de eerste stap in het beheren van een toevallig ontdekte pancreascyste is om te overwegen hoe het werd gevonden, zei Michelle A. Anderson, MD, MSc, op een Internal Medicine Meeting 2019 sessie getiteld “Pancreas problemen: ontrafelen van de Mysteries.”
” als de test die de cyste ontdekte geen pancreas-protocol CT was—gaat je patiënt naar de ER omdat je denkt dat ze nierstenen hebben, en je krijgt het rapport terug dat ze een cyste hebben-dat is bijna altijd een non-contraststudie,” zei ze.
de volgende stap in dit geval is het bestellen van een pancreas-protocol CT of MRI/magnetische resonantie cholangiopancreatografie (MRCP), of verwijzen voor endoscopische echografie (eus). MRCP heeft de voorkeur boven CT omdat de laatste minder gevoelig is voor het definiëren en detecteren van cystische neoplasmata, zei Dr.Anderson, een universitair hoofddocent aan Michigan Medicine aan de Universiteit van Michigan in Ann Arbor.
deze aanvullende tests zijn echter niet gerechtvaardigd in bepaalde situaties, zei ze. Als er het klassieke uiterlijk is van een sereuze cyste, die veel microcompartimenten heeft en lijkt op een honingraat, heeft de patiënt een sereus cystadenoom. “Deze hebben geen risico op kanker en hebben geen verdere evaluatie nodig,” zei Dr.Anderson.
aanvullend onderzoek is ook niet nodig bij patiënten die geen operatie kunnen ondergaan, merkte Dr. Anderson op. “Waarom zouden we meer tijd en geld besteden aan het doen van MRI of verder testen of endoscopische echografie bij een persoon die geen chirurgische kandidaat is? Documenteer gewoon dat dat je besluitvorming is in de grafiek en ga verder.”
evenzo behoeft een patiënt met een pseudocyste en een voorgeschiedenis van acute pancreatitis geen verdere evaluatie, omdat de meeste cysten in de setting van acute pancreatitis onafhankelijk verdwijnen, merkte ze op.
echter, waarschuwde ze dat patiënten met acute pancreatitis, geen voorgeschiedenis van pancreatitis en een pas ontdekte pancreascyste in totaal in een andere categorie vallen.
“cysten die worden gevormd bij acute pancreatitis nemen tijd in beslag om af te wandelen. Die vochtophoping moet er een muur omheen krijgen. En dat zou je moeten denken … dit is een patiënt die al een cyste had, en dat is een waarschuwing. Dat is waarschijnlijk een neoplastische cyste, en het veroorzaakt de acute pancreatitis, ” Dr. Anderson zei.
houd er rekening mee dat hoewel de meeste cystische neoplasmata van de alvleesklier asymptomatisch zijn, patiënten symptomen kunnen beginnen te melden nadat ze horen dat ze een cyste hebben, zei Dr.Anderson. “Ze gaan online-al onze patiënten doen dit—ze gaan dit Googelen, en dan komen ze bang binnen, omdat ze denken dat ze alvleesklierkanker hebben. En dan krijgen ze van die onopvallende symptomen: ‘Ik denk dat ik buikpijn heb. Het doet hier pijn’, zei ze. “Wees voorzichtig met het toeschrijven van symptomen aan, en vooral de patiënt gerust te stellen. De meeste van deze cysten hebben lage kankerrisico ‘ s.”
waarnaar moet worden gezocht bij beeldvorming
zorgwekkende bevindingen bij beeldvorming zijn onder meer cysten van 3 cm in diameter of groter, een abrupte verandering in het hoofdkanaal van de alvleesklier, verwijding van het hoofdkanaal van 5 mm of meer in diameter en focale verwijding van het hoofdkanaal van de alvleesklier, en een muurschildering nodule of een vaste component. “Een van de patiënten die functies als deze, ofwel tekenen of symptomen of beeldvormende kenmerken zoals deze, moet worden verwezen naar een multidisciplinair centrum en/of ondergaan EUS, eventueel met biopsie,” Dr. Anderson zei.
patiënten moeten ook worden doorverwezen naar EUS of naar een subspecialist als zij geelzucht vertonen secundair aan een cyste of verhoogde serumspiegels van CA19-9 hebben samen met een cyste, merkte zij op.
anders, EUS is nuttig bij het evalueren van pancreascysten als een CT of een MRI was onbepaald of als er cutoff van de gemeenschappelijke galgang of de belangrijkste pancreaskanaal, Dr.Anderson zei. “Een van de dingen die … we hebben gezien bij patiënten met deze cystische neoplasmata is dat ze op een verhoogd risico voor een synchrone laesie elders in de alvleesklier, een solide adenocarcinoom. We begrijpen niet waarom, het is waarschijnlijk een veldfout, en ze hebben gewoon een verhoogd risico. En Zo kan EUS deze kleine tumoren detecteren, ” zei ze.
