Cefalea por uso excesivo de medicamentos: Inexacta y Sobrediagnosticada

La evaluación del Ministerio de Salud requiere un examen cuidadoso de los antecedentes de medicación y cefalea del paciente.

Caso de muestra

Caitlin tiene 28 años, con un historial de 10 años de migraña crónica. Ocho medidas preventivas, incluido el Botox, resultaron ineficaces para aliviar sus síntomas. Caitlin tiene un trabajo ocupado y necesita funcionar a un alto nivel. Considera que tomar de una a dos tabletas de sumatriptán al día es útil. Además, toma tres tabletas de Excedrin diariamente. Sin estos abortos, informa que terminó en la cama con una migraña severa.

Anteriormente, tres médicos diferentes le dijeron a Caitlin: «Estás causando tus propios dolores de cabeza. Si deja de tomar estos medicamentos agudos, sus dolores de cabeza mejorarán en gran medida.»Ella respondió diciendo:» Tal vez tenga dolor de cabeza por abstinencia, pero solo he estado con estos durante cinco meses; he tenido migrañas diarias durante 10 años. Estoy dispuesto a detenerlos, pero necesito trabajar y funcionar.»Esto representa una conversación típica entre los pacientes con dolor de cabeza por uso excesivo de medicamentos y los médicos. En última instancia, la pregunta del paciente sobre qué hacer con el dolor queda sin respuesta, ya que a menudo se les dice: «Tome su aborto solo dos días a la semana, no tome esto, no tome aquello.»En última instancia, el paciente se pregunta,» ¿Cómo funciono, o incluso existo?»

MOH diferenciador & Uso excesivo de medicamentos

El dolor de cabeza por uso excesivo de medicamentos (MOH) se diagnostica con mucha frecuencia. Sin embargo, el diagnóstico a menudo se usa en exceso, y muchos pacientes pueden ser etiquetados como que tienen esta afección cuando lo que realmente sufren son dolores de cabeza refractarios. Para complicar aún más el problema, gran parte de lo que se escribe sobre el uso excesivo de medicamentos y el MOH puede ser confuso, con poca validación científica ofrecida. Por ejemplo, los estudios epidemiológicos del Ministerio de Salud no diferencian el uso excesivo de medicamentos del dolor de cabeza por uso excesivo de medicamentos.

Los criterios diagnósticos actuales para el Ministerio de Salud generalmente requieren el uso de medicamentos abortivos durante 10 a 15 días al mes, dependiendo del medicamento agudo utilizado.1 El problema es que, para diagnosticar la HMO, el abortivo debe estar causando el aumento del dolor de cabeza. El uso excesivo de medicamentos (MO), por el contrario, a menudo ocurre entre personas con dolores de cabeza frecuentes. Sin embargo, el uso excesivo no conduce necesariamente a un aumento del dolor de cabeza. Por lo tanto, diagnosticar la HMO no es una tarea fácil.

Evaluar el dolor de cabeza por uso excesivo de medicamentos requiere un examen cuidadoso de los antecedentes de medicamentos y dolor de cabeza del paciente. Por lo general, a medida que los medicamentos abortivos se usan con más frecuencia, los dolores de cabeza (generalmente migrañas) tienden a aumentar. Además, después de retirar el medicamento ofensivo, los dolores de cabeza pueden disminuir. El problema confuso es que, a medida que los dolores de cabeza se aceleran, el uso de medicamentos también aumenta. Se convierte en un escenario clásico de «pollo o huevo».

Para las personas con migraña crónica refractaria (MCR), la MO es casi siempre parte de la enfermedad. Sin embargo, incluso con MCR, MO no necesariamente resulta en MOH. La MCR se define como migraña crónica que no responde a varias clases de preventivos, incluida la toxina onabotulínica A.

El problema con el diagnóstico erróneo

Los médicos pueden culpar rápidamente a un paciente por causar HM. Se puede decir a los pacientes, por ejemplo, que sufren de MDS debido a un medicamento en particular, a pesar de que solo han estado tomando ese medicamento por un corto tiempo, y los dolores de cabeza no aumentaron una vez que comenzaron a tomar el medicamento. Además, para diferenciar el MOH del MO simple, los dolores de cabeza deben mejorar después de retirarse de la medicación abortiva ofensiva.

A los pacientes que presentan dolores de cabeza crónicos a menudo se les indica que usen un aborto no más de dos días a la semana. A continuación, se deja que el paciente funcione por sí solo, sin alivio, durante los otros cinco días de la semana. Con muchos especialistas en dolor de cabeza y neurólogos manteniendo esta postura rígida, negándose a permitir más de un mínimo de medicamentos abortivos, el paciente sufre o se desplaza a otra parte. Cabe destacar que un estudio reciente de la Universidad de Boston encontró que el 15% de los sujetos que tomaron ibuprofeno u otros AINE excedieron el límite de dosificación diaria.2

Hay una serie de variables, como la genética, la edad y el tipo de medicamento, que pueden ayudar a explicar por qué un paciente puede sufrir de HM y otro no. Hace varios años, la mayoría de los abortivos disponibles, incluidos todos los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), estaban implicados en el MDS. Hoy en día, los médicos reconocen que ciertos medicamentos, incluidos los AINE y los triptanos, tienen menos probabilidades de causar MOH que otros analgésicos. Sabemos, por ejemplo, que los opioides, los compuestos butalbitales y los abortivos que contienen altas dosis de cafeína (por ejemplo, exceso) tienden a ser los peores delincuentes.

