Zusammenfassung
Spontane Rupturen von Dermoidzysten treten aufgrund ihrer dicken Kapseln selten auf. Dies ist die erste systematische Übersicht über spontan rupturierte Dermoidzysten. Eine umfassende Literaturrecherche wurde von PubMed, Google Scholar und MEDLINE durchgeführt. Die Fälle wurden auf Patientendemografie, Anzeichen und Symptome, verwendete Bildgebungsmodalitäten, Managementmethoden und Ergebnisse analysiert. Die Mehrzahl der Fälle berichtet von einer idiopathischen Ursache mit Symptomen von Bauchschmerzen, Blähungen und Fieber. Die Computertomographie ist am genauesten bei der Erkennung von rupturierten Dermoidzysten. Wir berichten auch über einen Fall eines 66-Jährigen, der plötzliche Bauchschmerzen und eine niedrige Temperatur hatte. Die Bildgebung zeigte eine gut umschriebene echoreiche Masse von 10 cm, die mit einer Dermoidzyste übereinstimmte, ohne Anzeichen einer Ruptur. Sie war für eine laparoskopische bilaterale Salpingo-Oophorektomie geplant. Intraoperativ wurde jedoch eine rupturierte Dermoidzyste mit Darmverklebungen und chemischer Peritonitis gefunden, da der Zysteninhalt die gesamte intraabdominale Höhle bedeckte. Ihr operativer Verlauf wurde durch unbeabsichtigte iatrogene Dünndarmverletzung, erfolglose Laparoskopie und Umstellung auf Laparotomie erschwert. Trotz ihrer gutartigen Natur umfassen Komplikationen durch rupturierte Dermoidzysten Peritonitis, Darmverschluss und Abszesse. Die chirurgische Behandlung durch Laparoskopie und Laparotomie ist erfolgreich, wobei Laparotomien eher durchgeführt werden. Komplikationen haben meist keine langfristigen Folgen.
1. Hintergrund
Dermoidzysten, auch als reife zystische Teratome bekannt, sind eine Art gutartiger Keimzelltumor der Eierstöcke . Sie enthalten gut differenzierte Gewebe, die normalerweise in anderen Organen wie Zähnen, Haaren, Haut, Fett, Muskeln und Knochen vorkommen . Bei prämenopausalen Frauen, die eine Eierstockmasse aufweisen, werden 70% davon einer Dermoidzyste zugeschrieben; Die wahre Inzidenz ist jedoch bei postmenopausalen Frauen mit 20% viel geringer . Die Inzidenz wird auf 10 pro 100.000 Frauen pro Jahr geschätzt .
Dermoidzysten sind in der Regel zufällige Befunde in der medizinischen Bildgebung. Sie sind ein heimtückischer Tumor, bei dem Symptome viele Jahre später auftreten können . Zusätzlich können 10-15% auch bilateral vorhanden sein . Spontane Ruptur von Dermoidzysten ist selten und tritt bei 1-2% auf .
Wir berichten über einen Fallbericht einer spontan gerissenen Dermoidzyste, die zunächst laparoskopisch behandelt und dann aufgrund von Komplikationen infolge weit verbreiteter Adhäsionen und iatrogener Darmperforation in eine Laparotomie umgewandelt wurde. Wir überprüften auch alle Fälle von präoperativer Spontanruptur von Dermoidzysten, die in der englischen Literatur veröffentlicht wurden, und machten uns daran, ihre Unterscheidungsfaktoren und Feinheiten von intakten Dermoidzysten zu identifizieren. Dies ist die erste systematische Übersicht über spontan rupturierte Dermoidzysten. Das Ziel dieser Überprüfung ist es, die Patientendemografie, die Ursache der Ruptur, die Symptome und Anzeichen, die bildgebenden Befunde und die Ergebnisse des chirurgischen Managements (Laparotomie versus Laparoskopie) zusammenzufassen und darzustellen.