EUS kan ook helpen cysten te identificeren op basis van het uiterlijk. In tegenstelling tot de honingraatverschijning van sereuze cysten, mucineuze cysten zijn vaak macrocystische en kunnen unioculair of multioculair, en intraductal papillaire mucosale neoplasmata (IPMNs) hebben muurknobbels die kunnen worden gericht voor fijn-naald biopsie, Dr.Anderson zei.
zij besprak twee gevallen, de eerste een 55-jarige man die op de lijst stond voor een nier/alvleesklier transplantatie. Hij was asymptomatisch en had dwarsdoorsnede beeldvorming ondergaan als onderdeel van zijn pretransplant evaluatie, die een cystische pancreas laesie met verschillende compartimenten onthulde. Bij biopsie werd carcinoembryonisch antigeen (CEA) gemeten op 1400, waarbij de cyste als mucineus werd geïdentificeerd. “Er is geen twijfel dat is wat het was,” Dr.Anderson zei. “Omdat het hoofdkanaal normaal in diameter was … betekent dat per definitie dat dit een zijtak IPMN is.”Dit type cyste draagt een laag risico voor Transformatie naar alvleesklierkanker, minder dan 15%, Dr. Anderson zei, dus de patiënt werd aanbevolen voor transplantatie.
daarentegen onderging een 86-jarige vrouw die thuis was gevallen een beeldvorming in de ED en bleek een cyste te hebben met een muurknobbel van bijna een centimeter groot. Het hoofdkanaal van de alvleesklier had een diameter van 11,2 mm versus een normale diameter van 3 mm. endoscopische evaluatie onthulde een hoofdkanaal IPMN en significante hoeveelheden slijm afkomstig van de alvleesklier.
“dat slijm, dat dikke hardnekkige slijm, is eigenlijk wat we denken veroorzaakt pancreatitis in sommige van deze patiënten,” Dr. Anderson zei. “Het sluit de leidingen en leidt tot een werkelijke episode van pancreatitis.”Patiënten met deze beeldvormende bevindingen hebben een hoog levenslange risico op alvleesklierkanker, ten minste 40%, merkte ze op. In dit geval was geen biopsie nodig, en de patiënt koos voor een pancreatectomie. Gezien haar leeftijd en de bijbehorende risico ‘ s, zei Dr.Anderson: “ik weet niet of dat een slechte beslissing was.”
waar moet ik op letten voor
Surveillance van pancreascysten is het gebied waar de meeste internisten in hun praktijk mee te maken zullen hebben, zei Dr.Anderson. Ze gaf een snel overzicht van patiënten bij wie surveillance niet nodig is: patiënten met symptomatische laesies (ze moeten onmiddellijk worden doorverwezen voor multidisciplinaire evaluatie), patiënten met een hoog risico die goede kandidaten zijn voor een operatie, en patiënten die slechte kandidaten zijn voor een operatie of deze afwijzen.
het beheer en de bewaking van niet-geïnde cysten worden voornamelijk geleid door de grootte, aldus Dr.Anderson. “Veel van deze patiënten zullen meer dan één cyste hebben, toch? Ze zullen multifocale ziekte hebben; ze hebben een zeven millimeter, een centimeter, een twee centimeter … je moet je laten leiden door de diameter van de grootste cyste.”
cysten van minder dan een centimeter kunnen om de twee jaar gedurende vier jaar worden gescand, tegenover cysten van meer dan 3 cm, die aan een multidisciplinair team moeten worden voorgelegd. Als patiënten niet worden doorverwezen, echter, MRI afgewisseld met EUS moet worden gedaan om de zes maanden gedurende drie jaar.
het volgende ding om te overwegen is of de cyste stabiel blijft, zei Dr. Anderson. Cysten die stabiel in grootte blijven na drie tot vijf jaar kunnen om de twee of drie jaar worden afgebeeld. Sommige richtlijnen, zoals die van de American Gastroenterological Association (AGA), raden aan dat de follow-up kan worden stopgezet na vijf jaar van geen verandering, terwijl de American College Of Gastroenterology (ACG) neemt een meer conservatieve aanpak, zei ze.
” Ik zal u vertellen dat zeer weinig gastro-enterologen het prettig vinden om te stoppen, vooral bij een patiënt van middelbare leeftijd die deze cysten heeft. Ik heb persoonlijk artsen gezien die gestopt zijn met het kijken naar deze en patiënten die getransformeerd zijn in kanker, dus ik weet niet of ik het eens ben met de Aga-richtlijn,” zei Dr.Anderson. “Ik denk dat de ACG-richtlijn het midden van de weg is wat betreft zijn agressiviteit en zijn aanbevelingen, en dat is de richtlijn die ik volg.”
internisten na niet-resectieve cysten met intervalbeeldvorming dienen patiënten te verwijzen die pas begonnen diabetes ontwikkelen, vooral als zij een normale body mass index hebben, zei Dr. Anderson. “Dat zou een belletje in je hoofd moeten luiden. Dat moet een rode vlag voor u dat er iets is veranderd, ” zei ze. Bovendien zullen veel cysten in de loop van de tijd groeien, maar de cut-off voor aanvaardbare groei is minder dan 3 mm per jaar. “Als ze groeien drie of meer millimeter per jaar, dat is een zorgelijk teken en je moet verwijzen die patiënt,” zei ze.
patiënten die resectie hebben ondergaan en bij wie een mucineus cystisch neoplasma (MCN) is vastgesteld, hebben geen surveillance nodig, aldus Dr.Anderson. “MCN’ s komen niet terug. Als ze een laesie volledig hebben verwijderd, hebben ze geen verdere follow-up nodig. Aan de andere kant, als de patiënt IPMN heeft, is dat een veldfout. Het beïnvloedt de hele alvleesklier, en die mensen hebben bewaking nodig.”
patiënten met laaggradige dysplasie of matige dysplasie dienen elke zes maanden een anamnese en een fysieke MRI of EUS te ondergaan. Heropening moet worden overwogen als high-grade dysplasie wordt genoteerd op de uiteindelijke pathologie rapport, Dr.Anderson zei.
” sommige van deze patiënten zullen kanker hebben in hun resectie. Als dat gebeurt, en dat is uw patiënt, dan moet je de NCCN richtlijnen die je zou volgen als de patiënt had gewoon run-of-the-mill alvleesklierkanker,” zei ze. “En het is nooit verkeerd om te denken aan een pancreatoloog of een multidisciplinair team.”