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Opciones de tratamiento

Para aquellos con diagnóstico preciso de HM, el tratamiento sigue siendo complejo y, como con cualquier plan de tratamiento, debe diseñarse cuidadosamente en torno al individuo.

La búsqueda de medidas preventivas

Los médicos generalmente prefieren seguir un enfoque de medicación preventiva. Desafortunadamente, los medicamentos preventivos actuales en el mercado (por ejemplo, betabloqueantes, antidepresivos, anticonvulsivos, toxina onabotulínica A) no se desarrollaron pensando en el dolor de cabeza y, para muchos pacientes, conducen a una eficacia inadecuada o causan efectos secundarios inaceptables. En la experiencia del autor, la toxina onabotulínica A es la prevención más efectiva del mercado, con los menores efectos secundarios. Un estudio a largo plazo indicó que solo alrededor de la mitad de los pacientes con migraña encontraron útil cualquier prevención durante más de seis meses.3,4

Si se utilizan medicamentos preventivos, puede ser complicado elegir cuál de ellos. Los factores que influyen en la selección pueden incluir: la gravedad y frecuencia de los dolores de cabeza; la respuesta previa del paciente a los medicamentos y los antecedentes familiares; comorbilidades médicas y psicológicas, incluyendo peso, fatiga, sueño, problemas gastrointestinales, finanzas, requisitos de trabajo; así como la preferencia del paciente y la «Gestalt» en general.»5

Reducción abortiva

Un aspecto importante del tratamiento debe ser reducir (o eliminar) la reducción abortiva que puede estar causando MOH. La retirada del medicamento ofensivo debe hacerse lentamente. A veces, los médicos pueden usar ciclos cortos de dosis bajas de corticosteroides (por ejemplo, 10 mg de prednisona o 2 mg de dexametasona dos veces al día, durante cuatro a seis días). El tratamiento hospitalario puede ayudar, pero presenta inconvenientes relacionados con el costo y las molestias. Los medicamentos intravenosos, como la dihidroergotamina (DHE), se pueden administrar en un entorno ambulatorio o en el hogar (SQ DHE). A veces, los AINE y los relajantes musculares también desempeñan un papel en el tratamiento.

la Experiencia indica que, a largo plazo, al menos la mitad de las personas con MS de volver al uso excesivo de sus abortivos. Por lo tanto, la educación del paciente sobre la salud mental es vital para el éxito. La conversación puede resultar difícil si el paciente siente que su calidad de vida mejora significativamente al tomar ciertos analgésicos o triptanos. Si la frustrada también ayuda a aliviar una comorbilidad, como la ansiedad, puede resultar aún más difícil para el paciente «mantenerse limpio.»Si el paciente no puede interrumpir los abortos diarios, el objetivo debe ser minimizar la dosis. Por ejemplo, si el individuo está tomando de una a dos tabletas de sumatriptán al día, la dosis podría reducirse a media tableta a la vez, no más de una vez al día. Del mismo modo, tres tabletas de Excedrin al día pueden ser más aceptables que ocho al día.

Adoptar un enfoque multidisciplinario

Un enfoque multidisciplinario, que incluye fisioterapeutas, psicoterapeutas, especialistas en dolor intervencionista, terapeutas de biorretroalimentación, expertos en meditación y masajes, es ideal, pero no siempre práctico. «Se necesita una aldea «para ayudar a un paciente con dolor de cabeza severo, y los médicos pueden reclutar» otros aldeanos», los más comunes son los psicoterapeutas y fisioterapeutas, que pueden recomendar ejercicio, biorretroalimentación, acupuntura, etc. Mejorar la autoeficacia del paciente, en general, mientras se aleja de los analgésicos, es lo más crucial.

En el horizonte

El dolor de cabeza por uso excesivo de medicamentos es un tema complejo. Se ha escrito mucho al respecto, desde la definición hasta el tratamiento, gran parte de lo cual carece de credibilidad científica. Los pacientes a menudo se etiquetan reflexivamente como pacientes con MOH y, a menudo, se les trata insuficientemente. Si bien debemos abordar el uso excesivo de medicamentos, también debemos tener en cuenta la calidad de vida del paciente.

Parte del problema es la insuficiencia de las medidas preventivas disponibles. Necesitamos desesperadamente mejores opciones de medicamentos. Una nueva clase de inhibidores de péptidos relacionados con genes de calcitonina (CGRP) ofrece un desarrollo emocionante y esperanzador. Estos inhibidores implican una inyección, cada uno a tres meses, para prevenir las migrañas. En estudios a corto plazo, los CGRP han sido muy bien tolerados, sin irritación hepática o renal. Los efectos adversos a largo plazo siguen sin conocerse. Por ahora, los enfoques de tratamiento descritos en este documento pueden ser el mejor curso de acción.

1. Sociedad Internacional de Cefaleas, Comité de Clasificación de Cefaleas. The International Classification of Headache Disorders, 3a edición (versión beta). Cefalalgia. 2013;33(9):629-808.
2. Kaufman DW, Kelly JP, Battista DR, et al. Exceder el límite de dosificación diaria de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos entre los usos de ibuprofeno. Fármaco Farmacoepidemoiol Saf. ePub 26 de enero de 2018.
3. Robbins L. necesitamos mejores medicamentos preventivos (carta). Dolor de Cabeza: J Dolor de Cabeza en la Cara. 2001;41(6):611-612.
4. Robbins L. Eficacia de los medicamentos preventivos para el dolor de cabeza diario crónico. Cefalea Q. 1999; 10 (3): 135-139.
5. Robbins L. Deconstruyendo el arte de la medicina del dolor de cabeza. Pract Pain Manag. 2016:17(12);65-71.