2. Methode
Eine Literaturrecherche mit PubMed MeSH, Google Scholar und MEDLINE von englischen Artikeln zu den folgenden Schlüsselwörtern wurde durchgeführt: spontane, Dermoidzystenruptur und rupturiertes reifes Teratom. Alle Fälle, in denen ein weit verbreiteter Bruch in die Peritonealhöhle gemeldet wurde, wurden eingeschlossen. Fälle, in denen nur ein lokalisierter Bruch in den umgebenden hohlen Eingeweiden wie Blase, Darm und Vagina gemeldet wurde, wurden ausgeschlossen, da sie häufig als Fistel oder Perforation beschrieben wurden, was es schwierig machte, eine umfassende Suche durchzuführen, um alle diese Fälle zu finden. Darüber hinaus werden diese Fälle als noch seltener angesehen als ein weit verbreiteter Bruch in die Bauchhöhle . Daraus ergaben sich seit 1940 87 Fallberichte aus insgesamt 74 Publikationen. Zuvor hatten Kistner et al.in der Literaturübersicht über rupturierte Dermoidzysten wurden von 1843 bis 1938 nur 15 Fälle gemeldet. Die Ergebnisse dieser Überprüfung sind unten tabellarisch dargestellt und beschreiben die Patientendemographie, bildgebende Befunde, Anzeichen, Symptome und operative Komplikationen im Zusammenhang mit spontaner Zystenruptur, die als Prozentsätze aufgeführt sind.
3. Fallbericht
Dies ist ein Fall eines 66-jährigen postmenopausalen Besuchers aus Übersee, der sich zunächst in der Notaufnahme mit einer zweitägigen Vorgeschichte von plötzlich auftretenden starken Bauchschmerzen in der Nabel- und suprapubischen Region und einem leichten Fieber vorstellte. Sie ist eine gravida six, para six, mit allen vaginalen Lieferungen. Sie unterzog sich vor 20 Jahren der Menopause und hatte keine relevante medizinische oder chirurgische Vorgeschichte.
Bei der Untersuchung hatte sie eine Temperatur von 37,8 ° C, ihre Pulsfrequenz betrug 107 und ihr Blutdruck betrug 107/70. Ihre Atemfrequenz betrug 22, die Sauerstoffsättigung 97% auf Raumluft. Ihre Urinanalyse hatte eine Spur von Leukozyten und Protein, war aber ansonsten unauffällig. Ihr Bauch war weich mit Rebound Zärtlichkeit über den Unterbauch. Die Differentialdiagnosen umfassten Gastroenteritis, Divertikulitis, Harnwegsinfektion oder eine Ovarialzyste mit möglicher intermittierender Torsion oder Malignität. C-reaktives Protein war bei 155 mg / l erhöht, und die Gesamtzahl der weißen Blutkörperchen war ebenfalls leicht erhöht bei , mit einer Neutrophilie von .
Sie unterzog sich zunächst einem CT-Abdomen-Becken, das eine Läsion mit gemischter Dichte zeigte, die Verkalkungen, Fett- und Flüssigkeitsdichtebereiche in den rechten Adnexen enthielt, die mit einer Dermoidzyste übereinstimmten, wie in den Abbildungen 1 und 2 zu sehen. Es wurde kein gefährlicher Fettstrang oder freie Flüssigkeit identifiziert, und der Darm erschien unauffällig. Der linke Adnex wurde nicht erwähnt.
Darauf folgte ein Beckenultraschall, der eine große rechtsseitige, gut umschriebene komplexe gemischte feste zystische Masse in den rechten Adnexen ergab, wie in Abbildung 3 dargestellt. Die Masse hatte eine echoreiche Komponente mit Bereichen mit posteriorer Abschattung und inneren Echos aus geschliffenem Glas, ohne erhöhte Vaskularität, was die Diagnose höchstwahrscheinlich mit einer Dermoidzyste übereinstimmte, obwohl eine Malignität der Eierstöcke nicht ausgeschlossen werden konnte. Weitere Untersuchungen ergaben CA125 von 29 U/ml.
Sie wurde nach den ersten Untersuchungen mit Analgesie nach Hause entlassen und plante eine laparoskopische bilaterale Salpingo-Oophorektomie, wobei die kontralaterale Seite als risikomindernde Operation entfernt wurde, da sie postmenopausal war. Dies war gemäß der örtlichen Krankenhauspolitik, da es keinen Vorteil hatte, die Eierstöcke über das Alter von 65 Jahren hinaus zu halten . Dies geschah acht Tage nach der ersten Präsentation, da dies die früheste verfügbare Wahlliste war.
