o primeiro passo na gestão de um quisto pancreático incidentalmente descoberto é considerar como foi encontrado, disse Michelle A. Anderson, MD, MSc, em uma reunião de Medicina Interna de 2019, intitulada “problemas do pâncreas: Desvendando os mistérios.”
“Se o teste que descobriu o cisto não era um pâncreas-protocolo TC— o paciente vai para o ER, porque você acha que eles têm pedras nos rins, e você terá de volta o relatório que eles têm um cisto que quase sempre vai ser um noncontrast estudo,” ela disse.
o passo seguinte neste caso é pedir uma TC do protocolo pancreático ou uma ressonância magnética Colangiopancreatografia (MRCP), ou fazer referência a ultra-sons endoscópicos (EUE). O MRCP é preferido ao CT porque este último é menos sensível para a definição e detecção de neoplasias císticas, disse o Dr. Anderson, um professor associado da medicina Michigan na Universidade de Michigan em Ann Arbor. No entanto, estes testes adicionais não se justificam em certas situações, disse ela. Se há a aparência clássica de um quisto seroso, que tem muitas microcomparações e se assemelha a um favo de mel, o paciente tem um cistadenoma seroso. “Estes não têm risco de se tornarem cancerosos e não precisam de mais avaliações”, disse o Dr. Anderson.
testes adicionais também não se justificam em pacientes que não são capazes de ser submetidos a cirurgia, Dr. Anderson observou. “Por que iríamos gastar mais tempo e dinheiro fazendo ressonância magnética ou testes adicionais ou ultrassom endoscópico em uma pessoa que não é um candidato cirúrgico? Apenas documenta que essa é a tua decisão no gráfico e segue em frente.”
similarmente, um paciente com um pseudocisto e uma história de pancreatite aguda não precisa de avaliação adicional, porque a maioria dos quistos no contexto de pancreatite aguda resolvem independentemente, ela observou.
no entanto, ela advertiu que os doentes que apresentam pancreatite aguda, sem história de pancreatite,e um quisto pancreático recém-descoberto estão em uma categoria completamente diferente. Os quistos formados no contexto da pancreatite aguda demoram a amortecer. Essa recolha de fluidos tem de ter uma parede à volta. E por isso devias estar a pensar … este é um paciente que já tinha um quisto, e isso é um sinal de aviso. Isso provavelmente é um quisto neoplásico, e está causando a pancreatite aguda”, disse o Dr. Anderson.
tenha em mente que, embora a maioria das neoplasias císticas do pâncreas sejam assintomáticas, os doentes podem começar a relatar sintomas após ouvirem que têm um quisto, disse o Dr. Anderson. “Eles vão ir on-line-todos os nossos pacientes fazem isso-eles vão pesquisar isso no Google, e então eles vão ficar com medo, porque eles pensam que eles têm câncer pancreático. E então eles vão começar a ter esses sintomas não identificados :” eu acho que tenho alguma dor abdominal. Dói aqui”, disse ela. “Tenha cuidado em Atribuir sintomas, e principalmente tranquilizar o paciente. A maioria destes quistos tem baixos riscos de câncer.”
o Que procurar na imagem
Preocupante imagem achados incluem cistos de 3 cm de diâmetro ou maior, uma mudança abrupta no ducto pancreático principal, principal-duto de dilatação, que é de 5 mm ou mais de diâmetro focal e dilatação do ducto pancreático principal, e um mural de nódulo ou um componente sólido. “Qualquer um dos pacientes que têm características como esta, seja sinais ou sintomas ou características imagiológicas como esta, deve ser referido a um centro multidisciplinar e/ou passar por EUS, possivelmente com biópsia”, disse o Dr. Anderson.
os doentes também devem ser referidos a Sue ou a um subespecialista se apresentarem icterícia secundária a um quisto ou tiverem níveis séricos elevados de CA19-9 juntamente com um quisto, observou.
caso contrário, os EUE são úteis na avaliação dos quistos pancreáticos se uma TC ou uma ressonância magnética for indeterminada ou se houver um corte no ducto biliar comum ou no ducto pancreático principal, disse o Dr. Anderson. “Uma das coisas que … nós vimos em pacientes que têm estas neoplasias císticas é que eles estão em um risco aumentado para uma lesão síncrona em outro lugar no pâncreas, um adenocarcinoma sólido. E nós não entendemos por que, provavelmente é um defeito de campo, e eles apenas têm esse risco aumentado. E assim, os Sue podem detectar esses pequenos tumores”, disse ela.
os Sue também podem ajudar a identificar quistos com base na aparência. Em contraste com a aparência honeycomb de quistos serosos, quistos mucinosos são muitas vezes macrocísticos e podem ser unioculares ou multioculares, e neoplasias da mucosa papilar intraductal (IPMNs) têm nódulos murais que podem ser direcionados para a biópsia de agulha fina, Dr. Anderson disse.
