Megacolon
Die Prävalenz von Megacolon ist aufgrund von Schwierigkeiten bei der Diagnose, bei der ein Bariumeinlauf durchgeführt wird, schwer abzuschätzen. Megakolon ist selten die einzige Manifestation des Verdauungstraktes; In den meisten Fällen ist es mit Megaösophagus verbunden.
Die häufigsten Symptome sind Verstopfung, Meteorismus, Dyskesie und seltener Bauchschmerzen. Verstopfung kann sogar bei 25-30% der Personen mit radiologischer Dilatation des Dickdarms fehlen.44,48
Bei körperlicher Untersuchung wird eine Zunahme des Bauchvolumens beobachtet. Da der distale Dickdarm das am stärksten betroffene Segment ist, nimmt das ausgedehnte Sigmoid einen großen Teil der Bauchhöhle ein und kann durch Palpation und Perkussion außerhalb seiner normalen Topographie lokalisiert werden.
Eine längere Retention von Fäkalien im distalen Dickdarm führt zur Bildung eines Fäkaloms, das durch einfaches Abtasten des Abdomens als elastischer Tumor diagnostiziert werden kann, der durch Druck geformt werden kann. Die rektale Untersuchung erkennt ein Fäkalom an der Rektalampulle. Eine radiologische Untersuchung ist erforderlich, um die Diagnose zu bestätigen, und sollte mit einer nicht kontrastierenden einfachen Röntgenaufnahme des Abdomens beginnen, die eine erhöhte Darmluft und, falls ein Fäkalom vorliegt, ein brotartiges Bild zeigen kann. Nach der nichtkontrastierten Röntgenaufnahme wird ein Bariumeinlauf durchgeführt, der normalerweise die Verwendung von Darmreinigung oder Abführmitteln sowie die Einführung von Luft in den Dickdarm beinhaltet, um einen doppelten Kontrast zu erzielen. Diese Manöver verändern jedoch die ursprüngliche Morphologie des Dickdarms und können zu falschen Ergebnissen führen. Der Dickdarm ist ein elastisches Organ mit der Fähigkeit zur Dehnung oder Kontraktion, abhängig vom Fäkalieninhalt sowie den endogenen oder exogenen Reizen. Abführmittel sind Reizstoffe und erhöhen den Tonus und die enterokolische Kontraktilität. Die Einführung von Luft in den Dickdarm verursacht eine Dehnung seiner Wand, die proportional zum injizierten Druck ist, wodurch der Durchmesser des distalen Dickdarms, hauptsächlich des Sigmas, vergrößert wird. Als Ergebnis wird ein falsches Bild der anatomischen Dimensionen des distalen Dickdarms erhalten.
Um diese Fallstricke zu vermeiden, wird eine vereinfachte Technik empfohlen, die sich für die Diagnose des chagasischen Megakolons in endemischen Regionen als zufriedenstellend erwiesen hat.49 Der Bariumeinlauf wird ohne vorherige Vorbereitung und doppelten Kontrast unter Verwendung von 300 ml Bariumsulfat durchgeführt, das mit Wasser auf 1200 ml verdünnt ist. Dieses Präparat wird in einer Höhe von 1 m mit dem Patienten in ventraler Dekubitusstellung ohne Druckwirkung abgegeben. Dann bewegt sich der Patient für 5 min in die rechte laterale Dekubitusposition. Das erste Röntgenbild wird in der dorsalen Dekubitus-Position und das zweite in der ventralen Dekubitus-Position unter Verwendung eines 30 × 40 mm großen Röntgenfilms aufgenommen. Ein weiterer Film, 24 × 30 mm, wird mit dem Patienten in der rechten lateralen Dekubitus-Position aufgenommen, um das Rektum abzubilden. Der Abstand zwischen der Röntgenquelle und dem Film (Fokus-Film-Abstand) sollte 1 m betragen, das Vorhandensein von Fäkalomen ist kein Hindernis für diese vereinfachte Technik. Wenn der Verdacht besteht, dass eine andere Erkrankung des Dickdarms vorliegt, sollte der Einlauf mit der herkömmlichen Technik wiederholt werden.
