Funktionelle Erholung nach Rehabilitation bei Kleinhirnschlag

Ischämischer und hämorrhagischer Schlaganfall des Kleinhirns sind wichtige Ursachen für akute neurologische Morbidität,1234 entfallen 2% bis 3% der 600 000 Schlaganfälle, die jährlich in den Vereinigten Staaten auftreten. Obwohl die klinischen Syndrome, Komplikationen und zugrunde liegenden pathophysiologischen Mechanismen gut charakterisiert wurden, liegen 145 weniger Daten vor Ergebnis nach akutem Kleinhirnschlag. Die meisten Studien, die die Prognose untersucht haben, haben das Ergebnis in Bezug auf das Überleben oder die Abhängigkeit ausgedrückt, entweder zum Zeitpunkt der Entlassung aus der Akutversorgung oder nach relativ kurzer Nachbeobachtungszeit.267891011 In den letzten Jahren ist die Sterblichkeitsrate zurückgegangen,1011 Dies ist hauptsächlich auf eine frühere Diagnose zurückzuführen, die durch CT und MRT erleichtert wurde, sowie auf eine frühere chirurgische Behandlung von Hydrozephalus und Hirnstammkompression, die im akuten Stadium häufig einen ischämischen oder hämorrhagischen Schlaganfall des Kleinhirns erschweren.145

Unter den Überlebenden eines Kleinhirnschlags gibt es relativ wenige detaillierte Daten zum funktionellen Ergebnis, zum Grad der Behinderung und zum zeitlichen Verlauf der Genesung nach Entlassung aus der Akutkrankenhausversorgung. Solche Informationen können von praktischem Nutzen sein, um einzelne Patienten zu beraten und therapeutische Entscheidungen im akuten und subakuten Stadium zu treffen.

Wir führten eine retrospektive Studie an Patienten durch, die nach einem neuen Kleinhirnschlag in eine Rehabilitationsklinik eingeliefert wurden. Das Hauptziel unserer Forschung war es, Veränderungen des funktionellen Ergebnisses nach einem stationären Rehabilitationsprogramm zu quantifizieren. Sekundäre Ziele waren die Identifizierung von Variablen, die zum Zeitpunkt des akuten Schlaganfalls vorhanden waren wichtige Prädiktoren für das Ergebnis und Beschreibung des Funktionsstatus vor und nach der Rehabilitationstherapie bei ischämischem versus hämorrhagischem Kleinhirnschlag. Unsere primäre Hypothese war, dass nach einer Rehabilitationstherapie bei ischämischem Kleinhirninfarkt häufig eine hervorragende funktionelle Erholung auftritt, trotz signifikanter funktioneller Beeinträchtigung zu Beginn der Therapie. Unsere sekundären Hypothesen waren, dass das funktionelle Ergebnis nach der Rehabilitationstherapie mit leicht identifizierbaren Variablen zusammenhängen kann, die im akuten Stadium nach dem Schlaganfall vorhanden sind, und dass eine Kleinhirnblutung zu Beginn und am Ende der Rehabilitationstherapie mit einer größeren funktionellen Beeinträchtigung verbunden sein kann als bei Kleinhirninfarkt.

Methoden

Unter Verwendung einer großen Datenbank aller Patienten, die in das Spaulding Rehabilitation Hospital (Boston, Mass) mit der Diagnose eines neuen ischämischen oder hämorrhagischen Schlaganfalls aufgenommen wurden, identifizierten wir retrospektiv alle aufeinanderfolgenden Fälle eines neuen Kleinhirnschlags, die zwischen dem 1. Januar 1996 und dem 31. Dezember 1999 aufgenommen wurden. Einschlusskriterien waren eine primäre Indikation für die Zulassung zur stationären Rehabilitation der ersten Kleinhirnblutung oder des Kleinhirninfarkts (mit und ohne sekundäre hämorrhagische Veränderung) und Verfügbarkeit von Daten zur vollständigen Messung der funktionellen Unabhängigkeit (FIM). Ausschlusskriterien waren eine primäre Indikation für eine stationäre Rehabilitation außer einem neuen Kleinhirnschlag (einschließlich Funktionsstörungen im Zusammenhang mit einem früheren Schlaganfall oder einer anderen neurologischen Erkrankung), das Fehlen von Neuroimaging-Daten und der Tod während einer stationären Rehabilitationstherapie.

