Resumen
Antecedentes. Muchos estudios, en pacientes de piel clara, indicaron que la UVB de banda estrecha era eficaz y segura para el tratamiento del linfoma cutáneo de células T en estadio temprano. Objetivo. Evaluar la eficacia y los efectos secundarios de la UVB de banda estrecha en el tratamiento del linfoma cutáneo de células T en estadio temprano en pacientes con fototipos cutáneos III, IV y V. Métodos. Un total de 27 pacientes con diagnóstico de linfoma cutáneo de células T en estadio temprano participaron en este estudio prospectivo. Todos los pacientes recibieron UVB de banda estrecha en monoterapia hasta el aclaramiento o un máximo de 42 sesiones. Los pacientes con aclaramiento completo fueron seguidos durante seis meses o recidiva. Se analizaron la tasa de aclaramiento, el número de sesiones y la dosis acumulada de UVB de banda estrecha necesaria para lograr el aclaramiento, el porcentaje de pacientes que permanecían en remisión a los 6 meses y los efectos secundarios. Resultado. Dentro de 5-14 semanas (15-42 sesiones), usando una dosis acumulada de UVB de banda estrecha que varía de 17,3 a 48.2 J / cm2, se logró remisión completa en el 76,4% de los pacientes. El resto de los pacientes lograron remisión parcial. Seis meses después de la interrupción del tratamiento, 42,8% de los pacientes con remisión completa permanecieron en remisión. Los únicos efectos adversos observados durante este estudio fueron eritema transitorio en el 11,1% de los pacientes e hiperpigmentación leve en el 14,8% de los pacientes. Conclusion. Concluimos que la fototerapia UVB de banda estrecha es segura y eficaz para el tratamiento del linfoma cutáneo de células T en estadio temprano en pacientes de piel más oscura.
1. Introducción
El linfoma cutáneo de células T (LCCT) es un grupo de trastornos linfoproliferativos con expansión clonal de células T auxiliares o, en raras ocasiones, células supresoras/asesinas de T o células NK, con localización en la piel. Este grupo se caracteriza por un aumento de células CD4+: CD4/CD8 > 10, y/o una expansión de células T con una pérdida de 1 o más de los antígenos normales de células T (CD2, CD3 y CD5) .
Los linfomas cutáneos de células T son muy raros, con una prevalencia de 5/1000000 por año . Se clasifican en un grupo con comportamiento clínico indolente, que incluye micosis fungoide (MF) y sus variantes (62%), y trastornos linfoproliferativos cutáneos primarios CD30+ (26%) y un grupo con comportamiento clínico agresivo (12%), como el síndrome de Sézary y la leucemia/linfoma de células T en adultos .
MF, la forma más común de LCCT, se presenta como parches y placas sobre el tronco y las extremidades proximales, sin compromiso interno. Tiene predilección por los adultos mayores y el género masculino . La MF se clasifica en estadios tempranos (estadios IA, IB y IIA) y avanzados (estadios IIB, III y IV).
En las primeras etapas, la presentación clínica y patológica es similar a otras dermatosis inflamatorias, por ejemplo, el eccema atópico. Por lo general, se necesitan biopsias de piel repetidas para establecer el diagnóstico . El tratamiento de la MF en estadio temprano incluye agentes tópicos (corticosteroides, mostazas nitrogenadas, carmustina y bexaroteno), terapia con haz de electrones y fototerapia que incluye luz ultravioleta , láser excimer y terapia fotodinámica .
Muchos estudios con poblaciones occidentales mostraron que la NB-UVB es eficaz para la MF en estadio temprano , pero no hay estudios sobre la NB-UVB en la MF temprana en pacientes de piel más oscura. En este estudio, analizamos la eficacia y la seguridad de la NB-UVB en pacientes con fototipos cutáneos III, IV y V con MF en estadio temprano.
2. Métodos
Este estudio prospectivo se realizó en el Departamento de Dermatología, Centro Médico Rey Hussein, Ammán, Jordania, entre octubre de 2010 y julio de 2012. Después de obtener el aclaramiento ético y dar el consentimiento informado, se incluyeron en este estudio 27 pacientes adultos con diagnóstico clínico y patológico de LCCT. Se excluyeron los pacientes con enfermedades de fotosensibilidad o medicamentos fotosensibilizantes.
