Det første trinnet i å håndtere en tilfeldigvis oppdaget bukspyttkjertelcyst er å vurdere hvordan Den ble funnet, Sa Michelle A. Anderson, MD, MSc, på Et Internmedisinmøte 2019-sesjon med tittelen » Pancreas Problems: Unraveling The Mysteries.»
» hvis testen som oppdaget cysten ikke var en bukspyttkjertelprotokoll CT-pasienten din går inn i ER fordi du tror de har nyrestein, og du får tilbake rapporten om at de har en cyste-det kommer nesten alltid til å være en noncontrast studie— » sa hun.
det neste trinnet i dette tilfellet er å bestille en bukspyttkjertelprotokoll CT eller MR / magnetisk resonans cholangiopankreatografi (MRCP), eller referere til endoskopisk ultralyd (EUS). MRCP er foretrukket over CT fordi sistnevnte er mindre følsomt for å definere og oppdage cystiske neoplasmer, sa Dr. Anderson, lektor Ved Michigan Medicine Ved University Of Michigan I Ann Arbor.
imidlertid er disse tilleggstestene ikke berettiget i visse situasjoner, sa hun. Hvis det er det klassiske utseendet på en serøs cyste, som har mange mikrokammer og ligner en honningkake, har pasienten en serøs cystadenom. «Disse har ingen risiko for å bli kreft og trenger ikke ytterligere evaluering,» Sa Dr. Anderson.
Ytterligere testing er heller ikke berettiget hos pasienter som ikke er i stand til å gjennomgå kirurgi, bemerket Dr. Anderson. «Hvorfor skulle vi bruke MER TID og penger PÅ Å GJØRE MR eller videre testing eller endoskopisk ultralyd hos en person som ikke er en kirurgisk kandidat? Bare dokumentere at det er din beslutningsprosesser i diagrammet og gå videre.»
på Samme måte trenger en pasient med pseudocyst og en historie med akutt pankreatitt ikke ytterligere evaluering, fordi de fleste cyster i innstillingen av akutt pankreatitt løser seg selvstendig, bemerket hun.
hun advarte imidlertid om at pasienter som har akutt pankreatitt, ingen pankreatitt historie og en nylig oppdaget bukspyttkjertelcyst, er i en annen kategori helt.
» Cyster som er dannet i innstillingen av akutt pankreatitt ta tid å vegg av. Den væskeansamlingen må få en vegg rundt den. Og så bør du tenke … dette er en pasient som allerede hadde en cyste, og det er et advarselsskilt. Det er sannsynligvis en neoplastisk cyste, og det forårsaker akutt pankreatitt, » Sa Dr. Anderson.
Husk at mens de fleste cystiske neoplasmer i bukspyttkjertelen er asymptomatiske, kan pasientene begynne å rapportere symptomer etter at de hører at de har en cyste, Sa Dr. Anderson. «De kommer til å gå online—alle våre pasienter gjør dette—De Kommer Til Å Google dette, og så kommer de til å komme i redd, fordi de tror at de har kreft i bukspyttkjertelen. Og så kommer de til å begynne å få disse ubestemte symptomene :’ jeg tror jeg har litt magesmerter. Det gjør vondt her borte, » sa hun. «Vær forsiktig med å tilskrive symptomer til , og for det meste berolige pasienten . De fleste av disse cysterene har lav kreftrisiko.»
Hva du skal se etter på bildebehandling
Bekymringsfulle bildefunn inkluderer cyster 3 cm i diameter eller større, en brå endring i hovedpankreatisk kanal, hovedkanalutvidelse som er 5 mm eller mer i diameter og fokal dilatasjon av hovedpankreatisk kanal, og en veggmaleri nodule eller en solid komponent. «Enhver av pasientene som har funksjoner som dette, enten tegn eller symptomer eller bildeegenskaper som dette, bør henvises til et multidisiplin senter og / eller gjennomgå EUS, muligens med biopsi,» Sa Dr. Anderson.
Pasienter bør også henvises TIL EUS eller til en subspecialist hvis de presenterer gulsott sekundært til en cyste eller har forhøyet serum CA19-9 nivåer sammen med en cyste, bemerket hun.
ELLERS ER EUS nyttig for å evaluere bukspyttkjertelcyster hvis EN CT eller EN MR var ubestemt, eller hvis det er cutoff av den vanlige gallekanalen eller hovedpankreatisk kanal, Sa Dr. Anderson. «En av de tingene som … vi har sett hos pasienter som har disse cystiske neoplasmene, er at de har økt risiko for en synkron lesjon andre steder i bukspyttkjertelen, et solidt adenokarsinom. Og vi forstår ikke hvorfor, det er sannsynligvis en feltfeil, og de har bare denne økte risikoen. OG SÅ KAN EUS oppdage disse små svulstene,» sa hun.
