Einführung
Bei der Phalloplastik bei Transgender-Männern wird ein Penis mit einem von mehreren Verfahren hergestellt. entweder ein freier Lappen oder ein gestielter Hautlappen, der normalerweise vom Arm (radialer Unterarm-Freilappen, RFF) oder vom vorderen seitlichen Oberschenkel (anteriorer seitlicher Oberschenkel gestielte Lappenphalloplastik, ALT). Bei einem freien Lappenverfahren wird das Gewebe zusammen mit seiner Blutversorgung vollständig von der Spenderstelle entfernt. Die Blutversorgung wird dann an eine Empfängerblutversorgung am Ort der Übertragung anastomosiert. Bei einem gestielten Lappenverfahren wird das Gewebe niemals von seiner Blutversorgung getrennt. Bei beiden Verfahren wird die Spenderhaut in eine röhrenartige Struktur gerollt und in den Leistenbereich transplantiert. Um das Risiko einer Fistel zu minimieren, wird dieses Verfahren am häufigsten nach einer Hysterektomie und Vaginektomie (oder Vaginalschleimhautablation) durchgeführt. Skrotoplastik kann auch mit Hautlappen durchgeführt werden. Die Skrotoplastik kann mit oder ohne Hodenimplantate durchgeführt werden. Ein Harnröhrenanschluss kann unter Verwendung der Wange oder der Vaginalschleimhaut durchgeführt werden, und ein erektiles Implantat kann platziert werden. Oft beinhaltet das gesamte Phalloplastik-Verfahren mehrere gestufte Operationen, wobei frühere Stadien es Hauttransplantaten ermöglichen, eine lokale Blutversorgung vor kosmetischen Eingriffen zu entwickeln, um die Phalloplastik abzuschließen. Abhängig vom chirurgischen Ansatz kann der Penis ein erotisches Gefühl haben oder nicht.
Risiken im Zusammenhang mit der Phalloplastik
Mit jeder Operation sind allgemeine Risiken verbunden, einschließlich Infektionen, Blutungen, Schäden am umgebenden Gewebe und Schmerzen. Spezifisch für die Phalloplastik bei Transgender-Männern besteht das Risiko von Lappenverlust, Harnröhrenkomplikationen, Wundzusammenbruch, Beckenblutungen oder -schmerzen, Blasen- oder Rektalverletzungen, Gefühlsmangel, längerem Bedarf an Drainage oder weiteren Eingriffen. Zu den Risiken an der Spenderstelle gehören unansehnliche Narbenbildung, Wundzusammenbruch, Bildung von Granulationsgewebe, verminderte Mobilität, Hämatome, Schmerzen und vermindertes Gefühl. Wenn Patienten aus der Obhut ihres Chirurgen entlassen werden und nicht vor Ort sind, sollten sie im ersten Jahr alle drei Monate ihren Hausarzt aufsuchen.
Einige der häufigsten Komplikationen sind unten aufgeführt. Verschiedene Techniken und Ansätze können unterschiedliche Komplexitätsgrade aufweisen. Verschiedene Chirurgen können auch unterschiedliche Komplikationsraten haben; zu verstehen, welche Verfahren verschiedene Chirurgen durchführen, ihre Erfahrung, Häufigkeit, mit der sie diese Verfahren durchführen, und Komplikationsraten ist hilfreich.
Sofortige / frühe (innerhalb eines Monats) Komplikationen nach freier oder gestielter Lappenphalloplastik
Wundinfektionen treten typischerweise innerhalb der ersten Wochen nach der Operation auf und können sich als Cellulitis, Pilzinfektion oder beides darstellen. Antibiotika und antimykotische Creme sind in der Regel ausreichend für die Behandlung. In einigen Fällen können intravenöse Antibiotika erforderlich sein.
