Hodgkin-Lymphom bei einem Patienten unter Adalimumab zur Behandlung von Psoriasis

Einleitung

Psoriasis ist eine chronische immunvermittelte entzündliche Hauterkrankung mit genetischen und umweltbedingten Risikofaktoren (1). Psoriasis variiert je nach Alter und geografischer Region, aber die Gesamtprävalenz beträgt etwa 2-4% in der erwachsenen Bevölkerung (2,3). Patienten mit Psoriasis haben ein höheres Risiko für Malignome im Vergleich zu Patienten ohne Psoriasis (4).

Pathogenese bei der Entwicklung und Aufrechterhaltung von Psoriasis-assoziierten Hautveränderungen beinhaltet die Überproduktion von Tumornekrosefaktor (TNF) -α und Interleukin (ILs) -23 und -17 (5). Psoriasis-Behandlung wurde in den letzten zehn Jahren mit biologisch gezielter Therapie für mittelschwere bis schwere Psoriasis revolutioniert, und mehrere biologische Therapien wurden auch von der Food and Drug Administration (FDA) zugelassen, einschließlich TNF-alpha-Hemmer; Infliximab, Etanercept, Adalimumab und Certolizumab Pegol, Anti-IL-12/23; Ustekinumab, Anti-IL-17A; Ixekizumab, Secukinumab und Brodalumab und IL-23-Inhibitoren; Guselkumab und Tildrakizuma. Biologische Therapien sind im Allgemeinen gut verträglich und weisen statistisch signifikante Wirksamkeits- und Sicherheitsprofile auf (6,7). Das Risiko der Entwicklung lymphoproliferativer Erkrankungen und anderer maligner Erkrankungen nach Behandlung mit Anti-TNF-Wirkstoffen, einschließlich Adalimumab, ist immer noch umstritten: Neuere Literatur und Fallberichte bei Patienten mit rheumatoider Arthritis zeigen eine erhöhte Inzidenz sekundärer maligner Erkrankungen während und nach der TNF-α-Inhibitor-Therapie (8,9); andere zeigen keine Hinweise auf ein erhöhtes Krebsrisiko, mit Ausnahme von Nicht-Melanom-Hautkrebs (NMSC) (10). In diesem Bericht stellen wir einen Fall einer jungen Frau vor, die an chronischer Plaque-Psoriasis litt und fünf Wochen nach Beginn der Behandlung mit Adalimumab ein Hodgkin-Lymphom entwickelte.

Fallpräsentation

Eine 20-jährige saudische Frau ohne andere bekannte Erkrankungen wurde am 11.Juli 2017 der ambulanten Dermatologischen Klinik des King Khalid University Hospital in Riad vorgestellt. Dieser Patient hatte eine 12-jährige Geschichte der klinisch diagnostizierten chronischen Plaque-Psoriasis und unzureichende Reaktion auf topische Therapien (Abbildung 1). Ihre Krankengeschichte zeigte Schmerzen im unteren Rücken, sie war eine Nicht- (Ex-Raucherin) und hatte keine Familiengeschichte von Psoriasis. Die körperliche Untersuchung ergab einen Body-Mass-Index (BMI) von 31 mit einer Psoriasis-Körperoberfläche von etwa 20%, die über Rumpf und Gliedmaßen auftrat. Nägel zeigten Lochfraß, und es gab keine Gelenkschwellung oder Arthritis. Ihre Laboruntersuchungen waren normal mit Differentialen; Leberfunktion; Nierenprofile; Lipidprofile; hepatitis-Marker; Human Immunodeficiency Virus; QuantiFERON und Tuberkulin Hauttests, so begannen wir die Behandlung mit Adalimumab. Die erste Dosis von 80 mg (Humira, AbbVie, Inc.) wurde am 25.Juli verabreicht, gefolgt von einer zweiten Dosis von 40 mg eine Woche später. Der Patient erhielt jede zweite Woche eine Dosis von 40 mg und wurde zur Beurteilung der Gelenkbeteiligung an die Rheumatologie überwiesen.

