Discusión
El Baha es un sistema implantable quirúrgicamente para el tratamiento de la pérdida de audición que funciona a través de la conducción ósea directa. El baha se utiliza para ayudar a las personas con infecciones crónicas del oído, atresia congénita del conducto auditivo externo y sordera unilateral que no puede beneficiarse de los audífonos convencionales. Se basa en el concepto de osteointegración definido por Branemark como una conexión estructural y funcional directa entre el hueso vivo y la superficie de un implante portador de carga. La osteointegración en el sistema Baha, sin duda se logra utilizando titanio comercialmente puro (99,75 %) cubierto con una fina capa de óxido altamente biocompatible. Es un proceso activo que se desarrolla gradualmente durante 6-12 semanas después de la implantación del accesorio. Muchos factores influyen en el éxito de la osteointegración, incluidos el material, la macroestructura y la microestructura del implante, la calidad del hueso en el lugar del implante y los factores quirúrgicos . El implante debe permanecer completamente estable durante el período inicial de osteointegración, esto es crucial; de lo contrario, la osteointegración fallará con la formación de una cápsula fibrosa alrededor del implante en lugar de la formación de hueso nuevo. La inmovilidad inicial del implante se produce automáticamente mediante el uso de una forma de tornillo peculiar del implante que se fija al hueso con parámetros de par definidos.
La selección y el estudio de los pacientes se destacan como un desafío en sí mismo, ya que la mayoría de los candidatos tenían microtia congénita y se informa que dichos pacientes tienen una alta incidencia de anomalías renales y cardíacas congénitas asociadas. Estos deben tratarse de forma preoperatoria para evitar complicaciones inadvertidas de anestesia general. Todos nuestros pacientes se sometieron a una revisión completa para buscar estas anomalías, donde hicimos una ecografía del abdomen y una ECOGRAFÍA en 2D. Uno de nuestros pacientes tenía agenesia renal unilateral, uno tenía riñón en forma de herradura y uno de ellos tenía riñón ectópico para el cual tuvimos que tomar nefrología pediátrica preoperatoria. Además, la presencia de cardiopatías congénitas en nuestros pacientes nos llevó a tomar cardiología pediátrica de referencia y aptitud para anestesia general. Además, uno de los pacientes se sometió a cirugía por testículos no descendidos.
Uno de nuestros pacientes tenía síndrome de Goldenhar, que es displasia óculo-aurículo-vertebral (EVO) y está asociado con múltiples anomalías oculares, auriculares, faciales, craneales, vertebrales y cardíacas. La presencia de hipoplasia mandibular y hemivertebra condujo a la limitación del movimiento del cuello causando dificultad en el manejo de la vía aérea y la intubación y, por lo tanto, fue un desafío para nuestros anestesiólogos. Realizaron una intubación asistida con fibrobroncoscopia bajo anestesia general y ventilación controlada. Esto se anticipó, ya que los pacientes con síndrome de Goldenhar tienen vías respiratorias difíciles debido al movimiento restringido del cuello y requieren una evaluación preoperatoria exhaustiva y un manejo intraoperatorio de las vías respiratorias, así como la necesidad de una traqueotomía en reposo .
Los riesgos intraoperatorios asociados a la cirugía Baha incluyen espesor insuficiente de escama temporal, sangrado de vena emisaria, lesión de la duramadre que conduce a fuga de lcr y hematoma subdural. A veces hay un sangrado del hueso diploico que se puede controlar fácilmente con espuma de gel empapada en adrenalina, cera para huesos o cirugía. En nuestra serie, dado que teníamos nueve de cada diez pacientes con deformidad congénita del oído externo y la calidad ósea en dichos pacientes está comprometida, tuvimos que perforar múltiples orificios para buscar el sitio adecuado de colocación del implante. Pero no tuvimos ninguna otra complicación mayor, como lesión dural, fuga de lcr o sangrado intraoperatorio.
