Lesiones Palatales

Ines Vélez, DDS; y Michael A. Siegel, DDS

El revestimiento mucoso escamoso, estratificado y queratinizado que cubre el paladar duro está bordeado lateralmente y ventralmente dentro de la mucosa de la cresta alveolar superior. Dorsalmente, este epitelio de revestimiento está bordeado por la mucosa palatal blanda orofaríngea. En esta área pueden aparecer varios tipos de lesiones patológicas orales y orofaríngeas. Hay una serie de condiciones que tienen una predilección especial por este sitio.

Torus palatinus, probablemente la entidad palatina más común, 1 se presenta como una lesión ósea, exofítica, central, de línea media, generalmente simétrica asintomática del paladar duro. Los tejidos epiteliales sobre el tori están atenuados (estirados) debido a la prominencia ósea subyacente, sometiendo este sitio a ulceraciones de origen traumático. Las lesiones inflamatorias de origen dental también son afecciones comunes presentes en el paladar duro.1

Las neoplasias epiteliales escamosas malignas—como el carcinoma de células escamosas, el carcinoma verrugoso y el carcinoma del seno maxilar, también pueden aparecer en esta área. El carcinoma del seno maxilar generalmente permanece asintomático por un largo período de tiempo.1 Con el tiempo, el tumor crece para llenar el seno y se hace el diagnóstico porque la lesión ha producido un bulto en el área de la cresta palatal o alveolar. Este es un tumor que generalmente se asocia con pacientes de edad avanzada.1

El carcinoma de células escamosas del paladar blando a menudo es doloroso, puede causar disfagia y ofrece un pronóstico peor que los tumores ubicados en ubicaciones más anteriores. Los carcinomas de células escamosas que se extienden desde la cresta alveolar maxilar hasta el paladar duro pueden presentar un desafío diagnóstico, ya que imitan la enfermedad periodontal o los granulomas piogénicos. Los carcinomas alveolares y palatales suelen ser indoloros. El carcinoma verrucoso es un tipo de carcinoma de células escamosas que presenta una apariencia clínica papilar blanca, se comporta de forma indolente y rara vez hace metástasis. Los lugares más comunes para esta afección son el paladar duro y la cresta alveolar, y a menudo se asocian con pacientes ancianos que usan prótesis dentales completas.1

Las numerosas glándulas salivales pequeñas ubicadas dentro de la submucosa del paladar son capaces de desarrollar una amplia gama de afecciones.2 Por ejemplo, la sialometaplasia necrotizante es una afección de las glándulas salivales que generalmente aparece como un defecto en forma de cráter del paladar posterior, puede estar asociada con el embarazo y, aunque de apariencia ominosa, generalmente se resuelve espontáneamente después de la confirmación del diagnóstico por biopsia.1

Los tumores de glándulas salivales representan un grupo diverso de neoplasias. La mayoría de estos tumores son de derivación epitelial ductal o acinica. Aunque los tumores de las glándulas salivales no son comunes, tampoco son raros en su aparición.3 El comportamiento biológico de los tumores de glándulas salivales es paradójico. Un tumor benigno de glándulas salivales tiende a exhibir un patrón de comportamiento más agresivo que el tumor benigno habitual, mientras que un tumor maligno de glándulas salivales es menos agresivo que el tumor maligno habitual.3

Los tumores de glándulas salivales menores tienen afinidad por el paladar duro posterior y el paladar blando, y prácticamente nunca surgen en la línea media; esto probablemente se deba a la distribución natural de los tejidos salivales del paladar.3 Tanto las neoplasias benignas como malignas de las glándulas salivales del paladar aparecen como inflamaciones bien circunscritas, en forma de cúpula, de superficie lisa, no móviles que exhiben un patrón de crecimiento muy lento. El dolor y la ulceración se observan ocasionalmente en adenocarcinomas en este sitio.

El tumor benigno de glándulas salivales del paladar más común es el adenoma pleomórfico.4,5 Los tumores malignos del paladar más comunes son el carcinoma quístico adenoide (cilindroma), seguido por el adenocarcinoma polimorfo de grado bajo y luego el carcinoma mucoepidermoide.5 La mayoría de estos tumores, tanto benignos como malignos, son masas asintomáticas o están asociados con un bajo nivel de incomodidad. Como se mencionó anteriormente, el dolor constante en el paladar asociado con un aumento gradual de la intensidad, y generalmente presente antes de cualquier hinchazón notable, es un hallazgo común e importante de carcinoma adenoquístico. Los tumores malignos del paladar pueden mostrar evidencia radiográfica de destrucción ósea y, a veces, una radiopacidad producida por la masa neoplásica. Los tumores de glándulas salivales intraóseas también se pueden desarrollar dentro de las mandíbulas.3