Nachdem die Fälle identifiziert worden waren, wurden die Krankenakten überprüft und demografische, klinische und Neuroimaging-Informationen abstrahiert. Die klinischen Merkmale zum Zeitpunkt des akuten Krankenhausaufenthalts wurden anhand von Überweisungsinformationen aufgezeichnet und kategorisiert als (1) Schwindel / Erbrechen / Ataxie / Kopfschmerzen ohne andere Symptome, (2) verändertes Bewusstseinsniveau mit oder ohne andere Symptome, (3) Hemiparese mit oder ohne andere Symptome oder (4) anderes Syndrom. Wenn verfügbar, wurden Original-CT- und MRT-Scans vom überweisenden Krankenhaus erhalten und vom Neuroradiologen der Studie überprüft, der das Gebiet des Kleinhirninfarkts gemäß den von Tatu und Mitarbeitern beschriebenen Gefäßkarten zuordnete.12 Wenn die Scans nicht erhalten werden konnten, wurden Neuroimaging-Informationen aus Überweisungsdaten extrahiert, die vom Akutkrankenhaus bereitgestellt wurden. Bereits bestehende komorbide Zustände wurden von einem von uns (P.J.K.) nach dem Charlson-Index bewertet. Dieses validierte Instrument weist jedem Patienten eine gewichtete Punktzahl von 0 bis 6 zu, basierend auf der Anzahl und Schwere der vordefinierten komorbiden Erkrankungen und basierend auf dem angepassten Mortalitätsrisiko, das mit jeder komorbiden Diagnose verbunden ist, und ist ein starker unabhängiger Prädiktor für das 1-Jahres-Überleben nach Krankenhausaufenthalt.13

Der Funktionsstatus wurde mit den motorischen und kognitiven Komponenten des FIM gemessen,14151617 Dies wurde prospektiv zum Zeitpunkt der Aufnahme (AFIM) und Entlassung (DFIM) für alle Patienten von Klinikern erhalten, die in der Verwendung der Skala geschult waren. Die FIM ist eine 18-Punkte-Skala, die die Unabhängigkeit bei Aufgaben in Bezug auf Fütterung, Pflege, Anziehen, Toilettengang, Mobilität und Kognition misst. Die Probanden werden von 7 (völlig unabhängig) bis 1 (völlig abhängig oder nicht testbar) für jedes Element bewertet, wobei eine Punktzahl von 126 die vollständige funktionale Unabhängigkeit angibt. Der FIM zeigt sowohl Inhalt als auch Konstruktvalidität, reagiert auf kleine Veränderungen nach Schlaganfall und korreliert stark mit Maßnahmen des neurologischen Status nach Schlaganfall wie der National Institutes of Health Stroke Scale.14151617 Follow-up-Informationen wurden per Telefoninterview erhalten, das für die Verwaltung der FIM validiert wurde.18 Nach Einverständniserklärung wurde vom Patienten oder der Pflegekraft ein Follow-up-FIM-Score (FFIM) erhalten.

Statistische Analyse

Primäre Endpunktmaße waren Gesamt-DFIM und Gesamt-FFIM. Zwei-Stichproben-t-Tests und Fisher’s Exact-Tests wurden verwendet, um die Patientenmerkmale zwischen den Infarkt- und Blutungsuntergruppen zu vergleichen. Da die FIM-Scores nicht normal verteilt waren, wurden Mediantests und Spearman-Korrelationskoeffizienten verwendet, um die univariate Beziehung zwischen Prädiktoren und Ergebnis zu untersuchen, und multiple Regressionsanalysen wurden an den Rängen der FIM-Scores durchgeführt. Unabhängige Variablen umfassten Alter, Art des Schlaganfalls (Infarkt oder Blutung), Ausmaß des Schlaganfalls (isolierte Kleinhirnbeteiligung versus Kleinhirn plus Hirnstamm / zerebrale hemisphärische Beteiligung), klinisches Syndrom bei akuter Präsentation, bereits bestehende Komorbiditäten (Charlson-Score), Gesamt-AFIM und arterielles Gebiet beteiligt (nur Infarkt-Untergruppe). Die Studie wurde vom Institutional Review Board des Spaulding Rehabilitation Hospital genehmigt.