La estadificación se realizó con base en el tipo de lesión cutánea (parche, placa y tumor), el porcentaje de afectación del área de superficie corporal y afectación de ganglios linfáticos, sangre periférica y metástasis, según se evaluó mediante examen físico, hemograma completo y química, morfología sanguínea, U/S y estudio radiológico por TC . De acuerdo con la estadificación TNM de la Organización Mundial de la Salud-Organización Europea para la Investigación y el Tratamiento del Cáncer (OMS-EORTC) , 8 pacientes se clasificaron en estadio IA y 19 pacientes en estadio IB.
Todos los pacientes fueron tratados con fototerapia NB-UVB en monoterapia. Se iniciaron con el 70% de la dosis mínima de eritema (MED), con un aumento del 20% por sesión, tres veces a la semana, hasta el aclaramiento o un máximo de 42 sesiones.
En cada visita, las respuestas a la fototerapia fueron evaluadas de forma independiente por cuatro dermatólogos en función de la reducción clínica o el aclaramiento de las lesiones cutáneas, utilizando fotografías estandarizadas. La biopsia de piel no se repitió después del tratamiento.
La respuesta se consideró completa si el aclaramiento era > 95%, parcial si el aclaramiento era del 50-95%, o no si el aclaramiento era <50%. También se evaluaron los efectos adversos.
Se realizó un seguimiento de los pacientes con aclaramiento completo durante seis meses o recaída.
Se investigó la tasa de aclaramiento, el número de sesiones y la dosis acumulada de NB-UVB necesaria para lograr el aclaramiento, el porcentaje de pacientes que permanecían en remisión a los 6 meses y el porcentaje de efectos adversos.
3. Resultados
La edad de los pacientes varió de 21 a 63 años, con una media de 46,3 años. Los varones representaron el 59% de los pacientes. Todos los pacientes incluidos en este estudio eran fototipos cutáneos III, IV y V, ya que 16 pacientes (59%) de ellos eran fototipo cutáneo III, 7 pacientes (26%) eran fototipo IV y 4 pacientes (15%) eran fototipo V.
Se logró la remisión completa en el 76,4% (21/27) de los pacientes, en un plazo de 5-14 semanas (media de 12,7 semanas). Durante este período, se necesitaron de 15 a 42 sesiones (media de 28,9 sesiones), equivalente a una dosis acumulada de NB-UVB de 17,3 a 48,2 J/cm2 (media de 38,7 J/cm2), para lograr esta tasa de remisión completa. En el 23,6% de nuestros pacientes (6/27), la monoterapia NB-UVB se continuó durante 14 semanas (42 sesiones, 45,7–48,2 J/cm2, media 46,6 J/cm2) con el resultado de remisión parcial (64-82% de aclaramiento de lesiones cutáneas). Véase el cuadro 1.
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Durante el período de seguimiento de seis meses, el 42,8% de los 21 pacientes con remisión completa (9/21) permanecieron en remisión. Las tasas de remisión completa, el número de sesiones para completar el aclaramiento y la dosis de NB-UVB en los tres fototipos de piel (III, IV y V) se muestran en la Tabla 2. La significación estadística de las diferencias entre los tres grupos en las tasas de remisión completa, el número de sesiones y la dosis de NB-UVB se midió utilizando el valor que se muestra en la Tabla 3.
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Los efectos adversos se limitaron a 3 casos de eritema transitorio (11,1%) y 4 casos de hiperpigmentación leve (14,8%).
4. Discusión
El sistema de estadificación estándar para la micosis fungoide se basa en la evaluación de la piel (T), los ganglios linfáticos (N), el compromiso visceral (M) y la sangre (B) de acuerdo con la estadificación TNM de la OMS-EORTC de MF .
Los casos con MF en estadio temprano (estadios I-IIA) por lo general tienen un curso benigno, crónico y recurrente, pero rara vez progresan a formas más agresivas. Por lo tanto, el tratamiento temprano y adecuado es crucial para determinar un buen pronóstico .
En la mayoría de los pacientes con MF en estadio temprano, la enfermedad permanece confinada a la piel durante años y décadas, por lo que la terapia dirigida a la piel es el tratamiento óptimo . Los emolientes tópicos, los corticosteroides o el bexaroteno tópico se consideran tratamientos de primera línea para parches limitados o placas delgadas. La radiación total de haz de electrones en la piel es la mejor utilizada para placas gruesas generalizadas en las primeras etapas de la MF .
