Dolor de espalda durante el crecimiento

Epidemiología

Los problemas degenerativos de columna vertebral y el dolor representan más del 50% de todos los problemas de dolor crónico en los países desarrollados y representan la mayor parte de los 5 mil millones de francos suizos gastados en dolor crónico en Suiza por año . Esto incluye los gastos por incapacidad laboral, pensión prematura y gastos de salud conexos (rehabilitación, cirugía). El desarrollo demográfico futuro, con una proporción cada vez mayor de personas de edad, acentuará aún más esa cuestión.

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La prevalencia a lo largo de la vida para un ser humano es del 60-80%, la prevalencia a 1 año para un individuo de mediana edad del 40%, la prevalencia diurna del 14% y la tasa de recurrencia de alrededor del 70% .

La impresión general de los especialistas pediátricos en columna vertebral es un número creciente de adolescentes predominantemente que presentan dolor de espalda relacionado con acciones físicas estáticas, como estar de pie durante mucho tiempo, sentarse o levantar pesas durante las actividades diarias. La incidencia anual de dolor de espalda durante el crecimiento aumenta del 12% a la edad de 11 años al 22% a la edad de 15 años, la prevalencia a lo largo de la vida del 12% al 50%. En 2002, 1.400.000 niños y adolescentes se codificaron bajo dolor de espalda en Alemania (Dorsalgie M54, la población de Alemania es de alrededor de 82 millones) causando costos de tratamiento de 100 millones de euros. Los datos relativos al papel de la altura corporal, el índice de masa corporal y las mochilas son contradictorios . Es importante aclarar el papel de las actividades deportivas de alto nivel en relación con la terapia, la evaluación de riesgos, la historia natural, el asesoramiento profesional y los resultados a largo plazo.

En los estudios de historia natural, un vínculo positivo entre el deporte y el dolor de espalda es válido para los niños . Sin embargo, el impacto biomecánico de una actividad deportiva específica, la cantidad de horas de entrenamiento y la resistencia mecánica relacionada con la edad es más relevante que el género: En un gran estudio epidemiológico (n = 26,766) entrenamiento semanal >6 horas provocó más dolor de espalda que no o moderada deportes (30%) y aún más (40%) con >12 horas . El dolor de espalda en un atleta puede ser independiente de los deportes, o ser causado parcial o totalmente por él. Los deportes de élite, incluidos los momentos de rotación con hiperextensión lumbar (gimnasia, golf, rugby, bádminton, voleibol), son los que presentan el mayor riesgo . Un estudio prospectivo de 7 semanas en gimnastas rítmicas de élite reveló nuevos dolores de espalda en el 86% de todos los atletas .

Crecimiento espinal

Una comprensión profunda de la anatomía y fisiología del crecimiento espinal es una condición sine qua non cuando se atiende a pacientes jóvenes con dolor de espalda, ya que la mayoría de los problemas de espalda de niños y adolescentes están relacionados con él. El crecimiento longitudinal de la columna vertebral está orquestado por 48 placas de crecimiento en total. Similar al crecimiento de los huesos largos, la osificación enchondral ocurre en la placa final superior e inferior de cada cuerpo vertebral. La actividad alta tiene lugar inmediatamente después del nacimiento hasta los 5 años y más tarde durante el estirón de crecimiento puberal alrededor de la menarquia en las niñas y la rotura de la voz en los niños. En total, la altura sentada se multiplica por un factor de 2,6 desde el nacimiento hasta la edad adulta. La velocidad máxima de crecimiento de la columna vertebral representa el crecimiento de varios centímetros por año . Dado que las extremidades experimentan un estirón de crecimiento más temprano y también dejan de crecer antes (las niñas a la edad de 14 años, los niños a los 16 años) que la columna vertebral y el tórax, las proporciones corporales cambian continuamente, al igual que el peso corporal, la fuerza muscular y la longitud muscular. Por así decirlo, hay un cambio continuo de la situación biomecánica individual, particularmente durante el estirón de crecimiento puberal. Aunque no hay evidencia, podemos suponer que la fuerza muscular y las capacidades propioceptivas siempre están un paso por detrás de la fuerza impulsora ósea del crecimiento.