Ergebnisse

Patientenprobe

Baseline-Charakteristika der Studienkohorte sind in Tabelle 1 dargestellt. Achtundfünfzig Fälle wurden identifiziert, die die Einschlusskriterien erfüllten (37 Männer, 21 Frauen; 49 Infarkte, 9 Blutungen). Fünfzehn Fälle mit Infarkten (30%) hatten 1 oder mehr zusätzliche Infarkte in den Gehirnhälften oder im Hirnstamm, während 1 (11%) der Blutungsfälle auch eine kleine extrazerebelläre Blutung (im rechten Frontallappen) aufwies. In der Untergruppe mit Blutung im Vergleich zu Infarkt gab es keine signifikanten Unterschiede in Alter, Geschlecht oder Charlson-Score.

Die klinischen Merkmale der Kohorte sind in Tabelle 2 dargestellt. Anfängliche klinische Syndrome zum Zeitpunkt der Präsentation im Akutkrankenhaus wurden basierend auf ihrer erwarteten Wirkung auf das funktionelle Ergebnis in 4 Kategorien eingeteilt (Tabelle 2). Alle Patienten wurden Neuroimaging unterzogen, 54 (93%) durch CT und 39 (67%) durch MRT. Die Originalfilme standen in 71% (41/58) der Fälle zur Überprüfung zur Verfügung. Informationen zur arteriellen Infarktverteilung lagen in 92% (45/49) der Infarktfälle vor (Tabelle 2). Insgesamt wurden 43 Patienten (74%) medizinisch behandelt und 15 (26%) operiert (ventrikuläre Drainage oder suboccipitale Kraniektomie mit Resektion von nekrotischem Kleinhirngewebe). Obwohl die mittlere Rehabilitationsaufenthaltsdauer in der hämorrhagischen Subgruppe signifikant länger war als in der Infarkt-Subgruppe (P = 0,05), lag kein statistisch signifikanter Unterschied in der mittleren Akutkrankenhausaufenthaltsdauer vor (P = 0,09) (Tabelle 2).

Funktionelles Ergebnis

Bei Aufnahme in die Rehabilitationseinrichtung hatte die hämorrhagische Untergruppe eine signifikantere funktionelle Beeinträchtigung als die Infarkt-Untergruppe, sowohl für das gesamte AFIM (P = 0, 006) (Tabelle 3) als auch für motorische (P = 0, 04) und kognitive (P = 0, 01) FIM-Subscores. Es gab jedoch keine statistisch signifikanten Unterschiede in der Gesamt-DFIM (P = 0.1) oder der stationären Rehabilitation FIM-Änderung (ΔFIM) (P = 0.16) war zwischen den Untergruppen vorhanden.

Zum Zeitpunkt der Entlassung aus der stationären Rehabilitation hatten fast 80% der Patienten mit Kleinhirninfarkt FIM-Werte >72 (was im Durchschnitt einer minimalen oder keiner Unterstützung für die gemessenen Items entsprach), während zwei Drittel FIM-Werte > 90 hatten (was im Durchschnitt der funktionellen Unabhängigkeit entspricht). Unter den 30 Patienten mit Infarkten, für die FFIM-Daten verfügbar waren, benötigten 87% nur minimale oder keine Hilfe und 83% wurden als unabhängig eingestuft. Fast 30% (n = 8) dieser Gruppe hatten maximale FIM-Scores bei Follow-up, was auf keine Restdefizite in den gemessenen Items hinweist. Diese Ergebnisse sind besonders bemerkenswert, da ein Drittel der ursprünglichen Gruppe von Patienten mit Infarkt 1 oder mehr zusätzliche Infarkte im Hirnstamm oder in den Gehirnhälften aufwies.

