14 de marzo de 2010 (Atlanta, Georgia): Al seguir una estrategia de control de frecuencia en pacientes con fibrilación auricular (FA) «permanente», es igual de efectivo clínicamente y mucho más fácil, tanto para el paciente como para el médico, tratar con betabloqueantes, bloqueadores de los canales de calcio y otros agentes un estudio prospectivo sugiere que hasta que la frecuencia cardíaca en reposo sea <110 lpm, el objetivo sea <80 lpm .
En el ensayo randomized Rate Control Efficacy in Permanent Atrial Fibrillation (RACE 2), más pacientes pudieron alcanzar el objetivo de frecuencia cardíaca «indulgente» más alto que el objetivo «estricto» más bajo, y requirieron muchas menos visitas al médico. Sin embargo, los síntomas atribuibles a la FA y los efectos secundarios de los medicamentos fueron casi tan prevalentes en un grupo como en el otro, y la estrategia indulgente fue «no inferior» (p<0,001) al enfoque estricto para un criterio de valoración primario compuesto que incluyó muerte cardiovascular (CV), hospitalización por insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular y otros eventos importantes.
Los resultados se publican hoy en línea en el New England Journal of Medicine para coincidir con su presentación aquí en las Sesiones Científicas del American College of Cardiology 2010.
Basándose en pruebas de ensayos más empíricas que prospectivas, las directrices exigen un control estricto de la frecuencia para mejorar los síntomas y el estado funcional, reducir el riesgo de insuficiencia cardíaca o accidente cerebrovascular y prolongar la supervivencia, en comparación con un enfoque menos estricto, observan los autores, dirigidos por la Dra. Isabelle C van Gelder (Universidad de Groningen, Países Bajos). Las desventajas percibidas, señalan, incluyen un riesgo aparentemente mayor de efectos adversos de una terapia farmacológica más agresiva y un mayor costo. También es más arduo para pacientes y proveedores.
En la RAZA 2, 614 pacientes con FA que habían persistido hasta 12 meses fueron aleatorizados a un control de frecuencia indulgente (objetivo de frecuencia cardíaca en reposo <110 lpm) o al enfoque estricto (objetivo de frecuencia cardíaca en reposo <80 lpm; objetivo de frecuencia cardíaca durante el ejercicio moderado <110 lpm). La inclusión en el estudio requirió que los pacientes tuvieran < 80 años de edad con una frecuencia cardíaca media en reposo >80 lpm y estuvieran en tratamiento anticoagulante oral; se excluyeron los pacientes con implantes de marcapasos o desfibrilador.
Los pacientes fueron tratados con uno o más agentes «dromotrópicos negativos», que incluyeron betabloqueantes, bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridina y digoxina, administrados solos o en combinaciones, hasta alcanzar el rango de frecuencia cardíaca asignado. Los autores señalan que, tras un período de ajuste de dosis, la frecuencia cardíaca media alcanzada fue de 93 lpm para los pacientes con control de frecuencia indulgente y de 76 lpm para los pacientes con control de frecuencia estricto (p<0,001). Casi todos los pacientes del grupo indulgente alcanzaron su objetivo de frecuencia cardíaca asignado, en comparación con solo dos tercios del grupo estricto (p<0,001).
Los del grupo indulgente tuvieron 10 veces más probabilidades de haber alcanzado su objetivo de frecuencia cardíaca con betabloqueantes solos (p< 0.001), mientras que los tratados estrictamente tenían una probabilidad significativamente mayor de recibir terapia con doble o triple fármaco, por lo general un bloqueador beta más un bloqueador de los canales de calcio o digoxina.
En un editorial adjunto, el Dr. Paul Dorian (St Michael’s Hospital, Toronto, ON) señala que en el grupo estricto, una cuarta parte de los pacientes no alcanzaron su frecuencia cardíaca objetivo debido a eventos adversos relacionados con los medicamentos . Eso, escribe, «sugiere que los beneficios clínicos potenciales de un enfoque ‘convencional’ para el control de la frecuencia ventricular, incluso si están presentes, pueden ser compensados por los efectos adversos potenciales de los medicamentos utilizados para este propósito.»
Primaria y Otros Resultados en la CARRERA 2
| punto Final | Indulgente, n=311 (%) | Estricto, n=303 (%) | p |
| Primaria outcomea (%) | 12.9 | 14.9 | <0.001b |
| Pacientes que cumplen con el objetivo de RRHH(%) | 97.7 | 67.0 | <0.001 |
| Total de visitas al proveedor | 75 | 684 | <0.001 |
a. Compuesto de muerte cardiovascular, hospitalización por insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular (TAC o RM documentada), embolia sistémica, sangrado o» eventos arrítmicos que ponen en peligro la vida » definidos como síncope, TV sostenida, paro cardíaco, eventos adversos que ponen en peligro la vida de medicamentos de control de tasas o implante de marcapasos o DCI
b. p para no inferioridad
Durante un seguimiento de al menos dos y hasta tres años, el objetivo primario fue alcanzado por aproximadamente el 13% de los pacientes tratados con indulgencia y el 15% de los tratados estrictamente, una diferencia que cumplió con los criterios prospectivos del ensayo de «no inferioridad» de un enfoque sobre el otro (p< 0,001). No hubo diferencia significativa en la mortalidad por cualquier causa, que fue de aproximadamente 6% en ambos grupos, o en cualquier componente de la variable principal.
Al final del estudio, el 45% en el grupo indulgente y el 46% en el grupo estricto tenían síntomas emblemáticos de FA, como palpitaciones, disnea o fatiga; no hubo diferencia significativa en la insuficiencia cardíaca nueva, según el grupo.
La RAZA 2 muestra de forma prospectiva lo que se había sugerido en una comparación post hoc de datos de los ensayos de Fibrilación Auricular Follow-Up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) y Control de Frecuencia frente a Cardioversión Eléctrica para Fibrilación Auricular Persistente (RACE), que el control de frecuencia es estricto o no en pacientes con FA permanente hace poca diferencia en los resultados clínicos, según van Gelder et al. En 2002, heartwire publicó y comunicó los resultados primarios de esos ensayos.
De acuerdo con el editorial de Dorian, RACE 2 sugiere que «un objetivo de frecuencia cardíaca de menos de 110 latidos por minuto en reposo, aunque puede incomodar a los médicos, es probablemente tan útil como el objetivo de frecuencia cardíaca recomendado por la guía actual en reposo y durante el ejercicio, al menos a medio plazo.»Muchos pacientes, señala, seguirán siendo sintomáticos, independientemente de lo estricto del enfoque de control de tasas, por lo que tal vez» la diana terapéutica convencional necesite ser reevaluada.»
Un mensaje aparente de RACE 2, escribe, es que un enfoque «que enfatice el ajuste de la terapia sobre la base de los síntomas y el bienestar general se puede recomendar de forma segura», mientras que un enfoque de libro de cocina «reflexivo» con objetivos específicos de frecuencia cardíaca «no parece sensato.»
van Gelder et al informan que la CARRERA 2 fue parcialmente financiada por subvenciones sin restricciones de AstraZeneca, Biotronik, Boehringer Ingelheim, Boston Scientific, Medtronic, Roche y Sanofi-Aventis France. Las divulgaciones para coautores individuales se encuentran en el informe publicado. Dorian informa de consultoría para Sanofi-Aventis, Boehringer Ingelheim, Cardiome y St Jude Medical; y recibe subvenciones, honorarios y pagos para el desarrollo de presentaciones educativas para Sanofi-Aventis y Boehringer Ingelheim.