primul pas în gestionarea unui chist pancreatic descoperit întâmplător este de a lua în considerare modul în care a fost găsit, a declarat Michelle A. Anderson, MD, MSc, la o ședință de Medicină Internă din 2019 intitulată „probleme ale pancreasului: dezlegarea misterelor.”
„dacă testul care a descoperit chistul nu a fost un CT cu protocol pancreatic-pacientul dvs. intră în ER deoarece credeți că are pietre la rinichi și primiți înapoi raportul că au un chist— acesta va fi aproape întotdeauna un studiu noncontrast”, a spus ea.
următorul pas în acest caz este de a comanda un CT pancreatic-protocol sau RMN/Cholangiopancreatography rezonanță magnetică (MRCP), sau consultați pentru ultrasunete endoscopice (EUS). MRCP este preferat față de CT, deoarece acesta din urmă este mai puțin sensibil pentru definirea și detectarea neoplasmelor chistice, a spus Dr.Anderson, profesor asociat la Michigan Medicine de la Universitatea Michigan din Ann Arbor.
cu toate acestea, aceste teste suplimentare nu sunt justificate în anumite situații, a spus ea. Dacă există aspectul clasic al unui chist seros, care are multe microcompartimente și seamănă cu un fagure de miere, pacientul are un cystadenom seros. „Acestea nu au niciun risc de a deveni canceroase și nu au nevoie de o evaluare suplimentară”, a spus Dr.Anderson.
testarea suplimentară nu este, de asemenea, justificată la pacienții care nu pot fi supuși unei intervenții chirurgicale, a remarcat Dr.Anderson. „De ce am cheltui mai mult timp și bani făcând RMN sau teste suplimentare sau ultrasunete endoscopice la o persoană care nu este un candidat chirurgical? Doar documentați că aceasta este decizia dvs. în diagramă și continuați.”
în mod similar, un pacient cu pseudocist și antecedente de pancreatită acută nu are nevoie de o evaluare suplimentară, deoarece majoritatea chisturilor din cadrul pancreatitei acute se rezolvă independent, a remarcat ea.
cu toate acestea, ea a avertizat că pacienții care prezintă pancreatită cu debut acut, fără antecedente de pancreatită și un chist pancreatic nou descoperit se află într-o categorie diferită.
„chisturile care se formează în contextul pancreatitei acute necesită timp pentru a se opri. Acea colecție de fluide trebuie să aibă un perete în jurul ei. Așa că ar trebui să te gândești … acesta este un pacient care a avut deja un chist și acesta este un semn de avertizare. Acesta este probabil un chist neoplazic și provoacă pancreatita acută”, a spus Dr.Anderson.
rețineți că, deși majoritatea neoplasmelor chistice ale pancreasului sunt asimptomatice, pacienții ar putea începe să raporteze simptome după ce au auzit că au un chist, a spus Dr.Anderson. „Vor intra online—toți pacienții noștri fac asta—vor căuta pe Google și apoi vor intra speriați, pentru că ei cred că au cancer pancreatic. Și apoi vor începe să aibă aceste simptome nedescriptibile: ‘cred că am niște dureri abdominale. Mă doare aici”, a spus ea. „Aveți grijă să atribuiți simptome și, în cea mai mare parte, să-l liniștiți pe pacient. Majoritatea acestor chisturi au riscuri scăzute de cancer.”
ce trebuie să căutați pe imagistică
constatările imagistice îngrijorătoare includ chisturi cu diametrul de 3 cm sau mai mare, o schimbare bruscă a canalului pancreatic principal, dilatarea canalului principal care are diametrul de 5 mm sau mai mult și dilatarea focală a canalului pancreatic principal și un nodul mural sau o componentă solidă. „Oricare dintre pacienții care au caracteristici de genul acesta, fie semne sau simptome sau caracteristici imagistice precum aceasta, ar trebui să fie direcționați către un centru multidisciplinar și/sau să fie supuși EUS, eventual cu biopsie”, a spus Dr.Anderson.
pacienții trebuie, de asemenea, să fie direcționați către EUS sau către un subspecialist dacă prezintă icter secundar unui chist sau au niveluri serice crescute de CA19-9 împreună cu un chist, a remarcat ea.
în caz contrar, EUS este util în evaluarea chisturilor pancreatice dacă un CT sau un RMN a fost nedeterminat sau dacă există o întrerupere a canalului biliar comun sau a canalului pancreatic principal, a spus Dr.Anderson. „Unul dintre lucrurile pe care le-am văzut la pacienții care au aceste neoplasme chistice este că aceștia prezintă un risc crescut pentru o leziune sincronă în altă parte a pancreasului, un adenocarcinom solid. Și nu înțelegem de ce, este probabil un defect de câmp, și au doar acest risc crescut. Și astfel EUS poate detecta aceste tumori mici”, a spus ea.
EUS poate ajuta, de asemenea, la identificarea chisturilor pe baza aspectului. Spre deosebire de aspectul de tip fagure al chisturilor seroase, chisturile mucinoase sunt adesea macrociste și pot fi unioculare sau multioculare, iar neoplasmele mucoasei papilare intraductale (IPMNs) au noduli Murali care pot fi vizați pentru biopsie cu ac fin, a spus Dr.Anderson.
ea a discutat despre două cazuri, primul un bărbat de 55 de ani care a fost listat pentru un transplant de rinichi/pancreas. El a fost asimptomatic și a suferit imagistică în secțiune transversală ca parte a evaluării sale pretransplant, care a relevat o leziune pancreatică chistică cu compartimente diferite. La biopsie, antigenul carcinoembrionar (CEA) a fost măsurat la 1.400, identificând chistul ca mucinos. „Nu există nici o îndoială că este ceea ce a fost”, a spus Dr.Anderson. „Deoarece conducta principală avea un diametru normal … asta înseamnă, prin definiție, că aceasta este o ramură laterală IPMN.”Acest tip de chist prezintă un risc scăzut de transformare în cancer pancreatic, mai puțin de 15%, Dr. Anderson a spus, astfel încât pacientul a fost recomandat pentru transplant.
