Nefritis intersticial

Descripción del problema

Lo que todo médico necesita saber

La nefritis intersticial suele ser causada por medicamentos y es responsable de aproximadamente el 10% de los casos de lesión renal aguda (AKI). Los medicamentos más comunes son antibióticos (cefalosporinas y quinolonas), antiinflamatorios no esteroideos, antagonistas H2 y bifosfonatos. Las causas menos comunes incluyen infecciones y enfermedades sistémicas. La incidencia de nefritis intersticial es probablemente subestimada, ya que las biopsias renales rara vez se realizan para la IRA y las características clínicas son inespecíficas.

Características clínicas

La nefritis intersticial se desarrolla entre días y pocas semanas después de la exposición al fármaco. No existe relación entre su desarrollo y la dosis acumulada. Los pacientes presentan síntomas de edema, hipertensión, disminución de la producción de orina y AKI. Las manifestaciones clásicas de fenómenos alérgicos como erupción cutánea, artralgias, fiebre, eosinofilia y eosinofiluria están presentes en solo una minoría de pacientes. El dolor de costado es ocasionalmente una característica prominente en la presentación. Los indicios de la presencia de nefritis intersticial son signos de disfunción tubular renal, incluido el síndrome de Fanconi y la acidosis tubular renal.

Puntos clave de manejo

El tratamiento primero debe dirigirse a suspender cualquier medicamento ofensivo, tratar cualquier infección y proporcionar tratamiento específico para la enfermedad sistémica. En pacientes con empeoramiento de la función renal a pesar de dicha terapia, probablemente valga la pena un ciclo corto de corticosteroides. El régimen típico es prednisona, 1 mg / Kg / día durante 1-3 semanas, dependiendo del curso clínico.

Manejo de emergencias

La nefritis intersticial generalmente no es una afección médica emergente, pero se desarrolla con el tiempo. La mayoría del tratamiento emergente se relacionaría con manifestaciones de insuficiencia renal grave, como hiperpotasemia potencialmente mortal, acidosis metabólica, sobrecarga de volumen y trastornos electrolíticos. La diálisis rara vez es necesaria para pacientes con nefritis intersticial.

Diagnóstico

Criterios y pruebas diagnósticos

Las características clínicas de la nefritis intersticial son inespecíficas, por lo que el diagnóstico suele ser de exclusión y requiere un alto índice de sospecha. Las manifestaciones clásicas del fenómeno alérgico están presentes solo en una minoría de pacientes. Se deben ordenar los análisis de sangre, análisis de orina y eosinófilos de orina. La química sanguínea puede revelar la presencia de acidosis tubular renal e hiperpotasemia, así como determinar el grado de insuficiencia renal.

El análisis de orina puede revelar hematuria microscópica, escayolas de glóbulos blancos y piuria estéril. La presencia de eosinófilos urinarios es de valor limitado, ya que el valor predictivo positivo de encontrar eosinófilos urinarios en el diagnóstico de nefritis intersticial es de solo el 40%.

Establecer el diagnóstico

Pistas para la presencia de nefritis intersticial:

• Non-oliguric AKI

• Microscopic or macroscopic hematuria

• Sterile pyuria

• White blood cell casts

• Renal tubular acidosis

• Fanconi syndrome

• Eosinophilia and eosinophiluria

• Fever

• Skin rash

• Arthralgias

Other possible diagnoses

• Cholesterol emboli syndrome

• Systemic vasculitis

Pruebas confirmatorias

La biopsia renal es la única prueba confirmatoria y rara vez está indicada. Por lo general, se realiza cuando la insuficiencia renal no mejora y se prevé una diálisis prolongada.

Tratamiento específico

El tratamiento inespecífico incluye la interrupción de cualquier agente infractor, el tratamiento de cualquier proceso infeccioso y el tratamiento específico de la enfermedad cuando esté indicado.

El uso de corticosteroides sigue siendo controvertido. Los datos observacionales positivos con corticosteroides se limitan a series pequeñas de casos. Estos estudios sugieren una asociación con una recuperación más rápida de la insuficiencia renal con su uso.

Fármacos y dosis

Prednisona 1 mg / kg / día durante 1-3 semanas dependiendo de la respuesta clínica.

Casos refractarios

Los casos refractarios requieren una biopsia renal para confirmar el diagnóstico. Cuando los corticosteroides han fracasado, se han notificado series pequeñas de casos con otros agentes inmunosupresores como micofenolato mofetilo, pero estos tratamientos deben considerarse estrictamente experimentales.

Monitoreo, seguimiento y disposición de la enfermedad

Dadas las diversas causas de la nefritis intersticial, no hay un curso clínico uniforme. En la nefritis intersticial inducida por antibióticos clásicos, el pronóstico es excelente y la recuperación renal es superior al 90%. El pronóstico puede ser peor en otras formas de nefritis intersticial.

Diagnóstico incorrecto

Cuando la función renal no mejora y un paciente ha fracasado en un ensayo de esteroides, se debe considerar otro diagnóstico y realizar una biopsia renal. El tratamiento posterior dependerá de los hallazgos de la biopsia y abarca desde la atención de apoyo hasta el uso de varios agentes inmunosupresores.

Seguimiento

Si la recuperación renal es completa, se recomienda un seguimiento médico de rutina. Si no es así, se recomienda el seguimiento con nefrología.

Fisiopatología

La nefritis intersticial es una reacción inmunológica a una variedad de medicamentos, agentes infecciosos o enfermedades sistémicas confinadas principalmente al compartimiento intersticial del parénquima renal. Por lo tanto, muchas de las manifestaciones clínicas de la nefritis intersticial son el resultado de la disfunción de los túbulos renales.

El infiltrado intersticial es predominantemente mononuclear con linfocitos T y B, macrófagos y células asesinas naturales. El infiltrado resulta en edema intersticial, interrupción de la membrana basal tubular y destrucción de la arquitectura intersticial.

Epidemiología

La IAK adquirida en el hospital se desarrolla en el 5-7% de los pacientes y puede llegar al 35% en pacientes críticos. Se estima que el 10% de estos casos se deben a nefritis intersticial. Sin embargo, esto es probablemente una subestimación, ya que las biopsias renales rara vez se realizan y los hallazgos de nefritis intersticial son inespecíficos y, a menudo, ausentes.

Puede ser muy difícil establecer un vínculo directo entre un medicamento en particular y la nefritis intersticial porque los pacientes reciben una variedad de medicamentos potencialmente nefrotóxicos, lo que hace que sea incierto si la etiología es nefritis intersticial o necrosis tubular aguda inducida por medicamentos. Además, generalmente se presentan condiciones comórbidas que podrían causar disfunción renal.

Pronóstico

Dadas las diversas causas de la nefritis intersticial, no hay un curso uniforme. En la nefritis intersticial inducida por metacilina descrita clásicamente, el pronóstico general es excelente, con una recuperación renal esperada en más del 90% de los pacientes. En pacientes con nefritis intersticial inducida por otros fármacos, el pronóstico puede no ser tan bueno: se ha notificado que la enfermedad renal crónica es de hasta 40%. El pronóstico puede ser especialmente precario para la nefritis intersticial asociada con antiinflamatorios no esteroideos e infección bacteriana aguda.

Consideraciones especiales para profesionales de enfermería y afines.

NA

¿Cuál es la evidencia?

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