El melanoma es un tumor maligno de origen melanocítico. Aunque la gran mayoría de ellos ocurren en la piel,4 pueden desarrollarse en cualquier sitio, como la cavidad oral, donde existen melanocitos. El melanoma oral aparece predominantemente en el paladar duro o el alvéolo maxilar y tiende a ser mucho más agresivo que su contraparte cutánea. Las lesiones tempranas suelen ser planas y más tarde se vuelven nodulares y fijas. La mayoría de los melanomas aparecen como lesiones de color marrón oscuro / claro.2,6-8 El pronóstico del melanoma no cutáneo es muy precario y depende principalmente de su profundidad. Como regla general, la regla» 3D » se puede aplicar al pronóstico de un melanoma.9 Cuanto más oscuro aparezca clínicamente el melanoma, más profundo estará dentro del epitelio y, por lo tanto, más mortal será el resultado de este tumor. Por lo general, es la neoplasia maligna más agresiva del cuerpo humano.3

Para diferenciar clínicamente un melanoma de un nevo, se utiliza otro sistema neumónico: el sistema «ABCD». El sistema «ABCD» es ampliamente utilizado por dermatólogos y representa:
Asymm Asimetría de la lesión;
irregul Irregularidad de los bordes;
variation Variación de color; y
Diameter Diámetro mayor que 0.6 cm.

El linfoma (linfosarcoma) constituye un grupo diverso y complejo de neoplasias malignas de histogénesis linfoide.10,11 Los lugares más frecuentes de linfoma ganglionar adicional en la cabeza y el cuello son el paladar duro posterior y el paladar blando. Los linfomas suelen aparecer como una masa difusa no sensible y rara vez se ulceran. Muchos infiltrados linfocíticos de las glándulas salivales del paladar son en realidad linfomas de células B no Hodgkin del tejido linfoide asociado a la mucosa (MALT).11 Los sarcomas, tumores malignos de origen no epitelial, pueden surgir en cualquier lugar del cuerpo humano y, por lo general, aparecen como masas ulceradas en personas jóvenes o de mediana edad.

PRESENTACIÓN DEL CASO 1

Un hombre caucásico de 19 años se presentó en el Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial de Nova Southeastern University quejándose de una «erupción dolorosa de la muela del juicio».»El paciente no tenía antecedentes de enfermedad presente hasta el inicio agudo de la erupción dolorosa aproximadamente 2 meses antes. La historia médica, la historia dental, la historia social y la historia familiar no tenían nada de especial. No había signos extraorales de enfermedad presentes. El examen intraoral mostró una lesión exofítica, en forma de cráter, ulcerada, macerada, bien circunscrita, de aproximadamente 2,5 cm de diámetro y cubierta por una membrana fibrino-purulenta. La lesión se localizó palatina a la cresta alveolar y se extendió a la línea media del paladar (Figura 1). No se observaron manifestaciones radiográficas en las radiografías panorámicas, periapicales y oclusales. Todos los dientes del cuadrante maxilar izquierdo eran vitales.

El toro palatino y la infección odontogénica se descartaron fácilmente del diagnóstico diferencial mediante la revisión de las manifestaciones clínicas y radiográficas. Esta lesión apareció como una masa ulcerada de crecimiento rápido en el área donde generalmente se localizan los tumores de glándulas salivales. Un tumor maligno de las glándulas salivales fue la primera consideración clínica debido a la ubicación de la lesión, su naturaleza agresiva y su rápida tasa de crecimiento. La sialometaplasia necrotizante, una úlcera similar a un cráter, no presenta un gran crecimiento nodular similar al caso presentado aquí; por lo tanto, no se consideró en el diagnóstico diferencial. El carcinoma de células escamosas convencional, el carcinoma verrucoso y el carcinoma del seno maxilar se descartaron debido a la corta edad del paciente.

