Pacientes
Figura 1.
Figura 1. Detección, aleatorización y Seguimiento de los participantes del Estudio. Cuadro 1
Cuadro 1. Características basales de los Pacientes (Población por Intención de Tratar).
Un total de 897 pacientes fueron asignados aleatoriamente a un grupo de estudio: 431 al grupo de clorhexidina–alcohol y 466 al grupo de povidona–yodo (Figura 1). De los 849 pacientes que calificaron para el análisis por intención de tratar, 409 recibieron clorhexidina-alcohol y 440 recibieron povidona-yodo. Treinta y seis pacientes fueron excluidos del análisis por protocolo: 25 se sometieron a cirugía limpia en lugar de contaminada, 4 abandonaron el estudio 1 o 2 días después de la cirugía y 7 murieron antes de completar el seguimiento de 30 días (4 en el grupo de clorhexidina-alcohol y 3 en el grupo de povidona-yodo). Por lo tanto, se incluyeron en los análisis por protocolo 813 pacientes (391 en el grupo de clorhexidina–alcohol y 422 en el grupo de povidona–yodo). Los pacientes de los dos grupos de estudio fueron similares en cuanto a características demográficas, enfermedades coexistentes, factores de riesgo de infección, exposición a antimicrobianos y duración y tipos de cirugía (Tabla 1 y Tabla 1 en el Apéndice Complementario, disponible con el texto completo de este artículo en NEJM.org). Todos los pacientes recibieron antibióticos profilácticos sistémicos dentro de la hora anterior a la incisión inicial, y no hubo diferencias significativas en el tipo o el número de antibióticos administrados a los dos grupos de estudio, incluso cuando solo se consideraron los pacientes sometidos a cirugía colorrectal (Tabla 2 del Apéndice Suplementario).
Tasas de infección
Tabla 2.
Cuadro 2. Proporción de Pacientes con Infección en el Sitio Quirúrgico, Según el Tipo de Infección (Población con Intención de Tratar).
Para los pacientes de la población con intención de tratar, la tasa global de infección en el sitio quirúrgico fue significativamente menor en el grupo de clorhexidina-alcohol (9,5%) que en el grupo de povidona-yodo (16,1%, P=0,004) (Tabla 2). El riesgo relativo de cualquier infección en el sitio quirúrgico entre los pacientes cuya piel se limpió preoperatoriamente con clorhexidina-alcohol versus povidona–yodo fue de 0,59 (intervalo de confianza del 95%, 0,41 a 0,85). De manera similar, la clorhexidina–alcohol se asoció con un número significativamente menor de infecciones incisionales superficiales (riesgo relativo, 0,48; IC del 95%, 0,28 a 0).84) e infecciones por incisiones profundas (riesgo relativo, 0,33; IC del 95%, 0,11 a 1,01). Sin embargo, no hubo diferencias significativas entre los dos grupos de estudio en la incidencia de infección en el espacio orgánico (riesgo relativo, 0,97; IC del 95%, 0,52 a 1,80) o sepsis por infección en el sitio quirúrgico (riesgo relativo, 0,62; IC del 95%, 0,30 a 1,29).
Figura 2.
Figura 2. Curvas de Kaplan-Meier para la Ausencia de Infección en el Sitio Quirúrgico (Población con Intención de Tratar).
Los pacientes que recibieron clorhexidina-alcohol tuvieron una probabilidad significativamente mayor de permanecer libres de infección en el sitio quirúrgico que los que recibieron povidona-yodo (P=0,004 por la prueba de rango logarítmico). En el grupo de clorhexidina–alcohol, 39 pacientes tuvieron eventos (9,5%) y se censuraron los datos de 370 pacientes (90,5%); en el grupo de povidona–yodo, 71 pacientes tuvieron eventos (16,1%) y se censuraron los datos de 369 pacientes (83,9%).
El análisis por protocolo arrojó resultados de eficacia similares. Las estimaciones de Kaplan-Meier del riesgo de infección en el sitio quirúrgico (Figura 2) mostraron un tiempo significativamente mayor hasta la infección después de la cirugía en el grupo de clorhexidina-alcohol que en el grupo de povidona–yodo (P=0,004 por la prueba de rango logarítmico).
Cuadro 3.
Cuadro 3. Proporción de Pacientes con Infección en el Sitio Quirúrgico, Según el Tipo de Cirugía (Población con Intención de Tratar).