Como consecuencia, y no es de extrañar, los adolescentes en particular parecen ser más susceptibles a la sobrecarga muscular y al dolor funcional si las demandas son altas (deportes de élite) o la condición física individual es mala (tiempo de TV o PC alto). Más allá de esos factores patogenéticos biomecánicos dinámicos, las propias zonas de crecimiento también se convierten en un locus minoris resistentiae en la pubertad, ya que son mecánicamente menos resistentes que en los años anteriores. A medida que aumenta la carga en la columna vertebral anterior, especialmente en deportes de alto nivel con carga axial y flexión hacia adelante, como en esquí alpino, gimnasia o remo, y debido a una mayor intensidad de entrenamiento durante la pubertad (y también a la disposición a asumir riesgos, principalmente niños), hernia de disco a través de la placa de crecimiento, fracturas por avulsión o efectos moduladores del crecimiento (fig. 1) puede llegar a ser evidente con una incidencia mucho mayor en atletas de alto nivel. Cabe señalar que, a diferencia del hueso, la resistencia mecánica del cartílago de crecimiento cartilaginoso no cambia con los deportes, sino que está determinada por los requisitos genéticos individuales.

La interacción entre el impacto biomecánico y una columna vertebral en crecimiento

Basado en la experiencia diaria en la clínica pediátrica de columna del autor, el dolor de espalda recurrente relacionado con una condición física increíblemente deficiente es un problema emergente entre los adolescentes. La falta de autoconciencia y la dificultad para instalar actividades físicas regulares en nuestra población joven cada vez más sedentaria pueden convertirse en una bomba de relojería para la atención médica. Por otro lado, el entrenamiento atlético intenso es un factor de riesgo conocido para el desarrollo de dolor de espalda . Sin embargo, a largo plazo, rara vez se producen daños incurables y pueden prevalecer los beneficios de la actividad deportiva durante el crecimiento como desencadenante de una actividad moderada de por vida . La mayoría de los pacientes presentan un historial de varias semanas de dolor de espalda al sentarse o después de hacer deporte sin correlato radiográfico morfológico (dolor funcional). El examen clínico puede revelar varias áreas induradas en el músculo del tronco erector (miogelosis) y la región lumbopélvica.

Principalmente un curso de dos o tres semanas de terapia conservadora suele ser exitoso para aliviar el dolor: adaptación de actividades físicas, masaje y refuerzo muscular. Sin embargo, en caso de dolor funcional y mala condición física, los síntomas pueden empeorar inicialmente con la fisioterapia. Por lo tanto, el desafío es mantener al paciente en conformidad e instalar un programa con ejercicios en el hogar supervisados. Este segundo período suele durar varios meses. A largo plazo, son obligatorias medidas preventivas secundarias de mayor alcance, como el cambio de estilo de vida, incluida la participación en actividades físicas regulares de por vida, el control del peso, la nutrición optimizada y la abstinencia del tabaco.

Si no hay mejoría en un curso de terapia conservadora de 2-3 meses, se debe cuestionar el diagnóstico inicial, reexaminar al paciente y ampliar el análisis diagnóstico.

El desarrollo del sistema musculoesquelético en individuos en crecimiento está fuertemente influenciado por fuerzas externas específicas del deporte que, junto con factores genéticos, provocan una respuesta biológica (enfermedad orgánica) de la columna vertebral en crecimiento que puede ser dolorosa o no.

Las vértebras son cargadas por dos tipos de fuerzas: a. cualquier músculo que se inserta directamente en ellas y b. fuerzas y momentos aplicados al centro vertebral por el disco intervertebral por encima y por debajo de él. Esto resulta en momentos de flexión y extensión, fuerzas de compresión, fuerzas de corte, impactos relacionados con caídas, aceleraciones/desaceleraciones rápidas con magnitud variable y número de repeticiones en un intervalo dado. Las secuelas de fuerzas elevadas que actúan sobre el compuesto placa-disco de crecimiento explican la mayoría de los problemas de espalda durante el crecimiento: enfermedad de Scheuermann, diskopatías, espondilólisis, fracturas y escoliosis.