în schimb, o femeie de 86 de ani care căzuse acasă a suferit imagistică în ED și s-a constatat că are un chist cu un nodul mural care măsoară aproape un centimetru în dimensiune. Canalul pancreatic principal a avut un diametru de 11,2 mm față de un diametru normal de 3 mm. evaluarea endoscopică a evidențiat un IPMN cu conductă principală și cantități semnificative de mucus emanate din pancreas.
„acel mucus, acel mucus tenace gros, este de fapt ceea ce credem că provoacă pancreatită la unii dintre acești pacienți”, a spus Dr.Anderson. „Se conectează conductele și duce la un episod real de pancreatită.”Pacienții cu aceste descoperiri imagistice au un risc ridicat de cancer pancreatic pe viață, cel puțin 40%, a menționat ea. În acest caz, nu a fost necesară nicio biopsie, iar pacientul a optat împotriva unei pancreatectomii. Având în vedere vârsta ei și riscurile asociate, Dr.Anderson a spus: „nu știu că a fost o decizie proastă.”
ce să urmăriți pentru
supravegherea chisturilor pancreatice este zona cu care se vor ocupa majoritatea interniștilor în practicile lor, a spus Dr.Anderson. Ea a oferit o imagine de ansamblu rapidă a pacienților la care nu este necesară supravegherea: cei cu leziuni simptomatice (ar trebui să fie îndrumați imediat pentru evaluare multidisciplinară), cei cu caracteristici cu risc ridicat care sunt candidați buni pentru operație și cei care sunt candidați săraci pentru operație sau o refuză.
Managementul și supravegherea chisturilor nerezecate sunt ghidate în primul rând de dimensiune, a spus Dr.Anderson. „Mulți dintre acești pacienți vor avea mai mult de un chist, nu? Vor avea boala multifocală; vor avea un șapte milimetri, un centimetru, unul de doi centimetri … ar trebui să te ghidezi după diametrul celui mai mare chist.”
chisturile cu dimensiuni mai mici de un centimetru pot fi scanate la fiecare doi ani timp de patru ani, comparativ cu cele mai mari de 3 cm, care ar trebui să fie trimise unei echipe multidisciplinare. Cu toate acestea, dacă pacienții nu sunt referiți, RMN alternând cu EUS trebuie făcut la fiecare șase luni timp de trei ani.
următorul lucru de luat în considerare este dacă chistul rămâne stabil, a spus Dr.Anderson. Chisturile care rămân stabile în dimensiune după trei până la cinci ani pot fi imaginate la fiecare doi sau trei ani. Unele linii directoare, cum ar fi cele de la American Gastroenterological Association (AGA), recomandă ca urmărirea să poată fi întreruptă după cinci ani fără nicio schimbare, în timp ce Colegiul American de Gastroenterologie (ACG) adoptă o abordare mai conservatoare, a spus ea.
” vă voi spune că foarte puțini gastroenterologi sunt confortabili să întrerupă, în special, să zicem, la un pacient de vârstă mijlocie care are aceste chisturi. Am văzut personal medici care au încetat să le urmărească și pacienții s-au transformat în cancer, așa că nu știu că sunt de acord cu ghidul AGA”, a spus Dr.Anderson. „Cred că ghidul ACG este la mijlocul drumului în ceea ce privește agresivitatea și recomandările sale, iar acesta este ghidul pe care îl urmez.”
interniștii care urmează chisturi nerezecate cu imagistică la intervale ar trebui să se refere la pacienții care dezvoltă diabet cu debut nou, mai ales dacă au un indice de masă corporală normal, a spus Dr.Anderson. „Asta ar trebui să sune un clopot în capul tău. Asta ar trebui să fie un steag roșu pentru tine că ceva s-a schimbat”, a spus ea. În plus, multe chisturi vor crește în timp, dar limita pentru o creștere acceptabilă este mai mică de 3 mm pe an. „Dacă cresc trei sau mai mulți milimetri pe an, acesta este un semn îngrijorător și ar trebui să vă referiți la acel pacient”, a spus ea.
pacienții care au suferit rezecție și au fost diagnosticați cu un neoplasm chistic mucinos (MCN) nu au nevoie de supraveghere, a spus Dr.Anderson. „MCN-urile nu se repetă. Dacă au o leziune rezecată complet, nu au nevoie de alte urmăriri. Pe de altă parte, dacă pacientul are IPMN, acesta este un defect de câmp. Afectează întregul pancreas, iar acei oameni necesită supraveghere.”
cei cu displazie de grad scăzut sau displazie moderată ar trebui să fie supuși unui istoric fizic și RMN sau EUS la fiecare șase luni. Reoperarea ar trebui luată în considerare dacă displazia de grad înalt este observată în raportul final de patologie, a spus Dr.Anderson.
„unii dintre acești pacienți vor avea cancer în rezecția lor. Dacă se întâmplă acest lucru și acesta este pacientul dvs., atunci ar trebui să urmați liniile directoare NCCN pe care le-ați face dacă pacientul ar avea doar cancer pancreatic”, a spus ea. „Și nu este niciodată greșit să ne gândim la un pancreatolog sau la o echipă multidisciplinară.”