Wundzusammenbruch ist häufig und tritt typischerweise an Stellen auf, an denen sich mehrere Nahtlinien treffen (d. H. Perineal-Skrotal-Übergang und Basis des Phallus). Die meisten Wundzusammenbruchsprobleme können mit lokaler Wundversorgung (Nass-Trocken-Verbandwechsel) behandelt werden, da die Wunden durch sekundäre Absicht heilen. Einige Wundzusammenbrüche können Debridement (e) erfordern, und weniger können Hauttransplantationen oder weitere chirurgische Eingriffe erfordern, um die Wunde zu schließen.
Harnkatheterschwierigkeiten treten als verstopfter Katheter oder Blasenkrämpfe auf. Dies wird erreicht, indem sichergestellt wird, dass der Schlauch keine Knicke oder Verdrehungen aufweist, der Katheter gespült und krampflösende Medikamente (Anticholinergika) eingenommen werden. Harnwegsinfektionen (HWI) in der Einstellung eines Harnkatheters können sich entwickeln und mit einer Konstellation von Symptomen auftreten, einschließlich trübem Urin, geruchsintensivem Urin, vermehrten Blasenkrämpfen oder Leckagen um den Katheter herum. Diese Symptome können mit Fieber oder anderen systemischen Symptomen einhergehen oder nicht. Wenn ein Patient keine Konstellation dieser Symptome hat, ist es unwahrscheinlich, dass es sich um eine echte Harnwegsinfektion handelt, selbst wenn die Urinanalyse (UA) und die Urinkultur (UCx) Laborbefunde zeigen, die mit einer Infektion übereinstimmen.
Lappenverlust ist selten und tritt typischerweise aufgrund eines technischen Fehlers auf (verlegte mikrochirurgische Naht oder Knicken / Komprimieren des Gefäßstiels). Flap Verlust tritt in der Regel innerhalb der ersten 72 Stunden, und wenn früh erkannt (innerhalb von Stunden) kann durch emergente Rückkehr in den Operationssaal gerettet werden. Bei der Rückkehr in den OP kann die Drainage eines Hämatoms, das den Gefäßstiel komprimiert, die Revision der arteriellen oder venösen Anastomose oder in einigen Fällen die mechanische Thrombektomie mit Ballonkathetern oder das Einträufeln eines Gewebeplasminogenaktivators (tPA) in den Lappen einen Lappen vor dem Verlust bewahren. Auch bei diesen Maßnahmen ist ein teilweiser oder vollständiger Klappenverlust möglich. Hyperkoagulierbare Zustände können einen Patienten zur Gerinnung nach der Operation und zum Verlust des Lappens prädisponieren. Nicht diagnostizierte Gerinnungsstörungen wie Faktor V Leiden, Antiphospholipid-Syndrom, Prothrombin-Genmutation G20210A, Antithrombin-III-Mangel, Protein-C- und S-Mangel und Hyperhomocysteinämie sollten bei Flap-Thrombosen in Betracht gezogen werden.
Becken- oder Leistenhämatome können auftreten und können durch Drainagen behandelt werden oder eine chirurgische Drainage erfordern. Während die medizinische Prophylaxe einer tiefen Venenthrombose mit unfraktioniertem Heparin oder Lovenox das Risiko einer Hämatombildung erhöhen kann, muss dieses Risiko gegen das Risiko einer tiefen Venenthrombose und Lungenembolien abgewogen werden. Es gibt Risikobewertungsmodelle zur Bestimmung individueller perioperativer Antikoagulationsmodalitäten. Während diese Risikobewertungen in der Regel von Chirurgen durchgeführt werden, sollten Hausärzte mit Kenntnis des erhöhten Risikos eines einzelnen Patienten für Thromboembolien oder perioperative Blutungen Chirurgen präoperativ benachrichtigen.