El aumento de la presión en el margen anterior de la zona de crecimiento es responsable de la osificación endocondral desorganizada similar a la observada en la enfermedad de Blount, un principio patogénico que se ha demostrado en experimentos con animales . La actividad física extenuante puede causar anomalías estructurales: la incidencia de dolor de espalda, anomalías en la resonancia magnética y ángulos más grandes de cifosis torácica y lordosis lumbar se asocian con un mayor tiempo de entrenamiento acumulativo y el tipo de deporte: los gimnastas muestran los cambios más grandes, mientras que la falta de participación deportiva muestra los cambios más pequeños . La laxitud ligamentosa y un bajo máximo fisiológico individual de movilidad de extensión lumbar del segmento inferior en deportes con extensión lumbar máxima son otros factores de riesgo . Además, la espondilólisis, el estrechamiento del espacio en disco o las inestabilidades han demostrado ser factores de riesgo para el dolor de espalda baja en los atletas .

La carga axial elevada repetitiva excesiva de una columna vertebral en crecimiento inclinada hacia adelante, in extremis en adolescentes esquiadores alpinos de alto rendimiento, puede superar la resistencia mecánica de las zonas de crecimiento, dando lugar a necrosis isquémica debajo de la placa terminal cartilaginosa y a hernia discal en el cuerpo vertebral (nódulos de Schmorl’sch), lesiones de la placa terminal anterior y estrechamiento del espacio en disco, lo que se denomina enfermedad de Scheuermann . Se observa hipercifosis o aplanamiento de la columna lumbar clínicamente torácica. Hay una alta incidencia de dolor de espalda en caso de tales anomalías radiográficas visibles, principalmente si ocurren en la columna lumbar y torácica inferior .

Una cifosis torácica normal no debe exceder de 45-50° en angulación y debe poder enderezarse con la activación completa de los extensores del tronco o la manipulación pasiva, por ejemplo, levantando el tronco en posición prona. La mala postura se caracteriza por una corrección total a la normalidad. Se observa hipercifosis clínica en el 15% y radiológicamente en el 6%. En contraste con su aspecto mayormente «estético» en la columna torácica, la enfermedad lumbar de Scheuermann es menos frecuente pero dolorosa con mayor frecuencia, asociada con anomalías lumbosacras (por ejemplo, espina bífida oculta) y su aparición está influenciada por actividades físicas. Los estudios en gemelos se relacionan con los factores hereditarios y deportivos de la enfermedad de Scheuermann localizada lumbar . En la columna lumbar, el cuadro radiográfico y clínico se denominó «enfermedad atípica de Scheuermann», ya que contrasta con la» enfermedad clásica de Scheuermann » de la columna torácica en términos de asociación con una tensión excesiva, dolor de espalda y limitación a solo una o dos vértebras . La manifestación inusual de Scheuermann en la unión sacra lumbar demuestra el impacto de las actividades deportivas extenuantes en la columna vertebral en crecimiento (fig. 2). En un caso individual, la relación entre el impacto biomecánico de la actividad específica (patrones de movimiento, rango de movimiento, cargas máximas, etc.) en comparación con los requisitos genéticos de los atletas (anatomía vertebral, densidad ósea, potencia muscular, propiocepción) puede ser decisiva para la respuesta biológica final (modulación del crecimiento, dolor) . En los saltadores de esquí acuático, por ejemplo, hay evidencia radiológica de daño en la columna anterior en un 100% (!) en casos de antecedentes de más de 9 años de compromiso extenuante durante el crecimiento . Los jóvenes esquiadores alpinos de élite que experimentan tensiones axiales repetitivas en una columna flexionada y en saltadores de esquí que sufren impactos individuales altos en una columna relativamente recta al aterrizar, muestran anomalías radiográficas en un 50% en comparación con un 20% en un grupo de control . La pérdida de lordosis lumbar (Scheuermann lumbar) con un acortamiento relativo de la columna anterior se compensa con un aplanamiento activo de la columna torácica que conduce a un «retroceso plano» general y dolor.