Ein Veress-Eintrag am Nabel wurde zuerst versucht, gefolgt von Palmers Punkt; aufgrund des hohen Drucks auf die Insufflation wurde dieser Eintrag jedoch abgebrochen. Der direkte Eintritt über einen 5 mm optischen Pfosten wurde dann am Nabel versucht. Es gab eine schlechte Visualisierung und Blutung mit einer daraus resultierenden unbeabsichtigten Dünndarmverletzung, wie in Abbildung 4 dargestellt. Ein Zubehöranschluss wurde unter direkter Sicht am Palmer’s Point eingeführt, und am Omentum, das an der vorderen Bauchwand unter der Insertionsstelle haftete, wurden aktive Blutungen festgestellt, mit Adhäsionen und zystischem Inhalt bis zum Zwerchfell und der Leber, wie in den Abbildungen 5 und 6 zu sehen. Somit wurde die Operation in eine Laparotomie umgewandelt.
Laparotomie Befunde waren von einem gerissenen Dermoid mit weit verbreiteten zystischen Inhalt verursacht mehrere Darmverklebungen von zystischer Flüssigkeit und Verwachsungen des Dünndarms an der vorderen Bauchwand, eine chemische Peritonitis, und eine iatrogene Dünndarmverletzung von . Dies wurde mit einer primären Kombination aus Enterotomie, Darmlauf, bilateraler Salpingo-Oophorektomie, kräftiger Peritonealspülung und Adhäsiolyse erreicht. Die Haut wurde in einer vergrabenen laufenden subkutikulären Naht mit 3-0 Monokryl verschlossen.
Ihr postoperativer Verlauf war unauffällig mit Darmruhe, um die Auflösung der chemischen Peritonitis zu ermöglichen. Sie hatte keine Komplikationen und wurde am fünften postoperativen Tag nach Hause entlassen. Sie wurde sechs Wochen nach der Operation gemäß dem örtlichen Krankenhausprotokoll in der ambulanten gynäkologischen Klinik nachverfolgt. Sie war gut an diesem Punkt mit der Wunde gut verheilt und gelöscht, um nach Hause zurückzukehren Übersee.
Die Histopathologie der Ovarialzyste ergab ein reifes zystisches Teratom. Die serosale Oberfläche der bilateralen Eierstöcke und Röhren zeigte eine intensive Fremdkörper-histiozytäre Reaktion einschließlich Riesenzellen und Haarschaft im Einklang mit einer rupturierten Dermoidzyste. Es gab keine Hinweise auf Malignität in irgendeiner der Histopathologie der Dermoidzyste. Die Zytologie der Abdominalflüssigkeit war negativ auf Malignität und stimmte mit dem Inhalt der rupturierten Dermoidzyste überein.
4. Ergebnisse
Spontan rupturierte Dermoidzysten treten bei einer Vielzahl von Patienten im Alter von 9 bis 75 Jahren auf, wobei das Durchschnittsalter in dieser Übersicht bei 37 Jahren liegt. Die Mehrheit tritt im reproduktiven Alter auf. Das reproduktive Alter ist auch für die Parität verantwortlich, da rupturierte Dermoidzysten häufiger bei nulliparen Frauen und solchen, die nur 1 oder 2 Kinder hatten, auftraten. Von den Fällen traten 19 (22%) bei nulliparen Patienten auf, 3 (3%) bei großen multiparen Patienten und 30 (34%) Fälle erwähnten keine Parität.
80 Fälle (91%) waren unilaterale Dermoidzysten und 8 Fälle (9%) bilaterale Dermoidzysten. In all diesen Fällen wurde auch die unrupturierte kontralaterale Zyste entfernt.
5. Diskussion
Rupturierte Dermoidzysten treten am häufigsten bei Frauen im gebärfähigen Alter auf, wie in Tabelle 1 dargestellt. Dermoidzysten haben typischerweise und konservativ behandelte Größen, die klein sind, da sie mit 1,67-1,8 mm / Jahr langsam wachsen . Wenn Dermoidzysten symptomatisch werden oder groß sind, insbesondere über 10 cm, ist der Standard der Versorgung für alle Altersgruppen ein chirurgischer Eingriff . Es gibt eine höhere Inzidenz zufälliger Malignität bei Dermoidzysten bei postmenopausalen Frauen, und radiologische und biochemische Untersuchungen sind für maligne Dermoidzysten nicht empfindlich; daher ist der empfohlene Behandlungsstandard hier die chirurgische Entfernung . Von den rupturierten Dermoidzysten, die einer malignen Transformation zugeschrieben wurden, waren 3 Patienten im postmenopausalen Alter. Im Vergleich zu allen rupturierten Dermoidzysten in der postmenopausalen Altersgruppe waren 16% der Fälle auf eine maligne Transformation zurückzuführen, was die höhere Prävalenz bestätigt.