Los sarcomas pueden estar presentes en personas jóvenes con las características clínicas observadas en este caso. Aproximadamente el 40% de los rabdomiosarcomas y el 14% de los sarcomas neurogénicos se presentan en el área de la cabeza y el cuello.4 Se incluyeron en la di-agnosis diferencial. El liposarcoma, el fibrosarcoma y el condrosarcoma son raros en la cavidad oral; el osteosarcoma generalmente mostrará cambios radiográficos; y el angiosarcoma presenta una decoloración púrpura rojiza de la mucosa.1

El melanoma es comúnmente una lesión de color oscuro que generalmente comienza como una mácula de color marrón a negro con bordes irregulares, pero luego se desarrolla una masa lobulada e indolora. Las lesiones satélite se observan con frecuencia. Sin embargo, se presentan melanomas amelanóticos. Aproximadamente el 20% de los melanomas orales contienen tan poco pigmento que tienen un color normal de la mucosa.1 Por esta razón, el melanoma a menudo se incluye en un diagnóstico diferencial de una lesión agresiva, porque tiene una reputación de imitar a otras entidades patológicas. El linfoma MALT no se consideró en el diagnóstico diferencial de este caso. Por lo general, un linfoma no Hodgkin de grado bajo, el linfoma MALT puede convertirse en un tumor de grado alto con comportamiento agresivo, que puede aparecer como una masa ulcerada palatal, pero parece difuso y sus bordes no están claramente delineados.10

El diagnóstico diferencial final incluyó: tumor maligno de las glándulas salivales, sarcoma y melanoma. Se realizó biopsia incisional con anestesia local. El examen histopatológico microscópico reveló carcinoma infiltrante que mostraba un patrón uniforme, con estructuras similares a conductos y glándulas, que no recordaba a ninguna otra neoplasia maligna de las glándulas salivales. La invasión perineural de la vaina nerviosa estaba presente. El diagnóstico fue adenocarcinoma NOS (no especificado de otra manera). El paciente fue tratado con una escisión quirúrgica amplia y radioterapia adyuvante. El pronóstico de este tumor es precario, con una tasa de supervivencia a 5 años de 56%.5

PRESENTACIÓN DEL CASO 2

Un paciente sudamericano de 38 años de edad fue derivado a la Universidad Nova Southeastern para el diagnóstico de una masa en el paladar lateral izquierdo. El paciente notó la lesión y una ligera hinchazón del lado izquierdo de la cara aproximadamente 1 mes antes de la consulta. No se presentaron antecedentes médicos, dentales, familiares o sociales significativos. El examen físico mostró un hombre bien desarrollado y bien nutrido con una pequeña hinchazón de la cara maxilar izquierda (Figura 2). No se identificaron fiebre, dolor, sangrado o parestesias. Durante el examen intraoral se observó una masa grande y firme cubierta de mucosa normal, ocupando completamente el paladar izquierdo (Figura 3).

La lesión se extendió desde la línea media palatina hasta el fórnix del vestíbulo lateralmente y cubrió la cresta alveolar en un área edéntula. Los bordes de esta masa se fijaron a los tejidos circundantes. Los dientes restantes en este cuadrante eran vitales. No se encontraron cambios radiográficos en las películas panorámicas, oclusales o periapicales. El diagnóstico diferencial incluyó: sarcoma, tumor de glándulas salivales y linfoma MALT. Se realizó biopsia incisional ambulatoria bajo anestesia local. El examen histopatológico reveló nidos de células melanocíticas atípicas con alta actividad mitótica y núcleos pleomórficos. Se realizó un diagnóstico funcional de melanoma y el paciente fue re-criado para estudios de tomografía por emisión de positrones (TEP). Después de la consulta médica, la exploración por PET y las pruebas de laboratorio médico, se confirmó un diagnóstico definitivo de melanoma primario de hígado. El paciente se negó a recibir tratamiento y regresó a su país de origen.

DISCUSIÓN

El diagnóstico de lesiones palatales constituye un reto para el clínico. El paladar es una zona compleja de la boca con una variedad de tipos de tejidos nativos que dan lugar a una plétora de patologías diferentes. Comprender las lesiones del paladar requiere apreciar los diferentes tejidos nativos de la región y la complejidad de las glándulas salivales y sus componentes estructurales. Los tumores de glándulas salivales se diferencian del resto de las patologías palatales debido al gran número de estas lesiones que se han identificado. El Instituto de Patología de las Fuerzas Armadas de los Estados Unidos (AFIP) clasificó los tumores de glándulas salivales en las siguientes categorías: 13 tumores benignos, seis tumores malignos de grado bajo, 10 tumores malignos de grado intermedio y 13 neoplasias malignas de grado alto.12 El paladar posterior también forma parte del anillo de Waldeyer y presenta numerosos agregados de tejido linfoide protector normal que pueden dar origen al linfoma.11-14 Cantidades significativas de melanocitos se encuentran normalmente en la mucosa palatal; de hecho, el lugar más común para un nevo melanocítico y melanomas de la cavidad oral es el paladar.7 Aproximadamente 30% de los melanomas surgen de lesiones pigmentadas previamente existentes.1,4 El epitelio respiratorio, nativo del seno maxilar, puede ser la fuente de lesiones que aparecen en el paladar, especialmente en presencia de una comunicación oral-antral.3,15 Epitelio escamoso, tejido fibroso, periostio, músculo esquelético, músculo liso, fibras nerviosas, endotelio, hueso y tejido graso están presentes en toda la zona. La clave del éxito en el diagnóstico y tratamiento de cualquiera de estas lesiones es el conocimiento de la anatomía de las estructuras palatales y un alto índice de sospecha clínica. El médico astuto recordará que el diagnóstico temprano a menudo conduce al mejor pronóstico para el paciente. Por lo tanto, es imperativo que todos los dentistas estén atentos para realizar un examen cuidadoso de cáncer de cabeza y cuello para todos y cada uno de sus pacientes.