La pérdida de altura del disco, las alteraciones de la intensidad de la señal del disco y el desplazamiento del disco son comunes en individuos asintomáticos, pero también más frecuentes en atletas . La correlación entre la degeneración del disco, los ganglios de Schmorl y el dolor de espalda se observa con mayor frecuencia en la columna lumbar (toraco). Los cambios sintomáticos agudos, como la fractura apofisaria del anillo lumbar o las lesiones agudas de disco, rara vez ocurren bajo cargas elevadas, por ejemplo, en levantadores de pesas o gimnastas.

En caso de crecimiento restante significativo (Risser 0–II, <1 año postmenarqual), un corsé puede detener o incluso revertir parcialmente el proceso de inhibición del crecimiento anterior y formación de cuña, siempre que las órtesis estén bien fabricadas para descargar la columna anterior y se usen durante más de 20 horas diarias. Aunque hay pocos datos científicos, nuestra experiencia clínica sugiere el tratamiento con corsé en casos progresivos y / o dolor de espalda. Una ortesis toraco-lumbar-sacra TSLO extiende pasivamente la columna torácica. En una columna vertebral relativamente flexible y con un paciente fuerte y obediente, un corsé lumbar corto (corsé Becker) es una valiosa alternativa activa en el caso de Scheuermann torácico: mediante una ligera reducción de la lordosis lumbar (mal vientre anterior), el paciente necesita extender activamente la columna torácica para mantener el equilibrio sagital. Para la enfermedad de Scheuermann lumbar, un corsé en la lordosis lumbar máxima generalmente ofrece un alivio rápido del dolor y estimula el crecimiento vertebral anterior.

La espondilólisis (defecto en el anlage cartilaginoso de la porción interarticular) está presente en el 5-8% de la población occidental (proporción de hombres a mujeres 3:1) adquirida en la primera infancia . La alta incidencia en ciertas regiones geográficas (por ejemplo, hasta el 50% en los inuits) debe deberse a factores genéticos predisponentes. Existe una fuerte asociación con espina bífida oculta, arco vertebral displásico y gran faceta inferior L4. Afecta más comúnmente a la quinta vértebra lumbar en caminantes bípedos independientes como tributo a la marcha erguida (lordosis lumbar), y por lo tanto no se observa en animales no ambulantes y cuadrúpedos. Puede producirse una fractura por fatiga hiperactiva, centelleante y dolorosa, alargamiento de la pars o un defecto seudartrótico. Por lo general, permanece asintomático. El dolor lumbar bajo generalmente ocurre en aproximadamente el 10% de todos los afectados con una larga permanencia, caminar o durante el deporte, pero responde bien a medidas conservadoras como la fisioterapia, la modificación temporal o la abstención de deportes extenuantes y el uso de aparatos ortopédicos en un entorno agudo.

Las pruebas clínicas en hiperextensión lumbar provocan dolor: una radiografía lateral centrada en el área lumbosacra muestra elongación de la pars o esclerosis local indicativa de estrés mecánico local, una lisis y revela un deslizamiento asociado de L5 en S1.