Eine rektale Verletzung ist eine seltene, aber schwerwiegende Komplikation. Der Vaginektomie-Teil des Verfahrens beinhaltet die Entwicklung einer Ebene zwischen der hinteren Wand der Vagina und der vorderen Wand des Rektums. Schnittwunden mit einer Schere oder einem Kauter können diese Verletzung verursachen. Eine unbeabsichtigte Verletzung der Rektalwand kann akut (sofort bekannt und repariert) oder subakut (Tage bis Wochen später) auftreten. Die Erkennung einer rektalen Verletzung in der subakuten Phase kann auf konstitutionellen Symptomen von Fieber, Schüttelfrost, Unwohlsein oder offensichtlicheren Symptomen einer Sepsis beruhen. Der Teil des Rektums im Operationsfeld ist extraperitoneal, so dass Bauchschmerzen oder peritoneale Anzeichen ungewöhnlich wären. Drainage von Stuhl aus den perinealen Einschnitten, Hodensack oder Basis des Phallus zeigt die Bildung einer Fistel zwischen der Rektalwand und der Haut. Solche Wunden erfordern einen Krankenhausaufenthalt und eine allgemeine chirurgische Beteiligung am Pflegeplan. Eine kurzfristige Kolostomie kann erforderlich sein, um den Stuhlstrom umzuleiten und die Fistel schließen zu lassen. Auswaschen eines Beckenabszesses und Verschluss der Rektalfistel, mit sekundärer Wundheilung kann erforderlich sein.
Langzeitkomplikationen nach freier oder gestielter Lappenphalloplastik
Harnröhrenstrikturen treten typischerweise 6-12 Monate nach der Operation auf, mit Symptomen eines schwachen Stroms, einer Belastung beim Wasserlassen und manchmal begleitenden Fisteln infolge einer distalen Obstruktion der Striktur. Dies erfordert einen chirurgischen Eingriff mit Dilatation oder Urethroplastik.
Wundkontraktion und Narbenbildung sind Komplikationen, die jedes Mal auftreten, wenn die Haut geschnitten wird, aber der Grad, in dem sie auftreten, ist zwischen den Patienten sehr unterschiedlich. Einige Patienten bilden Narbe robuster als andere. Alle Narben ziehen sich mit der Zeit zusammen, da Myofibroblasten in der Wunde in den ersten 2-9 Tagen aktiv werden. Wundkontraktur ist ein natürlicher Mechanismus, um die Defektgröße zu verringern und die effektive Oberfläche zu verringern, die geheilt werden muss. Eine Wundkontraktur kann jedoch zu einer Verzerrung des umgebenden Gewebes und zu Konturdefekten führen. Wunden, die sich sekundär schließen, zeigen mehr Kontrakturen als Primärverschlüsse.
Narben können dünne Linien sein oder sich erweitern oder „stolz“ werden (hypertroph) oder sogar über die Grenzen der Narbe hinausgehen (Keloid). Hypertrophe Narben können erfolgreich durch Exzision und Wiederverschluss mit hautspannungsreduzierenden Maßnahmen überarbeitet werden, um das Wiederauftreten zu verringern. Keloide treten selten auf, oft bei Menschen, die zur Keloidbildung prädisponiert sind. Das Wiederauftreten von Keloiden nach einfacher Exzision und Verschluss ist sehr hoch (mindestens 70%). Steroidinjektionen, Silikon- und Kompressionsverbände sowie Strahlentherapie wurden als Behandlungsmodalitäten mit begrenzten Verbesserungen der Rezidivraten angeboten.
Granulationsgewebe ist häufig an der Spenderstelle um und innerhalb des Hauttransplantats. Sein Aussehen stellt eine überschwängliche Proliferation von Fibroblasten und kleinen Blutgefäßen dar. Das meiste Granulationsgewebe kann mit topischer Anwendung von Silbernitrat behandelt werden, das bei Bedarf periodisch über mehrere Bürobesuche angewendet wird. Silbernitrat kann zu dunklen Verfärbungen des behandelten Gewebes führen, die Wochen bis Monate anhalten können. Granulationsgewebe erfordert jedoch selten eine aufwändigere Behandlung.
