Mixedema generalizado

¿Está Seguro del Diagnóstico?

Hallazgos característicos en el examen físico

El mixedema generalizado es una manifestación de hipotiroidismo grave que se desarrolla durante un período prolongado de tiempo, causando una piel que parece cerosa, pastosa, hinchada (aunque sin picaduras) y seca. Los síntomas iniciales incluyen lentitud mental y física, estreñimiento, pérdida de apetito, ronquera en la voz, calambres en las piernas, intolerancia al frío y aumento de peso inexplicable. Con el tiempo, esto conduce a rasgos característicos de la piel, como nariz ancha, labios hinchados, macroglosia, párpados edematosos y uñas quebradizas (Figura 1).

La piel es pálida, fresca y cerosa, con una posible ausencia de sudoración. Como resultado de la carotenemia, puede aparecer una decoloración amarillenta de las palmas y las plantas de los pies. Debido a la disminución general de la actividad metabólica, la hipercarotenemia resulta tanto del aumento asociado de los lípidos séricos como de la alteración de la conversión de betacaroteno en retinol .Con púrpura de enfermedad avanzada que involucra las extremidades, telangiectasias de las uñas, alopecia que involucra el tercio posterior de las cejas y uñas significativamente quebradizas con estrías longitudinales y transversales pueden estar presentes.

Se puede observar enfermedad psiquiátrica grave. Esta enfermedad puede ser mortal si el sistema neurológico del paciente está muy afectado, lo que provoca un coma mixedemático.

Resultados esperados de los estudios diagnósticos

Los estudios diagnósticos esenciales incluyen TSH y tiroxina libre (T4). La gran mayoría (del 90 al 95%) de los casos de mixedema se producen en el hipotiroidismo primario. La TSH sérica debe estar elevada, y los niveles bajos de T4 circulante deben estar presentes En el hipotiroidismo secundario, la TSH sérica puede ser normal, baja o indetectable en el entorno de tiroxina libre baja. Además, la absorción de resina de triyodotironina (T3) disminuye y el índice de T4 libre (absorción de resina T3 x T4 sérico total) es bajo.

En el hipotiroidismo primario mediado por la enfermedad autoinmune de la tiroiditis de Hashimoto, los anticuerpos anti-peroxidasa tiroidea suelen estar elevados. Las causas secundarias incluyen trastornos hipofisarios e hipotalámicos como neoplasias, irradiación o traumatismos, y enfermedades infiltrativas como amiloidosis y sarcoidosis.

La biopsia con sacabocados de la piel en las zonas afectadas demuestra muchos depósitos perivasculares y perifoliculares de mucina. Estos depósitos pueden extenderse a la grasa subcutánea. Las fibras elásticas disminuyen en número y no hay cambio en la cantidad de fibroblastos. Las manchas de mucina resaltan el aumento de la deposición. Las manchas incluyen hierro coloidal de Mowry, azul alciano, ácido periódico-Schiff (PAS) o mucicarmina (Figura 2).

Confirmación del diagnóstico

El diagnóstico diferencial para esta afección incluye mixedema pretibial, mucinosis eritematosa reticular, enfermedad de Degos y escleredema.

El mixedema pretibial se puede diferenciar porque esta afección es causada por hipertiroidismo (no hipotiroidismo), es decir, la enfermedad de Graves (principalmente en la tercera o cuarta década en las mujeres). Se caracteriza por nódulos cerosos de color marrón púrpura amarillento en el aspecto anterolateral de la parte inferior de las piernas y los pies.

La mucinosis eritematosa reticular es una erupción papular persistente en la línea media del pecho y la espalda que se ve exacerbada por la luz UV. Ocurre con mayor frecuencia en mujeres de mediana edad y se presenta clínicamente como pápulas de color rosa a rojo que se forman en placas más grandes, predominantemente en el pecho y la espalda. La historia generalmente incluye exacerbación por la luz solar.

La enfermedad de Degos es una papulosis atrófica maligna que aparece por igual en hombres y mujeres y comienza durante la segunda y cuarta década de la vida. Se presenta típicamente con pápulas eritematosas en los troncos y extremidades que evolucionan durante 3 a 4 semanas en una cicatriz blanca con telangiectasias en el borde.

