La migraña es un trastorno relativamente común. Los estudios basados en la población han arrojado estimaciones de prevalencia de un período de 1 año notablemente consistentes de aproximadamente 6% en hombres y 15-18% en mujeres.9,10 La mayoría de los estudios encuentran que la migraña es aproximadamente tres veces más común en las mujeres que en los hombres.9,10
El diagnóstico de cefalea generalmente se basa en la notificación retrospectiva de las características del ataque. Los resultados de los exámenes médicos y neurológicos generales, así como los estudios de laboratorio, suelen ser normales y sirven para excluir otras causas más ominosas de dolor de cabeza en las migrañas.
El ataque de migraña se puede dividir en cuatro fases:
- la fase premonitoria, que ocurre horas o días antes de la cefalea
- el aura, que viene inmediatamente antes de la cefalea
- la cefalea en sí
- el postdromo
Aunque la mayoría de las personas experimentan más de una fase, la mayoría no experimenta las cuatro fases.13 Ninguna fase es absolutamente necesaria para un diagnóstico de migraña.
El ataque de epilepsia también tiene fases premonitoria, aura, ataque y postictal. La similitud en la terminología no implica similitud en los mecanismos.
Fase premonitoria
Los fenómenos premonitorios o prodrómicos ocurren en aproximadamente el 60% de las migrañas, a menudo horas o días antes de la aparición de la cefalea.13-15 Tipos de fenómenos experimentados incluyen:
- constitucional
- autonómica
- psicológico (por ejemplo, depresión, euforia, irritabilidad, inquietud, lentitud mental, hiperactividad, fatiga, somnolencia)
- neurológica (por ejemplo, fotofobia, fonofobia, hiperosmia)
Algunos pacientes reportan una sensación mal caracterizada de que se avecina un ataque de migraña. Aunque las características prodrómicas varían ampliamente entre individuos, a menudo son consistentes dentro de un individuo. También se han notificado síntomas premonitorios en pacientes antes del inicio de la crisis.16
Aura
El aura de migraña consiste en síntomas neurológicos focales que preceden o acompañan a un ataque. Alrededor del 20-30% de los migrañosos experimentan auras. La mayoría de los síntomas del aura se desarrollan lentamente durante 5 a 20 minutos y, por lo general, duran menos de 60 minutos. El aura casi siempre incluye fenómenos visuales, pero puede involucrar fenómenos somatosensoriales o motores, así como trastornos del lenguaje o del tronco encefálico.
El aura más común es el aura visual. Un aura visual a menudo tiene una distribución hemianóptica e incluye características positivas (por ejemplo, centelleos, espectros de fortificación, fotopsia) y negativas (por ejemplo, escotoma).
Las alteraciones visuales elementales incluyen escotoma incoloro, fotopsia o fosfenos. Pueden ocurrir destellos simples, motas o alucinaciones de formas geométricas (por ejemplo, puntos, estrellas, líneas, curvas, círculos, chispas, destellos o llamas) y pueden ser simples o un número de cientos.
Las alucinaciones más complicadas incluyen la teicopsia (también llamada espectro de fortificación, un contorno luminoso en forma de pared), que es el aura visual más característica y casi siempre es un diagnóstico de migraña. Un arco de luces centelleantes comienza clásicamente cerca del punto de fijación y puede formar un patrón en forma de espina de pescado que se expande para abarcar una porción creciente de un hemifield visual. Migra a través del campo visual con un borde centelleante de luces en zigzag o parpadeantes que a menudo son blancas y negras. En ocasiones, aparecen puntos de colores al final de la franja blanca.
Un escotoma es un fenómeno negativo que consiste en un desvanecimiento de la visión. Los escotomas suelen ir acompañados de una visualización positiva, pero pueden presentarse de forma independiente.
Los trastornos complejos de la percepción visual incluyen metamorfopsia, micropsia, macropsia, visión con zoom y visión en mosaico.2,17
El fenómeno somatosensorial más común es el entumecimiento u hormigueo (parestesia) en un lado de la cara y en la mano o brazo ipsilateral. Las alucinaciones olfativas son raras, desagradables y de corta duración (de 5 minutos a 24 horas).