Im Gegensatz zu diesen Befunden hatten zum Zeitpunkt der Entlassung nur 50% und 40% der Patienten mit Kleinhirnblutung FIM-Werte, die einer minimalen / keiner Unterstützung bzw. funktionellen Unabhängigkeit entsprachen. Rückschlüsse auf eine langfristige funktionelle Erholung konnten bei den Patienten mit Blutungen nicht gezogen werden, da FFIM-Daten nur für 2 Fälle zur Verfügung standen.

In 78 % der Fälle lagen Follow-up-Informationen vor (45/58). Das mittlere Intervall zwischen Schlaganfallbeginn und Follow-up betrug 19,5 Monate (Bereich 3 bis 41 Monate). Dreizehn Patienten (22%; 10 Infarkte, 3 Blutungen) waren zum Zeitpunkt der Nachsorge gestorben. FFIM-Daten wurden für 32 (71%) der verbleibenden 45 Fälle (30 Infarkte, 2 Blutungen) erhalten. Der mediane Gesamt-FFIM betrug 123,5 (Tabelle 3). Wenn die Veränderung der FIM über die Zeit für die Infarktkohorte untersucht wurde, war eine deutliche Verbesserung zwischen Aufnahme und Follow-up vorhanden (P < 0,001).

Für die Infarktkohorte wurden univariate und multivariate Analysen mit DFIM (n=49) und FFIM als abhängige Variablen durchgeführt. Bei der univariaten Analyse war der mediane DFIM bei Infarkten, die akut Schwindel / Ataxie / Erbrechen / Kopfschmerzen ohne Hemiparese oder Bewusstseinsstörung aufwiesen, signifikant höher (P = 0, 01) und bei Patienten mit höherem AFIM (P = 0, 001). Der mediane DFIM war signifikant niedriger bei Patienten mit akutem Bewusstseinsverlust (P = 0,02) und Patienten mit Beteiligung der oberen Kleinhirnarterie (SCA) (P = 0.03), mit einem Trend zu niedrigeren DFIM bei Patienten mit zerebellären und extrazerebellären Infarkten (P = 0,07). Bei multivariater Analyse waren AFIM (P = 0,0001), Präsentation mit Bewusstseinsstörung (P = 0,005), Komorbiditätswert (P = 0,05) und SCA-Infarkt (P = 0,04) unabhängige Prädiktoren für DFIM.

Die Analyse der Prädiktoren von FFIM in der Infarkt-Subgruppe (n = 30) war aufgrund der geringen Stichprobengröße begrenzt. Bei der univariaten Analyse waren Alter (P = 0, 03), Charlson-Score (P = 0, 05) und AFIM (P = 0, 001) die einzigen signifikanten unabhängigen Prädiktoren für FFIM. Bei der multivariaten Analyse sagten sowohl der Charlson-Score (P = 0.01) als auch der AFIM (P = 0.0001) unabhängig voneinander FFIM voraus.

Diskussion

Diese Daten bestätigen und erweitern frühere Berichte, aus denen hervorgeht, dass bei Überlebenden eines Kleinhirninfarkts häufig eine hervorragende funktionelle Erholung auftritt.691011 Darüber hinaus liefern die Daten neue Informationen zu klinischen Variablen, die zum Zeitpunkt des akuten Krankenhausaufenthalts vorhanden waren und die die funktionelle Erholung nach einer stationären Rehabilitationstherapie und das langfristige funktionelle Ergebnis signifikant vorhersagten. Insgesamt stellten wir fest, dass die meisten Patienten in der Kohorte zum Zeitpunkt der Aufnahme in die stationäre Rehabilitation mäßig behindert waren, zum Zeitpunkt der Entlassung FIM-Werte erreichten, die mit der funktionellen Unabhängigkeit übereinstimmten, und sich nach der Entlassung funktionell weiter verbesserten.

Im Vergleich zu Patienten mit Kleinhirninfarkt wiesen Patienten mit Kleinhirnblutungen bei Aufnahme und Entlassung aus der stationären Rehabilitation größere funktionelle Beeinträchtigungen auf, von denen die meisten auf eine stärkere Beeinträchtigung der vom FIM Motor Subscore gemessenen Items zurückzuführen waren. Trotz der geringen Größe der hämorrhagischen Untergruppe haben wir diese Fälle in die Analyse einbezogen, da sie einen Einblick in die anfängliche Behinderung und die anschließende Genesung dieser Patienten im Vergleich zu Patienten mit Kleinhirninfarkt bieten. Diese Befunde sollten jedoch als vorläufig angesehen werden, bis detailliertere Studien zum funktionellen Ergebnis nach einer Kleinhirnblutung durchgeführt werden.