ela discutiu dois casos, o primeiro de um homem de 55 anos que foi listado para um transplante de rim / pâncreas. Ele era assintomático e tinha sido submetido a imagens transversais como parte de sua avaliação pré-transplant, que revelou uma lesão pancreática cística com diferentes compartimentos. Na biópsia, o antigénio carcinoembryónico (CEA) foi medido em 1400, identificando o quisto como mucinoso. “Não há dúvida de que foi isso”, disse o Dr. Anderson. “Porque a conduta principal tinha um diâmetro normal … que por definição significa que isto é um ipmn de ramo lateral.”Este tipo de quisto acarreta um baixo risco de transformação em câncer pancreático, menos de 15%, Dr. Anderson disse, Então o paciente foi recomendado para transplante.
em contraste, uma mulher de 86 anos que tinha caído em casa passou por imagens no ED e foi encontrado para ter um quisto com um nódulo mural medindo quase um centímetro de tamanho. O ducto pancreático principal tinha um diâmetro de 11,2 mm versus um diâmetro normal de 3 mm. a avaliação endoscópica revelou uma IPMN do ducto principal e quantidades significativas de muco que emanavam do pâncreas.
” esse muco, esse muco espesso e tenaz, é na verdade o que pensamos que causa pancreatite em alguns desses pacientes”, disse o Dr. Anderson. Ele conecta as condutas e leva a um episódio real de pancreatite.”Pacientes com estes resultados de imagiologia têm um alto risco de vida de câncer pancreático, pelo menos 40%, ela observou. Neste caso, não foi necessária biópsia, e o paciente optou por uma pancreatectomia. Dada a sua idade e os riscos associados, a Dra. Anderson disse: “Não sei se foi uma má decisão.”
o que observar para
vigilância de quistos pancreáticos é a área com a qual a maioria dos internistas estará lidando em suas práticas, Dr. Anderson disse. Ela forneceu uma visão geral rápida de pacientes nos quais a vigilância não é necessário: aqueles com lesões sintomáticas (eles devem ser encaminhados para avaliação multidisciplinar imediatamente), aqueles com alto risco características que são bons candidatos para a cirurgia, e aqueles que são pobres, os candidatos para a cirurgia ou recusá-lo.
a gestão e vigilância dos quistos não ressecados são principalmente guiados pelo tamanho, Dr. Anderson disse. “Muitos destes pacientes terão mais de um quisto, certo? Terão uma doença multifocal.; eles terão uma de sete milímetros, um centímetro, um de dois centímetros … você deve ser guiado pelo diâmetro do maior quisto.”
cistos com menos de um centímetro de tamanho podem ser digitalizados a cada dois anos durante quatro anos, contra aqueles com mais de 3 cm, que devem ser encaminhados para uma equipe multidisciplinar. No entanto, se os doentes não forem referidos, a ressonância magnética alternada com Sue deve ser feita de seis em seis meses durante três anos.
a próxima coisa a considerar é se o quisto está permanecendo estável, Dr. Anderson disse. Os quistos que se mantêm estáveis em tamanho após três a cinco anos podem ser fotografados a cada dois ou três anos. Algumas diretrizes, como as da Associação gastroenterológica Americana (AGA), recomendam que o acompanhamento possa ser interrompido após cinco anos sem mudanças, enquanto o American College of Gastroenterology (ACG) toma uma abordagem mais conservadora, disse ela.
” vou dizer a vocês que muito poucos gastroenterologistas estão confortáveis com a interrupção, especialmente, digamos, em um paciente de meia-idade que tem esses quistos. Eu vi pessoalmente médicos que pararam de assistir a isso e pacientes transformados em câncer, então eu não sei se concordo com a diretriz da AGA”, disse o Dr. Anderson. “Eu acho que a diretriz ACG está no meio do caminho em termos de sua agressividade e suas recomendações, e esta é a diretriz que eu sigo.”
internistas após quistos não ressecados com imagiologia do intervalo devem se referir a pacientes que desenvolvem diabetes de novo início, especialmente se eles têm um índice de massa corporal normal, Dr. Anderson disse. “Deve estar a tocar-te um sino na cabeça. Isso deve ser uma bandeira vermelha para você que algo mudou”, disse ela. Além disso, muitos cistos irão crescer ao longo do tempo, mas o corte para um crescimento aceitável é inferior a 3 mm por ano. “Se eles crescem três ou mais milímetros por ano, isso é um sinal preocupante e você deve se referir a esse paciente”, disse ela.
pacientes que foram submetidos a ressecção e que foram diagnosticados com um neoplasma cístico mucinoso (MCN) não precisam de vigilância, disse o Dr. Anderson. “Os MCNs não se repetem. Se tiverem uma lesão completamente ressecada, não precisam de mais seguimento. Por outro lado, se o paciente tem IPMN, isso é um defeito de campo. Afecta todo o pâncreas, e essas pessoas precisam de vigilância.”
os doentes com displasia de baixo grau ou displasia moderada devem ser submetidos a uma história e ressonância magnética física ou sue de seis em seis meses. A reabertura deve ser considerada se a displasia de alto grau for notada no relatório patológico final, disse o Dr. Anderson.
” alguns destes doentes terão cancro na sua ressecção. Se isso acontecer, e esse é o seu paciente, então você deve seguir as diretrizes da NCCN que você faria se o paciente tivesse câncer pancreático normal”, disse ela. “E nunca é errado considerar referir-se a um pancreatologista ou a uma equipa multidisciplinar.”