La RMN está indicada en caso de falta de respuesta a medidas conservadoras, síntomas de raíces nerviosas radiculares e incertidumbre diagnóstica. Solo en raras ocasiones se justifica una intervención quirúrgica, ya sea reparación directa de pars o fusión de L5S1 dependiendo de la ausencia o presencia de degeneración de disco y olistesis de alto grado. La hiperextensión lumbar y la rotación de la columna vertebral es una maniobra común en varios deportes que resulta en una mayor incidencia de espondilólisis que en los controles (gimnasia, patinaje artístico, ballet, trampolín, salto triple, lucha libre, judo, jabalina, golf, baloncesto, remo, voleibol, natación, golpe de pecho y mariposa, levantamiento de pesas) . Además, la carga sacra no fisiológica puede provocar alteraciones del crecimiento local, redondeo de la cúpula sacra, fractura por estrés del sacro, las facetas y los pedículos lumbares . Un episodio de espondilólisis dolorosa per se no es un criterio de exclusión para el deporte de alto nivel, siempre y cuando no esté asociado con un deslizamiento de alto grado (III, IV) o una patología de disco grave. Hasta el 30-80% de los individuos jóvenes con una espondilólisis de L5 muestran un deslizamiento anterior de L5 en S1, la mitad de ellos de grado I (menos de una cuarta parte de la meseta sacra) . Los defectos unilaterales nunca conducen al deslizamiento. El principal factor de riesgo es el estirón de crecimiento de la columna puberal y probablemente algunos factores anatómicos no claramente definidos, como la anatomía sacra y la posición y presencia/estructura del ligamento iliolumbar, pero no está relacionado con el tipo o nivel de actividades deportivas . La progresión se ralentiza con cada década de vida.

No existe una asociación entre la progresión del deslizamiento y el dolor lumbar, que es un desafío diagnóstico . En consecuencia, los individuos con resbalones de grado más alto pueden permanecer asintomáticos y no reconocidos durante mucho tiempo. La observación estrecha con un seguimiento radiográfico regular (anual) es obligatoria durante los estirones de crecimiento de la columna puberal. Si el deslizamiento es estable, de bajo grado (II o menor) y si el paciente está asintomático, el seguimiento puede interrumpirse dos años después de la menarquia (Risser IV, V).

Los pacientes con deslizamiento de alto grado (III, IV) muestran una mayor perturbación estática. Una vez que el cuerpo vertebral L5 ha alcanzado un deslizamiento de grado III, perderá el equilibrio en la meseta sacra y se inclinará hacia la cifosis, al igual que toda la columna vertebral por encima, lo que resultará en una pérdida anterior del equilibrio sagital. En casos raros y extremos (fig. 3) el cuerpo vertebral L5 cae del acantilado sacro y se encuentra anterior al sacro (espondiloptosis). Para devolver la cabeza al sacro, el paciente activa todos los mecanismos compensatorios: hiperlordosis de la columna lumbar, extensión (aplanamiento) de la columna torácica, extensión de la pelvis. La alta tensión del extensor del tronco y la alta actividad permanente de los músculos isquiocrurales (bíceps femoral Mm, semimembranoso y semitendinoso) pueden causar dolor de espalda y muslo, acortamiento de los isquiotibiales y pérdida de la capacidad de doblarse hacia adelante. En raras ocasiones, la raíz nerviosa L5 causará dolor o pérdida de actividad motora (pie caído), ya que el estiramiento se produce lentamente y la raíz nerviosa se adapta. Sin embargo, se sabe que la reducción quirúrgica ansiosa conlleva un riesgo considerable de déficit neurológico. Solo se recomienda la fusión in situ o la reducción parcial suave.

Las fracturas vertebrales son relativamente raras en la infancia debido a la columna vertebral relativamente flexible y a los raros traumas de alta velocidad. Por lo general, los pacientes presentan un historial claro de un trauma adecuado y una fractura fácil de diagnosticar. Sin embargo, la detección de fracturas en pacientes con displasias esqueléticas y en la unión cervicotorácica (fig. 4) puede ser más desafiante.

La escoliosis es una deformidad tridimensional de la columna vertebral con curvatura lateral, principalmente aplanamiento del perfil sagital (sobrecrecimiento anterior) y rotación en el plano transversal. Este último conduce a una protuberancia costal o lumbar en el lado convexo (exterior) de la curva. También puede ocurrir pérdida del equilibrio coronal o sagital, diferencia de altura de los hombros y distorsión pélvica. La mayoría de los casos de escoliosis (90%) son idiopáticos (etiología desconocida), se diagnostican en la pubertad (adolescencia), afectan a las niñas (proporción 4:1) y comúnmente muestran un patrón de curva que incluye una curva torácica derecha. Sin embargo, existen múltiples patrones de curva. El dolor no es una característica típica, ni siquiera en curvas severas. El dolor significativo en asociación con una deformidad escoliótica debe aumentar la conciencia: la escoliosis puede ser causada por dolor de cualquier origen (reactivo), puede ocurrir en asociación con una patología subyacente de la médula espinal (siringe, neurofibroma, tumor) o de la columna vertebral (espondilólisis) o puede ser la causa del dolor: la escoliosis toracolumbar o lumbar marcada puede ser dolorosa debido a la carga muscular asimétrica.