Wie aus der klinischen Erfahrung erwartet, fanden wir starke Korrelationen zwischen Ergebnis und Funktionsstatus zu Beginn der Rehabilitationstherapie und bereits bestehenden komorbiden Zuständen, gemessen anhand des Charlson-Scores. Vielleicht weniger erwartet, stellten wir fest, dass das klinische Syndrom zum Zeitpunkt der Präsentation im Akutkrankenhaus auch stark mit dem funktionellen Ergebnis nach der Rehabilitation korrelierte. Die positive Korrelation zwischen dem Ergebnis und dem vorliegenden Syndrom von Schwindel / Erbrechen / Ataxie / Kopfschmerzen spiegelt wahrscheinlich eine isolierte Kleinhirnbeteiligung ohne Hirnstamminfarkt oder signifikanten Masseneffekt wider. Umgekehrt hängt die starke inverse Korrelation zwischen Ergebnis und verändertem Bewusstseinsniveau bei Präsentation wahrscheinlich mit frühem Hydrozephalus und / oder Hirnstammkompression im Zusammenhang mit größeren Kleinhirnschlägen zusammen. Dieser Befund steht im Einklang mit anderen studien1011, die berichtet haben, dass ein reduziertes Bewusstseinsniveau bei der ersten Präsentation stark mit einem schlechten Ergebnis korreliert.

Wir fanden heraus, dass Patienten mit SCA-Myokardinfarkt hatten signifikant schlechteres funktionelles Ergebnis nach stationärer Rehabilitation. Andere haben widersprüchliche Ergebnisse bezüglich des Ergebnisses nach einem SCA-Infarkt beschrieben. Eine Studie berichtete über eine gute Erholung in einer Kohorte mit einer hohen Häufigkeit von partiellem SCA-Myokardinfarkt.9 Ein neuerer Bericht beschrieb jedoch eine schwerere Behinderung im Zusammenhang mit SCA im Vergleich zu Infarkten der A. cerebellaris posterior inferior (PICA) und der A. Cerebellaris anterior inferior (AICA), was mit unseren Ergebnissen übereinstimmt.11 Die Erklärung für diese Beobachtung ist unklar. Dies kann mit einer häufigeren Kompression des Hirnstamms aufgrund eines Masseneffekts durch große Infarkte oder möglicherweise mit der Beteiligung anatomischer Strukturen zusammenhängen, die von der SCA geliefert werden und für die motorische Kontrolle wichtig sind, wie der Nucleus dentatus und der Stiel des oberen Kleinhirns, der den größten Teil der efferenten Fasern des Motorwegs trägt.11

Frühere Studien haben auch beschrieben Ergebnis nach Kleinhirnschlag, in der Regel in Bezug auf neurologischen Status oder Behinderung bei Follow-up. Kase und Mitarbeiter9 beschrieben 66 Patienten mit Kleinhirninfarkt in den Gebieten PICA und SCA, die im Akutkrankenhaus untersucht wurden. Bei Patienten mit PICA-Infarkten betrug die Mortalität 17%, während 50% zum Zeitpunkt der akuten Entlassung aus dem Krankenhaus neurologische Folgen hatten. In der SCA-Gruppe betrug die Mortalität 7%, 67% waren minimal behindert und 23% waren zum Zeitpunkt der akuten Entlassung aus dem Krankenhaus neurologisch intakt. Macdonell und Kollegen8 berichteten über 30 Patienten mit Kleinhirninfarkt, die durchschnittlich 21 Monate lang nachbeobachtet wurden. Zum Zeitpunkt der akuten Entlassung aus dem Krankenhaus waren 23% gestorben, 17% waren vollständig abhängig, 20% waren ambulant mit Gehhilfen und 40% hatten leichte oder keine neurologischen Restsymptome. Weitere 17% hatten nach der Entlassung einen wiederkehrenden Schlaganfall, der zum Tod oder zu einer schweren Behinderung führte. Eine japanische Studie11 berichtete über ähnliche Ergebniszahlen wie unsere Ergebnisse bei 282 Patienten mit Kleinhirninfarkt. Nach 3 Monaten waren 69% unabhängig, 26% waren teilweise / vollständig abhängig und 5% waren gestorben. Jauss und andere10 berichteten kürzlich, dass 74% von 84 Patienten mit Kleinhirninfarkt Rankin-Scores hatten, die mit der Unabhängigkeit nach 90 Tagen übereinstimmten.