También se presentan síntomas que involucran otras áreas cerebrales: Estos incluyen dificultades complejas en la percepción y el uso del cuerpo (por ejemplo, apraxia, agnosia, hemiparesia); trastornos del habla y el lenguaje; estados de conciencia doble o múltiple, asociados con déjà vu o jamais vu; y estados elaborados, soñadores, de pesadilla, trancelosos o delirantes.18-22 La ansiedad, el déjà vu y el jamais vu son presumiblemente de origen del lóbulo temporal.18
Un tipo de aura puede seguir a otro: los fenómenos sensoriales pueden ocurrir a medida que los fenómenos visuales se desvanecen, o los fenómenos motores pueden desarrollarse a medida que los fenómenos sensoriales se disipan. Aunque las auras son relativamente específicas para la migraña, los fenómenos relacionados pueden ocurrir en la enfermedad cerebrovascular, incluida la disección de la carótida, y en la epilepsia, especialmente de los lóbulos occipitales.
En la epilepsia, el aura es breve y de rápido desarrollo. A veces, se asocia con síntomas inusuales, como una sensación abdominal ascendente seguida de una ilusión de déjà vu, o una alucinación visual asociada con náuseas y miedo.23
Fisiología del aura
Se cree que la depresión de propagación cortical (DC) es la base del aura de migraña. El DCV consiste en una onda de excitación cortical seguida de una onda de inhibición. En un animal experimental, se induce estimulando la corteza con una aguja o con cloruro de potasio. Esta ola marcha sobre el manto cortical a una velocidad de 3 mm por minuto, cruzando territorios vasculares.
En humanos con migraña, los estudios de flujo sanguíneo cerebral demuestran una ola de oligemia que se propaga hacia adelante desde el área occipital; precede al aura y puede persistir en la fase de dolor de cabeza.24 La tasa de progresión de la oligemia es comparable a la tasa de DCV.25
Los estudios magnetoencefalográficos (MEG) han sugerido la existencia de depresión que se extiende en humanos con migraña,26implicando que la depresión que se extiende puede ser el mecanismo que produce el aura.Se han estudiado 27-31 Sujetos con auras visuales de migraña espontánea con imágenes por resonancia magnética funcional (IRMF).32 Interiormente (utilizando imágenes ponderadas por perfusión), el flujo sanguíneo cerebral, el volumen sanguíneo cerebral y el tiempo medio de tránsito fueron normales y simétricos. Sin embargo, durante las auras visuales, el flujo sanguíneo disminuyó un 15-53%, el volumen sanguíneo disminuyó un 6-33% y el tiempo de tránsito medio aumentó un 10-54% en la materia gris de la corteza occipital contralateral al hemifield visual afectado. Cuando se obtuvieron múltiples imágenes de perfusión durante el mismo aura, el margen del defecto de perfusión se movió anteriormente. La ausencia de anomalías de difusión en estos pacientes sugiere que la isquemia no ocurre durante el aura de migraña.33
En la epilepsia, el aura es la parte de la convulsión que se experimenta antes de la pérdida de la conciencia y para la que se retiene la memoria. El aura es la convulsión completa para convulsiones parciales simples. Cuando se pierde la conciencia, el aura es el síntoma simple de un ataque parcial complejo. El aura está asociada con el correlato electroencefalográfico (EEG) del tipo de convulsión en el que ocurre.34
Fase de cefalea
La migraña típica es unilateral y se describe como palpitante en el 85% de los pacientes. La intensidad de la cefalea varía de moderada a marcada y se agrava por el movimiento de la cabeza o la actividad física. El inicio suele ser gradual, y el ataque suele durar de 4 a 72 horas en adultos y de 2 a 48 horas en niños.2
Para hacer un diagnóstico de migraña, el dolor debe ir acompañado de otras características. La anorexia es común, aunque pueden ocurrir antojos de alimentos. Las náuseas ocurren en hasta el 90% de los pacientes, y los vómitos ocurren en aproximadamente un tercio de las migrañas.12muchos pacientes experimentan hiperexcitabilidad sensorial, manifestada por fotofobia, fonofobia y osmofobia, y buscan una habitación oscura y silenciosa.Se requieren 22,35 características particulares asociadas para la Tabla de diagnóstico: Migraña Sin Aura.36
Fase postdérmica o postictal
En la fase postdérmica de la migraña, el paciente puede sentirse cansado, lavado, irritable y apático, y puede tener una disminución de la concentración. Muchos pacientes informan sensibilidad en el cuero cabelludo. Algunas personas se sienten inusualmente refrescadas o eufóricas después de un ataque, mientras que otras notan depresión y malestar.
En la epilepsia, la fase postictal puede incluir un nivel de conciencia deprimido o déficits neurológicos focales que a veces proporcionan pistas sobre el lugar de inicio de la convulsión.