Los factores relacionados con el deporte o el atleta, como la hiperextensión lumbar forzada repetitiva, la maduración ósea retardada en atletas femeninas amenorróicas y la laxitud ligamentosa, pueden promover trastornos del crecimiento e inestabilidad biomecánica (huesos y ligamentos débiles, crecimiento alterado). Esto, a modo de ejemplo, puede explicar una incidencia 10 veces mayor de escoliosis en gimnastas rítmicos de élite (n = 100, 12% vs 1,1%) .

Diagnóstico diferencial adicional

El diagnóstico de causas raras, pero graves y potencialmente incapacitantes o incluso letales de dolor de espalda durante el crecimiento requiere un alto índice de sospecha, un historial completo y un examen clínico centrado en las características del dolor, la deformidad y los déficits neurológicos. La mayoría de los pacientes en crecimiento con dolor de espalda muestran una columna vertebral normal tras el examen clínico.

Se debe hacer especial hincapié en los déficits neurológicos (ausencia de reflejos abdominales), en particular en la disfunción de la vejiga y el intestino. Los pacientes jóvenes diagnosticados principalmente con dolor muscular que no responden a la medida conservadora en 1-2 semanas deben ser reevaluados.

La mayoría de las patologías se adquieren. Sin embargo, en casos raros, un problema congénito de la columna vertebral, ya sea óseo (falla de formación), diskal (falla de segmentación) o en la médula espinal, puede ser causal. Los problemas congénitos comúnmente se manifiestan a temprana edad. Los cambios cutáneos lumbares como el ventrículo izquierdo, los parches peludos y los hoyuelos de la piel pueden indicar una malformación de la columna vertebral y / o la médula espinal. Las anomalías ocultas de la médula espinal pueden provocar dolor de espalda inexplicable, escoliosis atípica (convexa torácica izquierda), anomalías en la marcha, dolor o debilidad en las extremidades y, sobre todo, deformidad rígida o recurrente del pie .

Las señales de alerta para el diagnóstico distinto del dolor muscular, la enfermedad de Scheuermann, la espondilólisis y la escoliosis son la edad del paciente <5 años, el trauma agudo, la limitación funcional para las actividades de la vida diaria, el dolor irradiado, la pérdida de peso, la duración >4 semanas, los antecedentes de tumor, la exposición a tuberculosis, el dolor nocturno y la fiebre .

Los tumores de la columna vertebral y la médula espinal son raros y solo ocasionalmente visibles en radiografías convencionales (fig. 5). La mayoría de ellos son benignos (osteoidosteomas, osteoblastomas, quistes óseos aneurismáticos, tumores de células gigantes, histiocitosis de células de Langerhans, osteocondromas). Como los tumores malignos menos frecuentes (sarcoma de Ewing/PNET, osteosarcomas), no se presentan en las regiones preferidas. El diagnóstico alternativo más importante para el tumor es la espondilitis y la espondilodiscitis. Al igual que con los tumores, los pacientes a menudo presentan dolor no relacionado con las actividades o con dolor nocturno. Los resultados negativos de laboratorio (proteína C reactiva, velocidad de sedimentación de eritrocitos, recuento de glóbulos blancos) no descartan infección y los resultados positivos no excluyen un tumor (¡sarcoma de Ewing!). A veces, solo las biopsias (repetidas) evaluadas por un patólogo experimentado revelan la patología subyacente.

Las causas raras pero potencialmente letales de dolor de espalda son la apendicitis retroecal crónica, la fascitis necrosante, el absceso del psoas y los aneurismas en pacientes con enfermedades del tejido conjuntivo como los síndromes de Marfan .