Unsere Studie weist gewisse Einschränkungen auf, die bei der Interpretation dieser Ergebnisse berücksichtigt werden müssen. Insbesondere können unsere Ergebnisse nicht auf alle Patienten mit Kleinhirnschlag verallgemeinert werden, sondern sind wahrscheinlich repräsentativ für die Genesung nur in dieser Untergruppe von Patienten, die sich einer stationären Rehabilitationstherapie unterziehen. Diese Überweisungsneigung führte wahrscheinlich zum Ausschluss bestimmter Patienten, entweder weil sie als zu beeinträchtigt oder nicht ausreichend beeinträchtigt angesehen wurden, um geeignete Kandidaten für eine stationäre Rehabilitationstherapie zu sein. Dies dürfte insbesondere im Hinblick auf die Untergruppe der Patienten mit Kleinhirnblutungen ein Faktor gewesen sein, die während des akuten Krankenhausaufenthaltes eher sterben oder schwerbehindert sind. Darüber hinaus kann der Deckeneffekt des FIM ihn unempfindlich gegen Restdefizite bei Aktivitäten des täglichen Lebens machen, die für das Leben in der Gemeinschaft nach der Entlassung aus dem Krankenhaus wichtig sind. Wir haben auch keine Messung der Lebensqualität verwendet, um die verbleibenden Auswirkungen des Kleinhirnschlags auf physische, psychische, soziale und wirtschaftliche Bereiche zu bewerten, die aus Sicht des Patienten wichtig sind.19 Schließlich stützten wir uns aufgrund der Nichtverfügbarkeit einiger der ursprünglichen CT- und MRT-Scans auf Überweisungsdaten, die in einigen Fällen die anatomischen Orte des Schlaganfalls beschreiben, was bei einigen dieser Patienten möglicherweise zu einer Ungenauigkeit bei der Zuordnung der Gefäßverteilung des Infarkts geführt hat.

Trotz dieser Überlegungen hat die Studie mehrere Vorteile. Zuerst haben wir gemessen funktionelle Beeinträchtigung und Erholung, die für den Patienten von größerer Relevanz ist als Maßnahmen des neurologischen Defizits nach einem Schlaganfall. Zweitens ermöglichte die Verwendung des FIM anstelle des modifizierten Rankin-Scores eine genauere Quantifizierung der funktionellen Verbesserung, da der FIM stärker auf Änderungen im Laufe der Zeit reagiert. Drittens beschreiben wir neue Informationen zu signifikanten Prädiktoren für Postrehabilitation und Langzeitergebnis, die von praktischem Nutzen sein können bei der Bestimmung der Prognose zum Zeitpunkt der akuten Präsentation. Viertens wurden bereits bestehende komorbide Zustände in der Analyse berücksichtigt, die eine gewichtete, validierte Skala verwendete. Schließlich wurde das langfristige Ergebnis nach der Entlassung aus dem Krankenhaus bewertet, da in 75% der Fälle Follow-up-Informationen eingeholt wurden.

Insgesamt liefern die Daten eine detailliertere Beschreibung der Faktoren, die das funktionelle Ergebnis nach Kleinhirnschlag beeinflussen als bisher verfügbar. Zusätzliche Studien mit größeren Kohorten von Patienten, die sowohl die Funktion als auch die Lebensqualität messen, sind erforderlich. Diese Daten verbessern Bestimmung der Prognose im akuten Stadium und kann helfen, Strategien für die Rehabilitationstherapie zu verfeinern.

Fußnoten