EUS kan også bidra til å identifisere cyster basert på utseende. I motsetning til bikakeutseendet til serøse cyster, er mucinøse cyster ofte makrocystiske og kan være uniokulære eller multiokulære, og intraductale papillære mukosale neoplasmer (IPMNs) har veggmalerier som Kan målrettes for finnålbiopsi, Sa Dr. Anderson.
hun diskuterte to tilfeller, den første en 55 år gammel mann som ble oppført for en nyre/bukspyttkjertel transplantasjon. Han var asymptomatisk og hadde gjennomgått tverrsnittsavbildning som en del av sin pretransplantasjonsevaluering, som viste en cystisk pankreaslesjon med forskjellige rom. På biopsi ble karsinoembryonisk antigen (CEA) målt til 1400, og identifiserte cysten som mucinøs. «Det er ingen tvil om at det var hva Det var,» Sa Dr. Anderson. «Fordi hovedkanalen var normal i diameter … betyr det per definisjon at dette er en sidegren IPMN.»Denne typen cyste har lav risiko for transformasjon til kreft i bukspyttkjertelen, mindre enn 15%, Dr. Anderson sa, så pasienten ble anbefalt for transplantasjon.
i kontrast, en 86 år gammel kvinne som hadde falt hjemme gjennomgikk avbildning I ED og ble funnet å ha en cyste med en veggmaleri nodule måle nesten en centimeter i størrelse. Hovedpankreankanalen hadde en diameter på 11,2 mm mot en normal diameter på 3 mm. Endoskopisk evaluering viste EN HOVEDKANAL IPMN og betydelige mengder slim som kommer fra bukspyttkjertelen.
«det slimet, det tykke tøffe slimet, er faktisk det vi tror forårsaker pankreatitt hos noen av disse pasientene,» Sa Dr. Anderson. «Det plugger opp kanalene og fører til en faktisk episode av pankreatitt.»Pasienter med disse bildefunnene har en høy levetidsrisiko for kreft i bukspyttkjertelen, minst 40%, bemerket hun. I dette tilfellet var det ikke nødvendig med biopsi, og pasienten valgte en pankreatektomi. Gitt hennes alder og tilhørende risiko, Dr. Anderson sa, » jeg vet ikke at det var en dårlig beslutning .»
Hva du skal se etter
Overvåkning av bukspyttkjertelcyster er det området de fleste internister skal håndtere i sin praksis, Sa Dr. Anderson. Hun ga en rask oversikt over pasienter der overvåking ikke er nødvendig: de med symptomatiske lesjoner (de bør henvises til tverrfaglig evaluering umiddelbart), de med høyrisikoegenskaper som er gode kandidater for kirurgi, og de som er dårlige kandidater for kirurgi eller avslår det.
Styring og overvåking av uåpnede cyster styres primært av størrelse, Sa Dr. Anderson. «Mange av disse pasientene vil ha mer enn en cyste, ikke sant? De vil ha multifokal sykdom; de vil ha en syv millimeter, en centimeter, en to centimeter en … du bør styres av diameteren til den største cysten.»
Cyster som er mindre enn en centimeter i størrelse, kan skannes hvert annet år i fire år, mot de som er større enn 3 cm, som skal henvises til et tverrfaglig team. HVIS pasienter ikke er henvist, MEN MR alternerende MED EUS bør gjøres hvert halvår i tre år.
den neste tingen å vurdere er om cysten forblir stabil, Sa Dr. Anderson. Cyster som holder seg stabile i størrelse etter tre til fem år, kan avbildes hvert annet eller tre år. Noen retningslinjer, som De Fra American Gastroenterological Association (AGA), anbefaler at oppfølging kan avbrytes etter fem år uten endring, Mens American College Of Gastroenterology (ACG) tar en mer konservativ tilnærming, sa hun.
» jeg vil fortelle deg at svært få gastroenterologer er komfortable med å avbryte, spesielt for eksempel i en middelaldrende pasient som har disse cysterene. Jeg har sett personlig leger som sluttet å se på disse og pasienter forvandlet til kreft, så jeg vet ikke at JEG er enig MED aga retningslinje, » Dr. Anderson sa. «JEG tror ACG-retningslinjen er midt i veien når det gjelder aggressivitet og anbefalinger, og dette er retningslinjen jeg følger.»
Internister som følger uåpnede cyster med intervallbilder, bør henvise pasienter som utvikler nystartet diabetes, spesielt hvis de har en normal kroppsmasseindeks, Sa Dr. Anderson. «Det burde ringe en klokke i hodet ditt. Det burde være et rødt flagg for deg at noe har endret seg,» sa hun. I tillegg vil mange cyster vokse over tid, men cutoff for akseptabel vekst er mindre enn 3 mm per år. «Hvis de vokser tre eller flere millimeter per år, er det et bekymringsfullt tegn, og du bør henvise den pasienten,» sa hun.
Pasienter som har gjennomgått reseksjon og har blitt diagnostisert med en mucinøs cystisk neoplasma (MCN) trenger ikke overvåking, Sa Dr. Anderson. «MCNs gjentar seg ikke. Hvis de har en lesjon resektert helt, trenger de ikke ytterligere oppfølging. På den annen side, hvis pasienten har IPMN, er det en feltfeil. Det påvirker hele bukspyttkjertelen, og disse menneskene krever overvåking.»
De med lavgradig dysplasi eller moderat dysplasi bør gjennomgå en historie og fysisk OG MR eller EUS hvert halvår. Reoperasjon bør vurderes hvis høyverdig dysplasi er notert på den endelige patologirapporten, Sa Dr. Anderson.
» Noen av disse pasientene vil få kreft i reseksjonen. Hvis det skjer, og det er pasienten din, bør du følge NCCN-retningslinjene som du ville hvis pasienten bare hadde kjørt kreft i bukspyttkjertelen, » sa hun. «Og det er aldri galt å vurdere å henvise til en pankreatolog eller et multidisiplint lag.»