La infección postoperatoria de la herida se clasificó de acuerdo con la clasificación de Holgers et al. en grado 0 para no irritar, grado 1 para enrojecimiento leve, grado 2 para rojo y húmedo, sin tejido de granulación, grado 3 para rojo y húmedo con tejido de granulación y grado 4 para revisión de la penetración de la piel necesaria. En nuestra serie, las complicaciones postoperatorias observadas fueron infección de la piel alrededor del sitio del implante en dos pacientes que se desarrollaron 2 semanas después de la cirugía y ocurrieron como resultado del bajo estado socioeconómico del paciente, mala higiene y clima húmedo. Estos fueron en su mayoría menores y autolimitados y se resolvieron después de un cuidado local juicioso de las heridas y antibióticos. Uno de los pacientes desarrolló sobrecrecimiento de la piel 6 meses después de la cirugía debido a un mayor grosor del cuero cabelludo y también a que la altura del pilar era inadecuada. El paciente tuvo que someterse a cirugía de revisión y se aumentó la altura del pilar. La complicación más común encontrada fue inflamación alrededor del sitio del implante. Variaba de enrojecimiento leve a enrojecimiento con piel húmeda. En uno de los pacientes también hubo granulaciones. Mientras que uno de los pacientes con buen grosor del cuero cabelludo tenía la piel creciendo demasiado el implante y cubriéndolo completamente. Y en uno de los pacientes hubo falla de la osteointegración. Esto se puede evitar asegurándose de que el ángulo de inserción de Baha sea el ángulo recto con el hueso, lo que se garantiza utilizando el indicador de perforación y el asistente que guía al cirujano para que esté a 90° todo el tiempo y mediante un riego adecuado durante la cirugía para que el enfriamiento resulte en la preservación de los osteoclastos.
La siguiente tabla muestra las complicaciones presentadas en la literatura internacional. Los resultados de nuestra serie coincidieron en su mayoría con los anteriores (Tabla 2).
Cuadro 2
Descripción de las complicaciones de la cirugía baha en la literatura
| Estudio | Infección de heridas | Crecimiento excesivo de la piel | Extrusión de implantes | Fallo de la osteointegración | Tratamiento antibiótico recurrente |
|---|---|---|---|---|---|
| Mazita et al. N = 16 |
3 | 2 | 1 | ||
| Fuchsmann et al. N = 16 |
4 | 2 | 1 | ||
| Asma et al. N = 33 |
3 | 4 | 3 | ||
| Kraai T et al. N = 31 |
24 | 5 | 10 | 3 | 8 |
| Hobson et al. | Tasa de complicaciones = 23.9 % |
La baja incidencia de complicaciones de tejidos blandos en estos países occidentales se debe a la ausencia de clima húmedo y los pacientes también pertenecen a una mayor estatura socioeconómica. Por lo tanto, observamos que aunque el Baha es una gran opción de rehabilitación auditiva en pacientes con microtia—anotia, al ser un implante osteointegrado percutáneo, la piel alrededor del accesorio está en contacto con un cuerpo extraño. Esto conduce a una reacción inflamatoria crónica alrededor del sitio del implante y complicaciones como irritación de la piel y crecimiento excesivo ocurren con frecuencia.
Algunas precauciones que se pueden tener en cuenta para evitar el crecimiento excesivo de la piel en el sitio del pilar incluyen el debilitamiento de los bordes de la herida, la eliminación de todo el tejido subcutáneo hasta la capa perióstica delgada, mantener la tapa de curación en su lugar durante al menos 1 semana, limpiar con frecuencia alrededor del pilar y tratar las infecciones locales de manera oportuna.
Algunos pasos importantes para evitar la extrusión de implantes incluyen el uso de riego abundante al perforar. El hueso no debe calentarse a una temperatura superior a 42 °C. Para evitar el sobrecalentamiento, la perforación debe llevarse a cabo en ráfagas cortas para permitir tiempo de enfriamiento mientras se perfora el orificio guía. Al usar el avellanador, se deben eliminar las astillas de hueso acumuladas de las flautas de corte. Como el implante Baha se basa en la osteointegración con el cráneo, el hueso vivo cerca del implante es un requisito previo para un resultado exitoso. También para permitir un tiempo de osteointegración de 3 meses después de la cirugía antes de instalar el procesador del habla.
Las infecciones locales de heridas se pueden evitar explicando el cuidado adecuado a los pacientes, que incluye limpiar con frecuencia alrededor del pilar con un cepillo suave provisto de Baha, informar al médico inmediatamente en caso de eritema o inflamación alrededor del sitio del implante y tratar las infecciones locales de manera oportuna.
El recientemente introducido Baha attract elimina las reacciones locales de los tejidos blandos asociadas con el pilar, ya que consiste en un implante de titanio insertado en el hueso detrás de la oreja con un imán de implante colocado debajo de la piel y el procesador de sonido se conecta a un imán externo y atrae al imán interno .