Abbildung 1 Plaque-Psoriasis auf dem Rücken des Patienten.

Am 3. August 2017 wurde sie wegen starker Rückenschmerzen in der Notaufnahme (ED) gesehen und wegen Rückenschmerzen diagnostiziert und behandelt. Sie verpasste ihren Dermatologie-Termin bei der einmonatigen Nachsorge und verschob ihren Termin nicht.

Am 21.September 2017 hatte die Patientin ihren ersten Besuch in der rheumatologischen Klinik, als Folge einer fortschreitenden Verschlechterung ihrer Rückenschmerzen und Schwellungen ihrer Hand- und Fußgelenke sowie eines unbeabsichtigten Gewichtsverlusts von 12 kg gegenüber den vorherigen zwei Monaten. Die Beurteilung ergab die Diagnose einer nicht ansprechenden und sich verschlechternden Psoriasis-Arthritis. Der Patient wurde auf Certolizumab und Methotrexat umgestellt.

Am 4. Oktober 2017 kehrte der Patient mit fortschreitenden und lähmenden Rückenschmerzen sowie starken Gesäßschmerzen in die rheumatologische Klinik zurück. Sie benutzte einen Rollstuhl. Der Patient wurde aufgenommen und eine Kernspinresonanztomographie (NMRI) des Iliosakralgelenks und der Wirbelsäule durchgeführt. Die Ergebnisse deuteten auf Lymphom versus Tuberkulose hin, während die hochauflösende Computertomographie (CT) auf ein Lymphom mit Knochenbefall hinwies. Dieses Ergebnis wurde durch eine CT-geführte Biopsie der rechten hinteren oberen Beckenwirbelsäule bestätigt, die eine Beteiligung des Knochenmarks bestätigte und auf ein Hodgkin-Lymphom hinwies (Abbildungen 2-5). Der Patient wurde in die Obhut des Hämatologie-Onkologie-Dienstes überführt und mit dem Adriamycin-Bleomycin-Vinblastin-Dacarbazin (ABVD) -Chemotherapieprotokoll begonnen, was nach dem ersten Zyklus zu einer vollständigen Clearance psoriatischer Läsionen führte.

Abbildung 2 CT-Scan: Große retroperitoneale Lymphknoten sind in der Paraaortenregion mit destruktiven Knochenläsionen im Zusammenhang mit Weichteilbeteiligung zu sehen.

Abbildung 3 MRT: Mehrstufige destruktive Wirbelkörperläsionen mit paraspinaler und kleiner intraspinaler Weichteilbeteiligung. MRT, Magnetresonanztomographie.

Abbildung 4 Die Tru-Cut-Biopsie eines der vergrößerten Lymphknoten zeigt verstreute atypische Zellen vor dem Hintergrund nekrotischer lymphoider Zellen (H / E-Färbung, ursprüngliche Vergrößerung × 400).

Abbildung 5 Immunhistochemie gegen einen CD30-Antikörper zeigt zytoplasmatische Positivität auf den atypischen Zellen (Immunhistochemie-Färbung, Originalvergrößerung × 400).

Psoriasis wurde mit einem geringen Anstieg des Risikos für die Entwicklung maligner Erkrankungen, einschließlich kutaner Lymphome, in Verbindung gebracht (11). Dieses Risiko hängt sowohl mit der Schwere der Hautbeteiligung als auch mit der Dauer der Psoriasis zusammen — Faktoren, die zu einer chronischen Lymphozytenstimulation und schließlich zur Entwicklung eines dominanten Klons führen können, was wiederum lymphoproliferative Erkrankungen mit einem höheren relativen Lymphom-Risiko fördert (12,13).