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Die Hauptursache für den Bruch ist, wie in diesem Fall, idiopathisch. In Fällen von Torsion, die zu rupturierten Dermoidzysten führt, stehen über die Hälfte (4 Fälle, 67%) dieser Fälle auch im Zusammenhang mit einer Schwangerschaft, möglicherweise aufgrund von Positionsänderungen der Eierstöcke und erhöhter Vaskularität. Die Größen der Zysten, die einer Torsion und einem anschließenden Bruch unterzogen wurden, reichen von 8 bis 22 cm, was darauf hindeutet, dass die zunehmende Beweglichkeit vergrößerter Dermoidzysten es ermöglicht, sich aus dem Becken zu bewegen . Torsion kann bei vorpubertären Mädchen im Alter von beteiligt sein 9 Jahre alt bis zu 31 Jahre alt, was darauf hindeutet, dass Torsion nicht altersspezifisch ist, aber überwiegend in jüngeren Altersgruppen . Die durchschnittliche Größe einer tordierten und rupturierten Dermoidzyste beträgt 15,8 cm, was den Schluss zulässt, dass Torsion ein höheres Risiko bei reifen Ovarialteratomen hat, die sehr groß oder riesig sind (definiert als über 15 cm groß) . Ein besonderer Fall ist eine Falltorsion mit rupturierter Dermoidzyste, die 20 Tage nach einer Blinddarmoperation auftritt .
Die Größe der Dermoidzysten kann zu ihrer Vorhersagbarkeit für einen Bruch beitragen. Es wurde festgestellt, dass die Mehrzahl der rupturierten Dermoidzysten eine mittlere Größe von 6 cm bis 10 cm aufweist, wie in Abbildung 7 dargestellt, mit einem Bereich von 3 cm bis 30 cm und durchschnittlich 11 cm. Große und riesige rupturierte Dermoidzysten werden im Vergleich zu solchen mittlerer Größe nicht so häufig gefunden. Dies kann auf die chirurgische Behandlung von unrupturierten Dermoidzysten zurückzuführen sein, bevor sie sich vergrößern, um die Komplikationen einer Spontanruptur zu verhindern, die insbesondere bei Frauen im gebärfähigen Alter ein Standard ist .
Die medizinische Bildgebung hat Schwierigkeiten, eine rupturierte Dermoidzyste zu erkennen, insbesondere zum Zeitpunkt der Ruptur. Dies ist insbesondere dann der Fall, wenn Rupturzeichen als kleine Zystenwanddiskontinuität oder heimtückisches Austreten von Zysteninhalt subtil sein können . Die beste und gebräuchlichste Bildgebungsmodalität zum Nachweis von unrupturierten Dermoidzysten ist ein transvaginaler Ultraschall, wobei Studien eine Spezifität von 99% und eine Sensitivität von 58% zeigen . Die Genauigkeit des Ultraschalls bei der Erkennung von Anzeichen eines Bruchs ist jedoch schlecht. Der CT-Scan reagiert sehr empfindlich auf Fettgewebe, was bedeutet, dass er rupturierte Zysteninhalte erkennen kann, die sich als omentale Infiltration, periläsionaler Fettstrang, Fettflüssigkeit in der Bauchhöhle und intraperitoneale Fettimplantate um die flache Oberfläche von Darm, Leber, Omentum und Peritoneum darstellen . Dies sind alles charakteristische Merkmale einer rupturierten Dermoidzyste und einer chemischen Peritonitis. Dies unterstreicht die Nützlichkeit und Genauigkeit der CT, wobei 88% der Fälle positive Anzeichen einer Ruptur aufweisen, wie in Tabelle 2 dargestellt.