1.Neville BW, Damm DD, Allen CM, et al. Patología Oral y Maxilofacial. 2nd ed. Filadelfia, PENSILVANIA; WB Saunders: 2001: 400.

2.Dardick I, Van Nostrand AW. Morfogénesis de tumores de glándulas salivales. Un requisito previo para mejorar la clasificación. Pathol Annu. 1987;22:1-53.

3.Batsakis JG. Tumores de cabeza y cuello. 2nd ed. Baltimore, MD: Williams & Wilkins; 1979: 1-99.

4.Pilch BZ. Patología Quirúrgica de Cabeza y Cuello. 1st ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2000: 389-420.

5.Ellis GL, Auclair PL, Atlas de Patología Tumoral: Tumores de las Glándulas Salivales. Instituto de Patología de las Fuerzas Armadas de Washington DC, 1996: 300-373.

6.Rintala AE. Melanoma metastásico solitario del paladar blando. Am Path Surg. 1987; 5: 463-465.

7.Bongiorno MR, Arico M. Melanoma maligno primario de la cavidad oral: Reporte de un caso. Int J Dermatol. 2002;41:178-181.

8.Owens JM, Gomez JA, Byers RM. Melanoma maligno del paladar de un niño de 3 meses de edad. Cuello de Cabeza. 2000;24(1):91-94.

9.Abbasi NR, Shaw HM, Rigel DS, et al. Diagnóstico precoz del melanoma cutáneo. Revisión de los criterios ABCD. J Am Dent Assoc. 2004;292(22):2771-2776.

10.Tan LH. Linfomas que involucran el anillo de Waldeyer: ubicación, paradigmas, peculiaridades, trampas, patrones y postulados. Ann Acad Med Singapur. 2004; 33 (Suppl): S15-S26.

11.Makepeace AR, Fermont DC, Bennett MH. Linfoma no Hodgkin de la nasofaringe, el seno paranasal y el paladar. Clin Radiol. 1989;40(2):144-146.

12.King AD, Kik L, Ahuja AT. Resonancia magnética del linfoma no Hodgkin primario de la amígdala palatina. Br J Radiol. 2001;74:226-229.

13.Bertoni F, Sauna P, Tinquely M, et al. Asociación de linfoma gástrico con anillo de Waldeyer. Hematol Oncol. 2000;18(1): 15-19.

14.Saul SH, Kapadia SB. Linfoma secundario del anillo de Waldeyer: historia natural y asociación con enfermedad extraganglionar previa. Soy Otorrinolaringol. 1986;7(1):34-41.

15.Marx RE, Stern D. Patología Oral y Maxilofacial: Una justificación para el diagnóstico y el tratamiento. 2nd ed. Quintessence Publishing. 2003;725, 736, 833.

Figura 1 Lesión palatina cubierta por una membrana fibrinopurulenta.		Figura 2 presentación del Caso 2. Observe la pequeña hinchazón visible en la cara maxilar izquierda.
la Figura 3 de la Lesión descubierto en el examen intraoral. Descrito como una masa grande y firme cubierta por la mucosa normal y ocupando completamente el paladar izquierdo.
Acerca de los Autores
Ines Vélez, DDS Profesora Asociada y Directora Servicio de Patología Oral y Maxilofacial Nova Southeastern University Facultad de Medicina Dental Fort Lauderdale, Florida
Michael A. Siegel, DDS Profesor y Presidente Departamento de Ciencias de Diagnóstico Nova Southeastern University Facultad de Medicina Dental Fort Lauderdale, Florida