Klinische Psoriasis-Studien zeigen kein erhöhtes Malignitätsrisiko (abgesehen von NMSC) nach Behandlung mit TNF-α-Inhibitoren (10,14,15). Die Besorgnis über TNF-α-Inhibitoren und ihre Assoziation mit Krebs wurde jedoch durch Post-Marketing-Berichte über 26 Fälle von Lymphomen bei Patienten ausgelöst, die mit Etanercept und Infliximab behandelt wurden (16). Eine weitere kürzlich durchgeführte Studie, die vom Large Psoriasis Longitudinal Assessment and Registry (PSOLAR) durchgeführt wurde, untersuchte die Sicherheit systemischer Behandlungen der Psoriasis und fand einen signifikanten Anstieg des Malignitätsrisikos, einschließlich Lymphomen, nach einer Langzeitbehandlung (> 12 Monate) mit einem TNF-α-Inhibitor (17). Es ist nicht klar, ob dieser Anstieg allein auf den TNF-α-Inhibitor oder auf eine Kombinationstherapie zurückzuführen ist. Die FDA legt nahe, dass Malignität eine mögliche Nebenwirkung von Adalimumab ist (18), daher scheint es ratsam, bei dieser Patientengruppe äußerst sorgfältig auf Anzeichen von Malignität zu achten.

Mehrere Studien zeigen, dass kutane T-Zell-Lymphome (CTCL), einschließlich Mycosis fungoides (MF), insbesondere im Frühstadium, aufgrund bemerkenswerter klinischer und pathologischer Überlappungen zwischen ihnen Psoriasis ähneln und falsch diagnostiziert werden können (13,19). Ein kürzlich veröffentlichter Fallbericht zeigte ein schnelles Fortschreiten von CTCL zu systemischem T-Zell-Lymphom innerhalb von Wochen nach Beginn von Adalimumab nach einer anfänglichen Fehldiagnose von Psoriasis (20). Eine Studie zeigte das Fortschreiten des kutanen Lymphoms nach Verabreichung einer Anti-TNF-α-Therapie. In den meisten Fällen war CTCL zum Zeitpunkt der Initiierung des TNF-α-Inhibitors vorhanden (21). Dies unterstreicht die Bedeutung der histologischen Bestätigung vor der biologischen Therapie, da letztere den Verlauf von Lymphomen und CTCL untergraben wird.

In dem hier vorgestellten Fall wurde bei dem Patienten erstmals klinisch eine chronische Plaque-Psoriasis diagnostiziert und 12 Jahre lang topisch behandelt, ohne Anzeichen oder Symptome eines Hodgkin-Lymphoms. Angesichts der kurzen Dauer von fünf Wochen ab Beginn der Behandlung mit dem biologischen Wirkstoff und des extrem aggressiven Verhaltens des Lymphoms stellen wir die Möglichkeit von Adalimumab als Ursache des Hodgkin-Lymphoms in Frage. Eine Hypothese in diesem Fall könnte sein, dass die Läsionen anfänglich CTCL-assoziierte Hautläsionen waren, die viele Krankheiten, einschließlich Psoriasis, nachahmen können. Dies wäre jedoch unwahrscheinlich, es sei denn, der Patient hatte vor Beginn von Adalimumab sowohl Psoriasis als auch Hodgkin-Lymphom: Als solches wurde das Verhalten des Hodgkin-Lymphoms deutlich aggressiver.

In Anbetracht des hier vorgestellten Falls wird eine engmaschige Überwachung aller Patienten, die eine Anti-TNF-α-Behandlung erhalten, mit einem vollständigen Bericht über alle unerwünschten Ergebnisse dringend empfohlen.

Danksagungen

Keine.

Fußnote

Interessenkonflikte: Die Autoren haben keine Interessenkonflikte zu erklären.

Einverständniserklärung: Für die Veröffentlichung dieses Fallberichts und der dazugehörigen Bilder wurde vom Patienten eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt.

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