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Obwohl Berichte gezeigt haben, dass rupturierte Dermoidzysten auch effektiv mit Laparoskopie behandelt werden können, ergab diese Überprüfung, dass die Mehrheit der spontan rupturierten Dermoidzysten mit Laparotomien behandelt wurde, wie in Tabelle 2 gezeigt. Dies ist teilweise auf die spätere Entwicklung der laparoskopischen Chirurgie zurückzuführen, die erst in den späten 1980er und frühen 1990er Jahren weit verbreitet war, und diese Übersicht umfasst Fallberichte, die von 1941 bis heute veröffentlicht wurden. Die Mehrzahl der intraoperativen und postoperativen Komplikationen durch rupturierte Dermoidzysten ist auch bei operativ mit Laparotomien behandelten Personen aufgetreten. Dies kann sein, dass die komplizierteren Fälle eher als Laparotomie als als Laparoskopie geplant waren, was die Notwendigkeit einer Umstellung auf Laparotomie zunichte macht. Frühere Studien zur chirurgischen Behandlung intakter Dermoidzysten zeigen, dass aufgrund der Zystengröße und der dichten Adhäsionen eine Umwandlungsrate von 11-16% in eine Laparotomie und eine Darmverletzungsrate von 2% vorliegt .
Die Mehrzahl der Fälle von rupturierten Dermoidzysten kann sowohl mit Laparoskopie als auch Laparotomie ohne Komplikationen behandelt werden, wie in Tabelle 3 gezeigt. Nur 3 Fälle (3%) hatten symptomatische Patienten mit verbleibender chronischer granulomatöser Peritonitis, die postoperativ orale Steroide erforderten. In diesem Fall traten Komplikationen der Umwandlung von Laparoskopie zu Laparotomie, chemischer Peritonitis und iatrogener Darmperforation auf. Die chemische Peritonitis wurde mit reichlicher Beckenspülung und Darmruhe erfolgreich behandelt und erforderte nach unserem besten Wissen keine weitere Behandlung. Es gibt jedoch Fälle, in denen der Zysteninhalt Implantate und Knötchen bildet, die eine chirurgische Entfernung erschweren. In: Kuo et al. melden Sie einen asymptomatischen Fall einer rupturierten Dermoidzyste, bei dem 4 Jahre nach der Operation noch restliche Dermoidimplantate auf einem CT-Scan zu sehen waren. Es gab auch einen Fall des Wiederauftretens der Dermoidmasse bis zu 17 Jahre nach der Operation mit Bauchschmerzen und Fieber, die einen weiteren chirurgischen Eingriff erforderten . In diesem Fall stammte unser Patient aus Übersee und wurde nur 6 Wochen nach der Operation nachverfolgt. Sie wurde darauf hingewiesen, dass dies auftreten kann und ist für frühe Bewertungen, wenn es eine klinische Veränderung gibt.
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Eine Einschränkung dieser Überprüfung besteht darin, dass die gemeldete Größe von rupturierten Dermoidzysten von ihrer tatsächlichen Größe reduziert wird, da der Zysteninhalt in die intraabdominale Höhle gelangt ist. Daher sind ihre vorgebildeten oder wahren Größen nicht bekannt und können viel größer sein als das, was berichtet wird. Nur 8 Fälle haben eine preruptured Zystengröße berichtet, wie auf Bildgebung und eine Messung mit der geplatzten und kollabierten Zystenwand gefunden, wie intraoperativ gefunden und der Unterschied reicht von 1 cm bis 9 cm. Darüber hinaus stammen viele der Messungen von Bildgebungsmodalitäten und nicht von ihrer Größe, wie sie intraoperativ gefunden wurde. Dies ist in diesem Fall offensichtlich, in dem der CT-Scan die Zyste auf 7 cm maß, der Ultraschall jedoch auf 10 cm und seine intraoperative Größe nicht gemessen wurde. Darüber hinaus können Zystentorsion und das Verschütten von Zysteninhalt eine Entzündungsreaktion an der Zystenwand verursachen, die die Zyste größer als ihre wahre Größe machen kann. Zukünftige Fälle sollten idealerweise die Größe der Zyste auf der Bildgebung oder intakt und die Größe, wenn sie intraoperativ gerissen gefunden.
Eine weitere Einschränkung besteht darin, dass die Verwendung der Bildgebungsmodalität zum Nachweis von rupturierten Dermoidzysten nicht rationalisiert wurde. Dies zeigt sich in den Ergebnissen, in denen nicht alle Fälle Ultraschall, CT oder MRTs verwendeten. Die Verwendung dieser Bildgebungsmodalität kann in diesen Fällen auf lokale Protokolle zurückzuführen sein oder dieser Bruch wurde nicht vermutet. Für zukünftige Fälle ist Ultraschall ideal und erste Linie, um die Ovarialzyste zu charakterisieren, so dass Dermoidzysten von hämorrhagischen oder anderen Zysten unterschieden werden können. Wenn eine geplatzte Dermoidzyste vermutet wird, sollte ein CT-Scan durchgeführt werden, um nach Anzeichen und dem Ausmaß der Ruptur zu suchen, um eine sorgfältige chirurgische Planung zu ermöglichen.