Corona-Abflachung kann gelegentlich auftreten und kann eine Revisionsoperation erfordern, die gleichzeitig mit der Operation im 2. Stadium durchgeführt wird (typischerweise Penis- und Hodenimplantation)
Erektile Implantate
Ungefähr neun Monate nach der Peniserzeugung kann der Patient ein Penisimplantat einsetzen lassen, um die Steifigkeit für das Eindringen zu ermöglichen. Derzeit gibt es keine von der FDA zugelassenen Implantate, die speziell für Transgender-Patienten entwickelt wurden. Als solche sind Implantate, die für Nicht-Transgender-Männer mit erektiler Dysfunktion entwickelt wurden, starr am Schambein befestigt. Komplikationen können Infektionen und Erosion sein.
Infektion ist die häufigste Komplikation des Penisimplantats. Prä- und postoperative Antibiotika reduzieren das Risiko sowie die intraoperative sterile Technik. Wenn ein Implantat infiziert wird, muss es normalerweise entfernt werden. Ein neues Implantat kann sechs Monate später ersetzt werden.
Erosion ist, wenn das Implantat durch die Haut des Phallus oder der Harnröhre ragt. Das Vorhandensein von Empfindungen im Phallus und die Vermeidung eines zu großen Implantats verringern das Erosionsrisiko. Wie bei einer Infektion erfordert die Erosion eines Implantats eine chirurgische Entfernung.
Dysurie
Sollte ein kürzlich postop phalloplasty Patient Dysurie haben, ist der beste Ansatz, um eine Urinkultur zu erhalten. Die Urinanalyse ist von geringem Wert, da weiße und rote Blutkörperchen bei normalen postoperativen Patienten monatelang nach der Rekonstruktion nachweisbar sind. Wenn eine Urinkultur positiv ist, sollte die Infektion mit kulturspezifischen Antibiotika behandelt werden. Wenn es negativ ist, ist der wahrscheinlichste Schuldige eine Harnröhrenstriktur, die von dem Chirurgen, der die Phalloplastik durchgeführt hat, oder, falls nicht verfügbar, einem örtlichen Urologen beurteilt werden sollte.
Metoidioplastik
Metoidioplastik (Metaoidioplastik) ist ein griechisches Wort, das „in Richtung männlicher Genitalien“ bedeutet.“ Testosteron verursacht das Wachstum der Klitoris; Bei der Metoidioplastik wird nur lokales Gewebe (keine Transplantation) verwendet, um einen kleineren Phallus von 1 bis 3 Zoll mit einem Umfang von ungefähr der Größe eines Daumens zu erzeugen. Patienten können sich für eine Harnröhre im Phallus entscheiden, aber nicht alle Patienten entscheiden sich dafür. Aus den großen Schamlippen kann auch ein Hodensack hergestellt und eine Vaginektomie durchgeführt werden. Da die Metoidioplastik ein kürzeres Verfahren ist, wird gelegentlich gleichzeitig mit der Metoidioplastik eine Hysterektomie durchgeführt. Einige Chirurgen können Gewebeexpander verwenden, um den Hodensack zu erzeugen, während andere dies nicht für notwendig halten. Hodenimplantate werden typischerweise etwa 4 Monate später in einem zweiten Stadium platziert. Während der Phallus nicht groß genug ist, um ein Penisimplantat zu akzeptieren, sind Erektionen möglich, da das Verfahren die Verwendung von geburtsklitoralen und anderen Genitalgeweben beinhaltet.
Komplikationen im Zusammenhang mit der Metoidioplastik sind der Phalloplastik des freien Lappens sehr ähnlich, mit Ausnahme des Lappenverlusts, da kein Lappen verwendet wird. Wundzusammenbruch, Infektion, Harnröhrenstriktur und Fistel werden alle an ähnlichen anatomischen Stellen wie bei der Phalloplastik mit freiem Lappen beobachtet, obwohl die Inzidenz bei der Metoidioplastik geringer ist. Risiken wie eine koronale Abflachung treten bei der Metoidioplastik nicht auf, da die Korona bei der Metoidioplastik nicht geformt werden muss. Das Management von Komplikationen ähnlich wie im Abschnitt Phalloplastik beschrieben.