La interacción entre el grupo de tratamiento y el tipo de cirugía (abdominal vs no abdominal) se incluyó en un modelo de regresión logística con los principales efectos del grupo y el tipo de cirugía y se encontró que no era significativo (P=0,41). Cuando se consideró por separado en un análisis de subgrupos (Tabla 3), la tasa de infección después de la cirugía abdominal fue de 12,5% en el grupo de clorhexidina–alcohol versus 20,5% en el grupo de povidona–yodo (IC del 95% para la diferencia absoluta , -13,9 a -2,1 puntos porcentuales). Para los pacientes sometidos a cirugía no abdominal, la tasa de infección fue de 1,8% en el grupo de clorhexidina–alcohol versus 6.1% en el grupo de povidona–yodo (IC del 95% para la diferencia absoluta, -7,9 a 2,6 puntos porcentuales).
Tanto el análisis por intención de tratar (Tabla 3) como el análisis por protocolo mostraron tasas más bajas de infección en el sitio quirúrgico en el grupo de clorhexidina-alcohol que en el grupo de povidona-yodo para cada uno de los siete tipos de operaciones estudiadas. Aunque el ensayo no tuvo el poder de comparar las tasas de infección para subcategorías de pacientes, la infección ocurrió con mucha menos frecuencia en el grupo de clorhexidina–alcohol que en el grupo de povidona–yodo en el análisis por intención de tratar para pacientes sometidos a cirugía de intestino delgado (P=0,04) o cirugía abdominal (P=0,009) o que no se ducharon preoperatoriamente (P=0,02).
Las pruebas de Breslow-Day indicaron homogeneidad al no mostrar diferencias significativas entre hospitales con respecto a la incidencia de cualquier tipo de infección en el sitio quirúrgico (P = 0.35) o tipos individuales de infección (P≥0,19). Aun así, se tuvo en cuenta el sitio hospitalario en todos los modelos de regresión logística al incluir este término como efecto aleatorio mediante el uso de GEE.
Análisis de Factores de riesgo
El análisis multivariado de regresión logística identificó los siguientes factores de riesgo de infección en el sitio quirúrgico en la población por intención de tratar: uso de povidona yodada, cirugía abdominal, abuso de alcohol, cirrosis hepática, cáncer, diabetes mellitus, malnutrición, enfermedad gastrointestinal, mayor duración de la cirugía, mayor duración de la colocación del drenaje quirúrgico y ducha preoperatoria con povidona yodada (Tabla 3 del Apéndice Suplementario). Dado que un análisis de factores de riesgo distintos de la intervención asignada constituye un análisis exploratorio, que implica múltiples pruebas estadísticas simultáneas, podría aumentar la probabilidad de un resultado falso positivo (error de tipo II).
Causas microbiológicas de infección
El cultivo del sitio quirúrgico en 60 de 61 pacientes infectados produjo crecimiento de organismos (un total de 107 aislados), y proporciones similares de pacientes infectados en los dos grupos de estudio (23 de 39 en el grupo de clorhexidina–alcohol y 37 de 71 en el grupo de povidona–yodo) tuvieron una causa microbiológica identificable de infección (Tabla 4 en el Apéndice suplementario). Las bacterias aerobias gram-positivas (63 aislados) superaron en número a las bacterias aerobias gram-negativas (25 aislados) por un factor de 2,5, y el 38% de los cultivos fueron polimicrobiales. No hubo diferencias significativas en la frecuencia de aislamiento de ciertas categorías de organismos u organismos particulares en el grupo clorhexidina–alcohol (total de 44 aislados) en comparación con el grupo povidona–yodo (total de 63 aislados), con la excepción de los estreptococos, que fueron menos comunes en el primer grupo (1 de 44 vs.10 de 63 , P=0,03).
Reacciones adversas
Tabla 4.
Cuadro 4. Acontecimientos Adversos Clínicos (Población por Intención de Tratar).
En el análisis por intención de tratar, los efectos adversos ocurrieron en proporciones iguales entre los pacientes del grupo de clorhexidina-alcohol y del grupo de povidona-yodo (228 de 409 y 256 de 440 , respectivamente), al igual que los efectos adversos graves (72 de 409 y 70 de 440 , respectivamente) (Tabla 4 y Tabla 5 en el Apéndice suplementario). Los hallazgos fueron similares en el análisis por protocolo. Tres pacientes (0,7%) de cada grupo de estudio tuvieron un acontecimiento adverso (prurito, eritema o ambos alrededor de la herida quirúrgica) que se consideró que estaba relacionado con los fármacos del estudio; sin embargo, no se consideró que los acontecimientos adversos graves estuvieran relacionados con los fármacos del estudio. No hubo casos de incendio o quemaduras químicas en la piel en el quirófano. Un total de siete pacientes murieron: cuatro (1,0%) en el grupo de clorhexidina–alcohol que no tuvieron infecciones en el sitio quirúrgico y tres (0,7%) en el grupo de povidona-yodo que murieron de sepsis debido a una infección en el espacio orgánico.