Ein seltener Fall hat die Auflösung der Symptome einer rupturierten Dermoidzyste ohne Operation berichtet; Stattdessen wurde es mit einem nichtsteroidalen entzündungshemmenden Mittel gegen Schmerzen behandelt . In Tejima et al.Dermoidzyste war 6 cm bei seiner anfänglichen Präsentation mit vorübergehenden Symptomen von Pyrexie, Bauchschmerzen, Übelkeit und Durchfall. Der Patient zeigte eine Temperatur von 38 ° C und Tachypnoe mit einer Atemfrequenz von 32 / min. Ihr Bauch war aufgebläht, aber es gab keine Bewachung, Zärtlichkeit oder fühlbare Masse. Die Bildgebung ergab einen Pleuraerguss und massiven Aszites. Der Patient lehnte die chirurgische Behandlung ab, und die Nachsorge 12 Monate nach der Präsentation zeigte ein Verschwinden des Pleuraergusses und des Aszites mit nichtsteroidalen Entzündungshemmern. Der Artikel berichtet jedoch nicht über wiederholte Bildgebung, um die Größe des Dermoids nach dieser Zeit zu beurteilen. So können in zukünftigen Fällen, wenn Patienten keine chirurgischen Kandidaten sind oder das chirurgische Management ablehnen, nichtsteroidale Entzündungshemmer als Behandlung für nichtperitonitische rupturierte Dermoidzysten erprobt werden.
6. Schlussfolgerung
Die meisten spontan rupturierten Dermoidzysten treten idiopathisch auf, aber auch Schwangerschaft und Entbindung, Torsion und maligne Transformation können zum Bruch beitragen. Dermoidzysten können bei Frauen jeden Alters auftreten, aber diejenigen, die bei postmenopausalen Frauen auftreten, müssen trotz eines geringen Malignitätsrisikos durch radiologische oder biochemische Untersuchungen einen hohen Verdacht auf Malignität haben und sollten dringend behandelt werden. Die zunehmende Größe der Dermoidzysten hat ein erhöhtes Torsionsrisiko, insbesondere solche, die 10 cm oder größer sind. Rupturierte Dermoidzyste kann mit sorgfältiger Bildgebung erkannt werden, und wenn sie nicht gesehen wird, sollte eine wiederholte Bildgebung in Betracht gezogen werden, wenn die Symptome vor der operativen Behandlung verdächtig sind. Die Laparotomie ist immer noch die Hauptstütze des chirurgischen Managements für rupturierte Dermoidzysten; Es kann jedoch mit Laparoskopie mit minimalen Komplikationen erfolgreich verwaltet werden. Kräftige Bewässerung kann gegen granulomatöse Peritonitis und Langzeitfolgen verhindern.
Abkürzungen
| CT: | Computertomographie |
| MRT: | Magnetresonanztomographie |
Ethische Genehmigung
Die lokale Ethikkommission der WSLHD Human Research Ethics Committee entschied, dass eine Literaturrecherche eine Forschungsaktivität mit geringem Risiko darstellt und keinen formellen Ethikantrag erfordert.
Zustimmung
Der Patient hat beiden schriftlich zugestimmt, dass sein Fall unter Wahrung der Vertraulichkeit veröffentlicht wird. Alle Informationen sowie Zahlen wurden deidentifiziert.
Interessenkonflikte
Die Autoren erklären, dass sie keine konkurrierenden Interessen haben.
Beiträge der Autoren
RL sammelte die Daten, führte die Analyse durch und trug zum Schreiben des Papiers bei. YN war der Berater für den Fall und trug zur Analyse der Daten bei. SK konzipierte und entwarf die Analyse, trug zur Analyse der Daten und zum Schreiben des Papiers bei und überwachte die Forschung.
Danksagung
Danksagung an das Pflegepersonal der Frauengesundheitsstation des Westmead Hospital, das sich um diese Patientin bei ihrer Genesung gekümmert hat.
Ergänzende Materialien
Tabelle: alle Fälle, die in dieser Literaturübersicht behandelt wurden, betrafen Dermoidzysten, die in die Peritonealhöhle rissen. (Ergänzende Materialien)