El escleredema es una induración difusa simétrica de la parte superior de la espalda y el cuello de los individuos. Está fuertemente asociado con la diabetes mellitus. De todas estas enfermedades potenciales, el mixedema generalizado es la única con niveles significativamente elevados de TSH y niveles reducidos de T4 libre.

¿Quién está en Riesgo de Desarrollar esta Enfermedad?

: Principalmente mujeres en el grupo de edad de 30 a 60 años. La causa más común es la enfermedad tiroidea autoinmune (tiroiditis de Hashimoto). La segunda causa más común es la iatrogénica secundaria al tratamiento para el hipertiroidismo que resulta en hipotiroidismo iatrogénico.

¿Cuál es la Causa de la Enfermedad?

Etiología

Fisiopatología

La patogénesis de esta enfermedad se debe a los bajos niveles de hormona tiroidea, especialmente T3 y T4 libres. Debido a la ausencia de hormonas tiroideas circulantes, hay una mayor producción de fibroblastos de la piel, lo que lleva a un aumento de la deposición de mucopolisacáridos ácidos dérmicos.

Implicaciones sistémicas y complicaciones

La complicación más importante de esta enfermedad es el coma mixedema, que tiene un alto nivel de mortalidad. Las manifestaciones sistémicas incluyen enfermedad del túnel carpiano, parálisis del séptimo nervio, demencia, cardiomegalia y megacolon tóxico. Afortunadamente, con tratamiento, todas las manifestaciones (incluidas las manifestaciones cutáneas) son completamente reversibles. Sin embargo, los síntomas pueden reaparecer si se suspende el tratamiento.

Opciones de tratamiento

El tratamiento del hipotiroidismo subyacente es esencial con levotiroxina. Tratamiento recomendado para mixedema generalizado (sin coma): 1,6 mcg/kg/día por vía oral; se pueden requerir dosis más altas en el embarazo, en ancianos y en personas con enfermedad coronaria o EPOC grave (enfermedad pulmonar obstructiva crónica). Comience a 25 a 50mcg/día por vía oral, aumente de 25 a 50mcg/d cada 4 a 8wk hasta que se logre la respuesta deseada.

Tratamiento recomendado para el coma mixedema: 200 a 250 mcg en bolo IV, seguido de 100 mcg al día siguiente y luego 50 mcg / día por vía oral o IV junto con T3.

Se recomienda una consulta de endocrinología.

Enfoque terapéutico óptimo para esta enfermedad

El tratamiento óptimo es la sustitución de la hormona tiroidea (levotiroxina) en dosis adecuadas.

Los pacientes necesitan un seguimiento continuo a lo largo de la vida, ya que la remisión espontánea del hipotiroidismo es inusual. Se justifica la monitorización con una TSH con frecuencia (cada pocas semanas o meses) hasta que se normalice con el tratamiento. Una vez dentro del rango normal, se recomienda una monitorización periódica menos frecuente (una o dos veces al año), a menos que exista sospecha clínica de hipotiroidismo (tratamiento insuficiente) o hipertiroidismo (tratamiento excesivo).

Manejo del paciente

Los pacientes con enfermedad grave deben ser ingresados en el hospital para recibir reemplazo de levotiroxina IV. Se recomienda consultar endocrinología. El aspecto más importante del tratamiento del paciente es la detección temprana; todos los pacientes de los que se sospeche que tienen esta enfermedad deben recibir el trabajo de laboratorio adecuado.

Los pacientes necesitan un seguimiento continuo a lo largo de la vida, ya que la remisión espontánea del hipotiroidismo es inusual. Se justifica la monitorización con una TSH con frecuencia (cada pocas semanas o meses) hasta que se normalice con el tratamiento. Una vez dentro del rango normal, se recomienda una monitorización periódica menos frecuente (una o dos veces al año), a menos que exista sospecha clínica de hipotiroidismo (tratamiento insuficiente) o hipertiroidismo (tratamiento excesivo).

Escenarios clínicos inusuales a Considerar en el Manejo del Paciente

El coma mixedemático es una enfermedad que pone en peligro la vida y que requiere la experiencia de un endocrinólogo en términos de reemplazar la hormona tiroidea. La sustitución de la hormona debe realizarse en dosis muy pequeñas, ya que las dosis estándar pueden provocar arritmias cardíacas potencialmente mortales o infarto de miocardio.

¿Cuál es la Evidencia?

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