Polyarteritis Nodosa (PAN)

Professor Alan Salama
Professor für Nephrologie und Honorary Consultant Nephrologe Royal Free Hospital London

Februar 2019

Was ist Polyarteritis Nodosa?

Polyarteriitis Nodosa (PAN) ist eine sehr seltene rezidivierende vaskulitische Erkrankung, die mittelgroße Blutgefäße betrifft, z. B. die Versorgung der Nieren und des Darms.

Es kann alle Altersgruppen betreffen, obwohl es Unterschiede in den Hauptsymptomen zwischen Kindern und Erwachsenen geben kann. Männer und Frauen sind fast gleichermaßen betroffen.

PAN war ein Begriff, der zuerst verwendet wurde, um verschiedene Formen der Vaskulitis zu beschreiben, aber mit einem besseren Verständnis der Ursachen und Assoziationen der Krankheit können wir jetzt den Zustand unterklassifizieren, was bei der Behandlung, der Definition der wahrscheinlichen Ergebnisse, der Beratung von Patienten und Angehörigen und der Einleitung der am besten geeigneten Behandlung hilft. Es kann sein, dass diese Subtypen wirklich verschiedene Krankheiten sind, aber mit einigen ähnlichen klinischen Merkmalen, die auftreten, wenn mittelgroße Blutgefäße durch verschiedene biologische Faktoren geschädigt werden, und je mehr wir über die Ursachen verstehen, desto besser werden wir ihre Beziehungen verstehen.

Was sind die Symptome?

Es hängt vom betroffenen Bereich ab und kann, wie die meisten Formen der Vaskulitis, jedes Organ im Körper betreffen, aber häufige Symptome sind Gewichtsverlust, Muskelschmerzen, Gelenkschmerzen, Hautausschläge oder Knötchen, Bauchschmerzen, manchmal mit Blut im Stuhl und Taubheitsgefühl oder Kribbeln in den Händen oder Füßen. Seltener können Augenprobleme, Atembeschwerden, Schmerzen in der Brust oder Schmerzen in den Hoden auftreten. Bei bestimmten Formen der PAN sind Schlaganfälle in jungen Jahren üblich. Nierenbeteiligung und Bluthochdruck werden ebenfalls häufig gefunden, können jedoch ohne Symptome auftreten.

Tabelle: Häufige Symptome bei Kindern und Erwachsenen mit PAN nach Häufigkeit

PAN-Subtypen und Assoziationen:

• Infektionen: PAN kann mit einer Hepatitis-B-Virusinfektion und seltener mit anderen Virusinfektionen wie HIV oder Hepatitis C in Verbindung gebracht werden.
• Genetische Krankheiten: PAN kann mit vererbten (genetischen) Formen periodischer Fiebersyndrome assoziiert sein, insbesondere mit einer Erkrankung namens Familiäres Mittelmeerfieber (FMF), die besonders häufig bei Patienten aus dem östlichen Mittelmeerraum auftritt. In dieser Form sind Bauchschmerzen, Muskelschmerzen und Blutungen um die Niere herum gemeinsame Merkmale. Andere genetische Krankheiten, die zu einer PAN-ähnlichen Krankheit führen, werden bei Patienten mit Defekten in einem als DAD2 bezeichneten Gen gefunden. In dieser Form sind Gelenkschmerzen und Schlaganfälle häufig.
  In all diesen genetischen Fällen kann es eine Familiengeschichte ähnlicher Probleme geben, wenn auch nicht immer bei unmittelbaren Familienmitgliedern (Eltern, Geschwister oder Großeltern), da der Zustand rezessiv vererbt werden kann, so dass manchmal Generationen übersprungen werden können.
• Klassische PFANNE: In solchen ohne offensichtliche (derzeit bekannte) Assoziation nennen wir sie klassische PFANNE.
• Kutane PFANNE: Dies ist eine begrenzte Form der PFANNE, die zumindest anfänglich auf die Haut beschränkt ist. Es scheint, dass kutane PAN nicht oft zu einer weiter verbreiteten PAN führt, aber abgesehen von den Hautproblemen kann es einige begrenzte Symptome geben. Einige Formen der kutanen PAN können mit der Exposition gegenüber bestimmten Arzneimitteln (wie Minocyclin , einem Antibiotikum) zusammenhängen
• PAN im Zusammenhang mit anderen rheumatischen Autoimmunerkrankungen: Mittelgefäßvaskulitis kann bei anderen rheumatischen Erkrankungen wie dem Sjögren-Syndrom und der rheumatoiden Arthritis auftreten, obwohl dies separate Autoimmunerkrankungen bei demselben Patienten oder Manifestationen einer einzelnen rheumatischen Erkrankung sein können.

Wir qualifizieren daher nun, welche Form von PAN es sein kann, zum Beispiel Hepatitis-B-assoziierte PAN, FMF-PAN, klassische PAN oder DAD2-PAN, und bedenken, dass wir in Zukunft neue Assoziationen oder Ursachen entdecken können.

PAN ist immer ANCA-negativ, und der Befund von ANCA bei einem Patienten deutet auf eine andere Form der Vaskulitis hin (siehe ANCA-assoziierte Vaskulitis).

