorhandensein dieser Mutation überprüfte auch das Molecular Tumor Board den Fall und empfahl dringend eine Gewebebiopsie. Die Wiederholungsbiopsie war aufgrund der fortschreitenden Erkrankung und des Militärmusters der diffusen Lungenknoten eine Herausforderung. Eine erfolgreiche CT-geführte Biopsie ergab jedoch eine kleine Gewebeprobe. Aufgrund der begrenzten Tumorprobe zur Verfügung, Restriktionsfragmentlänge Polymorphismus (RFLP) Tests wurden über andere Assays empfohlen für T790M zu testen.
Was der Test zeigte
RFLPs sind molekulare Marker-DNA-Sequenzen spezifisch für bestimmte Restriktionsendonukleasen. Unterschiede in homologen DNA-Proben können durch das Vorhandensein von DNA-Fragmenten unterschiedlicher Länge nach dem Aufschluss identifiziert werden. Im Falle der T790M-Mutation im EGFR-Exon 20 sind Restriktionsendonukleasen spezifisch für die CATG-Sequenz des mutierten T790M-Allels mit einer C-zu-T-Basensubstitution an der dritten Position, die im Wildtyp-Allel nicht vorhanden ist. Diese Fragmentprodukte werden dann über RFLP-Sonden bewertet, bei denen es sich um markierte DNA-Sequenzen handelt, die nach der Trennung über Gelelektrophorese mit den DNA-Fragmenten hybridisieren, was dann mit der Identifizierung der mutierten Sequenz korreliert. RFLP ist insofern vorteilhaft, als es im Allgemeinen zuverlässig in Situationen durchgeführt werden kann, in denen die direkte DNA-Sequenzierung eine niedrige Nachweisrate aufweisen kann, z. B. wenn die Tumorprobe klein und mit normalem Gewebe oder Fibrose kontaminiert sein kann oder wenn < 30% der DNA in der Probe mutiert sind.
Wie RFLP-Tests das Management bei diesem Patienten informierten
Osimertinib ist ein TKI der dritten Generation, das hochselektiv für EGFR-T790M-Mutationen im Vergleich zu Wildtyp-EGFR ist. Es bindet kovalent an den Cystein-797-Rest der EGFR-Bindungsstelle und hat klinische Aktivität in EGFR T790M–mutiertem NSCLC gezeigt. Das Medikament erhielt die Zulassung der US-amerikanischen Food and Drug Administration im November 2015 für Patienten mit T790M-positivem NSCLC, die unter einer anderen EGFR-TKI-Therapie fortgeschritten waren. Die Richtlinien des National Comprehensive Cancer Network (NCCN) geben eine Kategorie-1-Empfehlung für Osimertinib für Patienten mit vorheriger EGFR-TKI-Therapie und einer bekannten T790M-Mutation mit fortschreitender Erkrankung des Gehirns oder einer anderen symptomatischen Erkrankung. Dies beruhte weitgehend auf den Ergebnissen der Phase-II-Studie AURA2, die eine Krankheitskontrollrate von 92% mit einem medianen progressionsfreien Überleben von 8, 6 Monaten bei Patienten mit vorangegangener EGFR-TKI-Therapie zeigte. Die NCCN-Leitlinien wurden kürzlich aktualisiert, um Osimertinib (Empfehlung der Kategorie 1) bei zuvor unbehandelten Patienten mit metastasiertem NSCLC mit einer sensibilisierenden EGFR-Mutation basierend auf den Ergebnissen der FLAURA-Studie aufzunehmen. Trotz der Aktivität bei T790M-mutierten Krankheiten deuten jüngste Erkenntnisse darauf hin, dass sich eine Resistenz gegen TKIs der dritten Generation nach 6 bis 17 Monaten über die C797S-Mutation entwickeln kann, was zum Verlust der kovalenten TKI-Bindungsstelle führt. Dennoch bleibt Osimertinib der Behandlungsstandard für NSCLC mit einer T790M-Mutation.
Ergebnis dieses Falles
Nachdem eine T790M-Mutation mittels RFLP-Tests bestätigt wurde, wurde Osimertinib am 13.05.18 begonnen. Seit dieser Zeit geht es dem Patienten gut und toleriert die Therapie ohne signifikante Nebenwirkungen. Wiederholte CT-Scans nach Abschluss der 4-monatigen Therapie zeigen, dass sie derzeit auf die Therapie anspricht, mit einer allgemeinen Verringerung der Tumorlast, im Einklang mit einer stabilen Krankheit.
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