La fototerapia es útil en el tratamiento de todas las etapas de la MF temprana. Esto incluye el uso de PUVA, NB-UVB, banda ancha UVB (BB-UVB), UVA-1, terapia fotodinámica y láser excimer . De estos, PUVA y NBUVB se han utilizado con mayor frecuencia . El tratamiento PUVA es considerado por muchos como el tratamiento estándar para las primeras etapas de la MF. Sin embargo, muchos estudios comparativos han demostrado que NBUVB y PUVA alcanzan tasas comparables de remisión completa y mantenimiento de la remisión. El NBUVB tiene la ventaja añadida de una menor incidencia de efectos adversos .
Sin embargo, la mayoría de los estudios realizados sobre el uso de NB-UVB para el tratamiento del LCCT en estadio temprano se realizaron en caucásicos, pero no en pacientes de piel más oscura. Mientras que algunos autores creen que el estadio clínico del LCCT es más importante que el fototipo de piel para determinar la respuesta a la NB-UVB, otros tienen dudas sobre la efectividad de la NB-UVB en pacientes de piel oscura debido a la función fotoprotectora de la melanina .
En comparación con estudios similares, los pacientes incluidos en nuestro estudio fueron 27, en comparación con un rango de 6 pacientes en el estudio de Hofer et al. a 68 pacientes en el estudio de Pavlotsky et al. . El pequeño número de pacientes en estos estudios se debe a la naturaleza rara de la enfermedad.
En el presente estudio, de los 27 pacientes, se logró la remisión completa en 21 pacientes (76,4%), en un plazo de 5-14 semanas (media de 12,7 semanas). Se necesitaron un total de 15 a 42 sesiones (media de 28,9 sesiones), equivalente a una dosis acumulada de NB-UVB de 17,3 a 48,2 J/cm2 (media de 38,7 J/cm2), para lograr esta tasa de remisión completa. En la literatura sobre el tratamiento de la enfermedad en estadio temprano por NB-UVB, la tasa de remisión completa varió de 54% según Gathers et al. hasta el 91% por Gökdemir et al. .
La evaluación de la remisión postratamiento se basó en el aclaramiento clínico de las lesiones cutáneas, ya que muchos autores creen que la remisión clínica se correlaciona bien con la mejoría histopatológica . En base a esto, no realizamos una biopsia de piel para evaluar la respuesta al tratamiento.
Las tasas de remisión completa fueron comparables en los diferentes fototipos de piel (81,2%, 71,4% y 75% en los tipos de piel III, IV y V, respectivamente.), como lo demuestran los valores que comparan el tipo de piel III con IV, IV con V y III con V, que fueron estadísticamente insignificantes (valor > 0,01). Las diferencias en el número de sesiones entre los tipos de piel III y IV y entre IV y V fueron estadísticamente insignificantes ( valor > 0,01), a diferencia de la diferencia significativa entre III y V ( valor < 0,01). Las diferencias en la dosis de NB-UVB fueron insignificantes entre los tipos de piel III y IV y entre IV y V ( valor > 0,01), pero significativas al comparar el tipo de piel III con V ( valor < 0,01). Estos resultados se resumen en las Tablas 2 y 3.
En comparación con los pacientes de piel clara, estos resultados sugieren que la NB-UVB es casi igual de efectiva en el tratamiento del LCCT en estadio temprano en pacientes de piel oscura, pero se necesitan más sesiones de tratamiento y dosis acumuladas más altas de NB-UVB, especialmente en el tipo de piel V.
Durante el período de seguimiento de seis meses, el 42,8% de nuestros 21 pacientes con remisión completa (9/21) permanecieron en remisión. En estudios similares, el seguimiento continuó hasta la recaída, notificando una duración sin recaída de 4,5 meses por Ghodsi et al. a 26 meses por Boztepe et al. .
En 23.el 6% de nuestros pacientes logró remisión parcial. Esto se encuentra dentro del rango de tasas de remisión parcial reportadas en la literatura, desde el 6% en el estudio de Pavlotsky et al. hasta el 35% por Coronel-Pérez et al. .
En nuestro grupo de 27 pacientes, el tratamiento con NB-UVB fue bien tolerado y los efectos secundarios se limitaron a 3 casos de eritema transitorio (11,1%) y 4 casos de hiperpigmentación leve (14,8%).
En conclusión, encontramos que la NB-UVB es segura y efectiva en el tratamiento del LCCT en estadio temprano, pero se necesitan más sesiones y dosis más altas de NB-UVB, especialmente en piel tipo V. Se necesitan más estudios de investigación, utilizando poblaciones más grandes, para alcanzar el objetivo óptimo de tasas de remisión más duraderas.
Divulgación
Este estudio fue un estudio independiente y no fue financiado por ninguna empresa farmacéutica.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses con respecto a la publicación de este artículo.