Wer ist betroffen?

Klassische PAN ist am häufigsten im mittleren Alter, aber Erwachsene und Kinder können diese Krankheit haben. Viele der älteren Serien, die PAN beschreiben, unterschieden nicht alle neuen Formen und Subtypen angemessen, da sie nicht bekannt waren, mit Ausnahme von Hepatitis B assoziierte PAN. Infolgedessen wird das, was wir über die jeweiligen Subtypen wissen, erst jetzt wirklich geschätzt.

Was verursacht PAN?

Die Ursache der klassischen oder kutanen PAN ist noch nicht bekannt. Es kommt zu einem Angriff des eigenen Immunsystems auf die Blutgefäßwand. Warum bestimmte Blutgefäße betroffen sind und in bestimmten Bereichen und was den Autoimmunangriff provoziert, ist noch nicht klar. Bei Menschen mit PAN- und Hepatitis-B-Virusinfektion ist der Grund für die Blutgefäßschädigung ebenfalls ungewiss. Nur sehr wenige Menschen mit Hepatitis-B-Infektion entwickeln jemals PAN und nur ein kleiner Teil der Menschen mit PAN hat eine Hepatitis-B-Infektion. Diese Form der PAN wird durch die Impfung und Behandlung von Hepatitis-B-Infektionen deutlich seltener.

Diagnose

Wie bei anderen Arten von Vaskulitis gibt es keinen einzigen diagnostischen Test.

Die Diagnose basiert auf den vom Patienten beschriebenen Symptomen, einer körperlichen Untersuchung, verschiedenen Labortests (um andere Ursachen der Symptome auszuschließen und auf PAN hinzuweisen) und möglicherweise einer Biopsie des betroffenen Bereichs. Bei den genetischen Krankheitsformen sind spezifische Gentests erforderlich, um die richtige Diagnose zu stellen.

Blutuntersuchungen zeigen Hinweise auf eine Entzündung. Die Blutgefäße im Abdomen sind häufig betroffen und die Angiographie (Röntgen der Blutgefäße – siehe Abbildung) kann typische Befunde zeigen, die bei der Diagnose helfen. Es ist wichtig, Patienten mit PAN auf Hepatitis-B-Virus, HIV und Hepatitis C zu testen, da diese möglicherweise separate Behandlungen erfordern.

Behandlung

Bei der klassischen PAN werden häufig hochdosierte Steroide und Cyclophosphamid eingesetzt, um die Entzündung in den Griff zu bekommen. Sobald die Behandlung unter Kontrolle ist, wird sie häufig 12 Monate lang mit Steroiden und anderen Immunsuppressiva wie Azathioprin fortgesetzt und kann dann bei einigen Patienten abgesetzt werden. Krankheitsrückfälle treten auf und in einigen Fällen kann eine längere Dauer der Remissionsbehandlung erforderlich sein.

Patienten mit infektiösen Ursachen benötigen eine spezifische Behandlung für die jeweiligen Infektionen mit antiviralen Medikamenten, in der Regel unter fachkundiger Betreuung. Für bestimmte Subtypen von PAN kann es andere spezifische Behandlungen geben – zum Beispiel wirkt Colchicin gut bei der Unterdrückung der Entzündung in FMF-PAN, während Anti-TNF-Therapien, die manchmal bei rheumatoider Arthritis eingesetzt werden, bei DAD2-assoziierter PAN am wirksamsten sind.

Medikamente und Nebenwirkungen

Informationen zu den wichtigsten Medikamenten, die für Polyarteriitis Nodosa verschrieben werden, finden Sie unter:

• Cyclophosphamid
• Steroide
• TNF-Blockade

Informationen zu anderen Arzneimitteln zur Behandlung von Vaskulitis finden Sie unter Glossar der Arzneimittel und Nebenwirkungen

Prognose

Bei Behandlung Die Prognose ist im Allgemeinen gut. In den meisten Fällen kann die Behandlung nach 12 Monaten abgebrochen werden. Bei einigen Patienten tritt die Krankheit wieder auf und erfordert eine längerfristige Behandlung.

Schlüsselpunkte

• PAN ist eine seltene Art von Vaskulitis
• Es gibt viele verschiedene Formen dessen, was wir PAN nennen
• Es ist bekannt, dass es mit verschiedenen anderen Erkrankungen in Verbindung gebracht wird, einschließlich einer Hepatitis-B-Virusinfektion
• Die Behandlung hängt vom Schweregrad und Subtyp der PAN ab

Weiterführende Literatur

• Michael J Dillon, Despina Eletheriou, Paul A Brogan: Mittelgroße Gefäßerkrankungen. Pädiatrische Nephrologie 2010
• Sonmez HE et al .Polyarteriitis nodosa: lehren aus 25 Jahren Erfahrung Klinische Experimentelle Rheumatologie 2018
• Karadag und Jayne: Polyarteritis nodosa revisited: eine Überprüfung historischer Ansätze, Subphänotypen und einer Forschungsagendaklinische und experimentelle Rheumatologie 2018
• Lucidi et al. Autoimmunität Bewertungen 2018