Dolor crónico

El dolor crónico durante el crecimiento debe tomarse en serio a la luz de su posible transición a una carga de por vida para el paciente, pero también para la comunidad: Aproximadamente cada 5 (!) El adulto europeo sufre de dolor crónico. Una encuesta de historia natural en adultos revela el desastroso impacto del dolor crónico en la vida social y laboral: aparte de las visitas frecuentes al médico y el consumo de tratamientos sin receta, como masajes, acupuntura y fisioterapia, AINE de venta libre, paracetamol y opioides débiles, casi dos tercios de los pacientes muestran capacidades laborales limitadas, el 13% necesita cambiar de trabajo, el 19% pierde su trabajo y dos tercios toman medicamentos recetados, pero solo el 2% está bajo tratamiento de un especialista en manejo del dolor . Es un pensamiento alentador que los niños que sufren de dolor crónico podrían transferir su problema de salud, su comportamiento social alterado y una educación potencialmente deteriorada a la edad adulta. En realidad, no hay evidencia de que el dolor crónico durante el crecimiento allane el camino para una carrera de dolor costosa de por vida, pero bien puede ser así. Uno no podría esperar que el dolor crónico también sea un (¿crecimiento?) en la atención pediátrica. Sin embargo, actualmente hay una falta de percepción, instalaciones, tratamiento e investigación adecuados. El dolor de espalda es el tercer síntoma detrás del dolor de cabeza y el dolor de vientre en pacientes jóvenes con dolor crónico.

Crónico significa que el dolor ha durado más de 3 meses o reaparece en 3 meses . Además de esta definición basada en el tiempo, hay algunas características más importantes que deberían aumentar la conciencia si están presentes en niños y adolescentes con dolor de espalda: es una enfermedad independiente, desacoplada de cualquier desencadenante inicial (como trauma, inflamación, trastorno del crecimiento, tumor, etc.).), la duración del dolor es mayor de lo esperado en vista de la patología subyacente primaria, la intensidad no se correlaciona con el estímulo, parece ser un desafío terapéutico, no responde a las medidas terapéuticas habituales y requiere un enfoque multidisciplinario.

La clasificación del dolor crónico no se centra en el nivel de dolor como síntoma, sino en sus secuelas: puede no tener impacto en las actividades diarias (nivel 1), evitar la participación en actividades deportivas (nivel 2) o causar ausencia de la escuela (nivel 3) .

En Alemania, el 5-6% de los niños (¡400.000 de 7,2 millones en el grupo de edad de 8 a 16 años!) sufren de dolor de alta intensidad con limitación severa a muy severa en la vida diaria . En Suiza, esto equivaldría a 27.500 de 500.000.

Nuestro enfoque tradicional ha sido la admisión para un período intenso de 3-4 semanas de rehabilitación guiada por fisioterapia. El pilar de 2-3 sesiones de fisioterapia por día se complementó con apoyo psicológico, psiquiátrico, social y de servicios para el dolor si se consideró necesario. La medicación incluía agentes relajantes musculares y antinflamatorios no esteroideos.