Wenn der Dickdarm weitgehend erweitert ist, ist die Diagnose einfach. Wenn dies nicht der Fall ist, können Zweifel aufkommen, da es keine klare Trennung zwischen normalen und abnormalen Mustern gibt. Der Durchmesser und die Abmessung der Sigmoid- und Rektalampulle sowie die Gesamtlänge des Dickdarms variieren bei normalen Probanden und bei infizierten Personen stark. Aus diesem Grund müssen die Grenzen der Normalität für eine bestimmte Bevölkerung festgelegt werden. In einer endemischen Region Zentralbrasiliens konnten durch Anwendung der oben genannten Technik bei 72 nichtchagasischen Personen die folgenden Werte als obere Normalgrenzen für radiologische Filme festgelegt werden: 7 cm für den Durchmesser der Sigmoides in anteroposteriorer Ansicht; 11 cm für den Rektumdurchmesser; und 70 cm für die Länge des distalen Dickdarms, einschließlich Rektum und Sigmoides. Unter Verwendung dieser Parameter betrug die Prävalenz von Megakolon bei 225 infizierten Personen in diesem Bereich 6,2%.50
Die Dilatation befindet sich normalerweise am distalen Dickdarm, einschließlich Sigmoid und Rektum (Abb. 28.13A). Selten findet sich eine Dilatation in anderen Segmenten oder im gesamten Dickdarm (Abb. 28.13B). Sehr oft ist die Dilatation mit einer Zunahme der Kolonlänge, dem Dolicomegacolon, verbunden.
Abbildung 28.13. Chagasischer Megakolon. (A) Die Dilatation erfolgt hauptsächlich am Rektum und Sigmoid. (B) Gesamt Megakolon (selten).
Offensichtlich kann die Diagnose der nichtdilatativen Kolopathie nicht durch radiologische Untersuchung durchgeführt werden und erfordert andere Methoden wie Manometrie und pharmakologische Denervierungstests.
Differentialdiagnostisch sollten andere Dickdarmdilatationen obstruktiven oder funktionellen Ursprungs wie Neoplasien, Stenosen, extrinsische Kompressionen und rektosigmoide Endometriose diagnostiziert werden. Unter den Dilatationen funktionellen Ursprungs sollten immer das psychogene Megakolon der Kindheit, das andine Megakolon (ohne Läsionen des Plexus myoentericus), das toxische Megakolon, das als Komplikation entzündlicher Darmerkrankungen auftritt, und der atonische Dickdarm aufgrund der Wirkung von Arzneimitteln in Erinnerung bleiben zu einer sekundären Dilatation.
Die Differentialdiagnose mit der Hirschsprung-Krankheit, auch angeborenes Megakolon genannt, ist normalerweise einfach, da das chagasische Megakolon bei Kindern im niedrigen Alter außergewöhnlich ist.
Neben der Fäkalombildung können zwei weitere Komplikationen auftreten: die fäkale Impaktation und der Sigmoidvolvulus, beide mit einem klinischen Syndrom des Darmverschlusses. Fäkale Impaktation kann durch Stuhlentleerung gelöst werden. Volvulus, abhängig vom Grad der Torsion und dem Aspekt der Schleimhaut, kann durch endoskopische Verzerrung behandelt werden. Wenn Signale des Leidens der Schleimhaut an der Stelle der Torsion vorhanden sind, ist eine chirurgische Behandlung indiziert.
Im Gegensatz zum Megaösophagus wird Dickdarmkrebs bei Patienten mit Megakolon selten beobachtet.
Die Behandlung von Megakolon kann klinisch oder chirurgisch sein. Bei oligosymptomatischen Patienten mit leichter bis mittelschwerer Verstopfung ist eine Behandlung mit osmotischen Abführmitteln (Kochsalzlösung, Lactulose, Macrogol 3350) oder Weichmachern (Mineralöl) sowie geeigneten hygienischen und diätetischen Maßnahmen angezeigt. Eine zusätzliche Hilfe kann die Aufnahme von Glycerin in Einläufe oder in Zäpfchen sein. Das gleiche konservative Verfahren ist für Patienten angezeigt, die auf eine Operation warten, und für Patienten mit einem hohen chirurgischen Risiko.
Eine chirurgische Behandlung ist bei symptomatischen Patienten mit anhaltender Obstipation und eindeutigem Nachweis einer Dilatation des distalen Dickdarms bei der radiologischen Untersuchung sowie bei Patienten mit früheren Komplikationen indiziert. Es gibt mehrere chirurgische Techniken, aber die am häufigsten verwendete (wegen der Ergebnisse) ist die Resektion des erweiterten Segments und die Senkung des retrorektalen Teils des Dickdarms, so dass das Rektum ohne Funktion (Technik von Duhamel–Haddad).