Aunque tuvo éxito en muchos casos, principalmente en atletas de alto nivel con disbalance muscular, pero con objetivos y estrategias personales claros, observamos muchos pacientes con situaciones incontrolables, alto nivel de dolor permanente, discordancia entre el cuadro clínico y los hallazgos, bajo éxito y altas tasas de recurrencia. Por lo tanto, cuestionamos nuestro enfoque, que se basaba en la toma de decisiones del equipo ortopédico principalmente involucrado. Por lo tanto, la percepción del paciente se centró en un problema curable somático. La admisión en una sala de ortopedia alimenta aún más esta actitud. Un concepto desarrollado por la fundación alemana para la terapia del dolor en niños (University and Children’s Hospital Witten/Herdecke, Prof. Zernikow) estimuló un cambio radical de estrategia. Hasta ahora, los pacientes con dolor crónico han sido casi exclusivamente un problema en la medicina para adultos. En pediatría y ortopedia pediátrica, exceptuando a los pacientes oncológicos, hasta ahora no ha recibido una gran atención. En contraste con el concepto tradicional con el cirujano ortopédico como la fuerza motriz (somatizante), una estrategia moderna es multimodal que incluye métodos psicoterapéuticos y somáticos simultáneos . Su objetivo es romper el círculo vicioso del dolor duradero, los cambios psicológicos, la percepción alterada del dolor, la degradación social y el abandono como factores desencadenantes adicionales. El objetivo principal no es erradicar el dolor, sino afrontarlo. Antes de la admisión, el paciente y su familia tienen que llenar un cuestionario adaptado a la edad que revela si califica para este proceso . En resumen, la duración del dolor >6 meses, el dolor permanente > 5 en una escala de clasificación numérica (0-10), el dolor máximo de 8 o más al menos dos veces por semana, más de 5 días de ausencia escolar de 20 días y una puntuación relacionada con el dolor de al menos 36 en el índice de discapacidad por dolor pediátrico son las variables centrales.

El entrenamiento de estrategias de afrontamiento del dolor, el tratamiento de comorbilidades psiquiátricas, las intervenciones sistémicas y familiares, la intervención opcional y la profilaxis de las recurrencias forman la construcción modular de un tratamiento hospitalario exitoso. El nivel de dolor, la discapacidad relacionada con el dolor y la ausencia de la escuela se reducen significativamente . La prevención de recidivas incluye un seguimiento cercano después del alta y una segunda serie de tratamiento hospitalario en la mayoría de los casos : todas las variables centrales muestran una mejoría significativa después de 3 meses. Un total de 73% de todos los adolescentes reportan cambios significativos en la intensidad del dolor, aunque demuestran mayor discapacidad y más capacidad pasiva para afrontar el dolor que los niños . Casi el 60% mantiene su nivel en la marca de seguimiento de un año. Curiosamente, las niñas tienen una mayor intensidad de dolor y una mayor ausencia escolar.

Actualmente se está sensibilizando a los cirujanos ortopédicos pediátricos, los médicos de familia, los médicos generalistas y los pediatras sobre el dolor crónico, en particular el dolor de espalda en niños y adolescentes. La creación de redes de acuerdo para la detección, los centros de hospitalización y la investigación futura sobre la epidemiología, los factores de riesgo, el desarrollo de estrategias de tratamiento innovadoras y la determinación de su eficacia, efectividad, relación costo-beneficio, así como sus efectos a largo plazo en la edad adulta, merece una alta prioridad social, médica y económica.

Conclusiones

La mala condición física o los deportes de alto nivel parecen ser factores de riesgo para el desarrollo del dolor funcional de espalda más prevalente, particularmente durante el estirón de crecimiento puberal. Los niños y ciertas actividades deportivas que incluyen momentos repetitivos de hiperextensión y rotación lumbar o altas cargas axiales tienen un mayor riesgo. En la mayoría de los casos, el dolor en los atletas adolescentes se adquiere. Las fuerzas elevadas que actúan sobre el compuesto sensible y relativamente débil de la placa de crecimiento del disco a menudo resultan en un correlato patomorfológico definido del dolor. Por lo tanto, los chequeos médicos de rutina regulares son obligatorios en los atletas activos. Además, uno siempre debe permanecer vigilante por el dolor no relacionado con las actividades físicas y cualquier cambio en el perfil sagital. Debe tenerse en cuenta que la edad más joven y los síntomas de alerta pueden indicar infecciones o tumores, para evitar lapsos diagnósticos y terapéuticos desastrosos. El dolor crónico debe reconocerse y tratarse como una entidad separada que justifica estrategias multimodales, incluidos psicólogos y psiquiatras.

Tabla 1: características del Dolor: Diagnóstico diferencial
el dolor de la Noche	Tumor, infección
Aguda	Espondilolisis, fractura de
	Diskal hernia
Crónica	la enfermedad de Scheuermann
	problema Psicológico
Con la flexión	Diskal hernia
Extensión	Spondyloliysis / Olisthesis