Relación entre el período de tiempo después de la vasectomía y la capacidad reproductiva de los espermatozoides obtenidos por aspiración epididimal

Resumen

ANTECEDENTES: No está bien definido si el tiempo transcurrido después de la vasectomía tiene alguna influencia en el resultado de la FIV–ICSI utilizando espermatozoides epididimales. Analizamos retrospectivamente los resultados de 151 ciclos de ICSI en los que se utilizaron espermatozoides de hombres vasectomizados en diferentes períodos de tiempo después de la vasectomía. MÉTODOS: Los ovocitos se obtuvieron después de un protocolo de estimulación ovárica desensibilizante utilizando agonistas de la GnRH en asociación con FSH recombinante y HCG. Los espermatozoides se recuperaron por aspiración epididimal percutánea de espermatozoides. Los ciclos se dividieron en tres grupos: ≤10 años después de la vasectomía (grupo 1, n = 47), 11-19 años después de la vasectomía (grupo 2, n = 79) y ≥20 años después de la vasectomía (grupo 3, n = 25). RESULTADO: Como era de esperar, la edad media de los hombres fue diferente en los tres grupos (grupo 3 > grupo 2 > grupo 1), y la edad media de las mujeres también fue significativamente mayor en el grupo 3 que en los grupos 1 y 2, aunque no se describieron diferencias entre los grupos 2 y 3. Todos los demás parámetros clínicos y de laboratorio fueron similares en los tres grupos. Las tasas de embarazo e implantación en curso (34, 25, 8% y 22, 15, 6%, respectivamente) disminuyeron significativamente del grupo 1 al grupo 3. CONCLUSION: Las tasas de embarazo e implantación después de ICSI con espermatozoides de hombres vasectomizados se correlacionan negativamente con el intervalo de tiempo de la vasectomía, lo que no puede explicarse únicamente por el envejecimiento masculino o femenino.

Introducción

ICSI es una técnica de tratamiento de reproducción asistida exitosa que se desarrolló originalmente para aliviar la infertilidad por factores masculinos (Palermo et al., 1992; Van Steirteghem et al., 1993). Los resultados obtenidos con espermatozoides eyaculados parecen no estar relacionados con la concentración o morfología de espermatozoides (Nagy et al., 1995a; Svalander et al., 1996). El pronóstico se ve comprometido solo en aquellos casos en los que no se encuentran espermatozoides móviles (Nagy et al., 1995a).

La aspiración de espermatozoides epidídimo y testicular se utiliza habitualmente para obtener espermatozoides en casos de azoospermia obstructiva y no obstructiva. Las tasas de fertilización son similares en estos casos a las obtenidas con espermatozoides del eyaculado (Nagy et al., 1995b; Van Steirteghem et al., 1998). Por lo tanto, la ICSI se ha convertido en una alternativa eficaz para restaurar la fertilidad en los casos posteriores a la vasectomía en los que la reanastomosis ha fracasado o el lapso de tiempo de la vasectomía ha resultado en sitios secundarios de obstrucción epididimal. Además, la ICSI puede eliminar los efectos negativos sobre la fertilidad de los anticuerpos anti-espermatozoides frecuentemente presentes en estos hombres (Heidenreich et al., 1994). En la mayoría de los casos obstructivos, incluidos los hombres pos vasectomizados, la aspiración epidídima de espermatozoides es el método de elección para obtener espermatozoides (Craft et al., 1995). La aspiración con aguja fina, como técnica, es un procedimiento más simple y menos invasivo que la intervención microquirúrgica en los epidídimos o en los testículos (Tournaye et al., 1998).

Informes recientes sugieren que la fertilidad masculina disminuye con la edad (Auroux, 1993). Sin embargo, se ha publicado previamente que en hombres sanos normales, la calidad del semen per se no disminuye significativamente con el tiempo (Fisch et al., 1996). Además, el resultado de la ICSI no parece estar relacionado con la edad paterna (Spandorfer et al., 1998).

Por otro lado, se han descrito efectos negativos relacionados con el tiempo en la calidad del semen y la fertilidad en varones pos vasectomizados (Urry et al., 1990). Se ha informado de una mayor incidencia de anticuerpos anti-espermatozoides y de acumulación de espermatozoides junto con una disminución de la proporción de espermatozoides móviles (Weiske, 2001).

Debido a los beneficios anteriores de la ICSI sobre la reanastomosis, una proporción significativa de pacientes azoospermicos obstructivos que buscan tratamiento con ICSI son hombres vasectomizados. Debido a que en la actualidad no se sabe si el período post-vasectomía tiene alguna influencia en el resultado de la ICSI–FIV, analizamos la relación entre el período post-vasectomía y la capacidad reproductiva de los espermatozoides después de la ICSI.

Materiales y métodos

Analizamos retrospectivamente los resultados de 151 ciclos de ICSI, realizados debido a azoospermia obstructiva post vasectomía, completados durante el período de junio de 1998 a junio de 2000. Los pacientes se distribuyeron en tres grupos de acuerdo con el período de tiempo posterior a la vasectomía. El intervalo desde la vasectomía se redondeó al año completo más cercano desde la fecha de la vasectomía hasta el momento de la ICSI. Todos los casos se remitieron a nuestro centro porque eligieron ICSI en lugar de reanastomosis de la EAV como forma primaria de terapia. Todos los casos se sometieron a aspiración epididimal percutánea de espermatozoides (PESA) como técnica para obtener espermatozoides. El grupo 1 consistió en 47 ciclos en los que el período de tiempo desde la vasectomía fue ≤10 años; el grupo 2 incluyó 79 ciclos en los que el período de tiempo de la vasectomía fue de 11 a 19 años y el grupo 3 incluyó 25 ciclos en los que el período de tiempo de la vasectomía fue ≥20 años.

La estimulación ovárica se realizó utilizando una combinación de agonista de la GnRH (acetato de leuprolida, Lupron®; Abbott Laboratórios do Brasil Ltda, São Paulo, Brasil), protocolo largo y FSH recombinante (Gonal-F®; Serono Laboratorios, São Paulo, Brasil). Se monitorizó el desarrollo folicular con mediciones periódicas de estradiol sérico y ecografía vaginal. HCG 10 000 UI (Profasi®; Serono Laboratorios) se administró cuando al menos dos folículos alcanzaron un diámetro medio de 18 mm y la extracción de ovocitos se realizó mediante aspiración transvaginal guiada por ultrasonido 34 h después.

Aspiración epididimal de espermatozoides

Los espermatozoides fueron recuperados por PESA. Se introdujo una aguja de calibre 27,5 en la parte proximal del epidídimo (generalmente ubicada en el polo superior del testículo) y se realizó una succión delicada con una jeringa de 1 ml (B-D; Becton Dickinson Ind. Cirúrgicas Ltda, Curitiba, Brasil). El aspirado se colocó en una placa de Petri y se enjuagó con un medio de FIV-50 (IVF Science Scandinavian, Gotemburgo, Suecia). La muestra fue evaluada para la presencia de espermatozoides móviles. Si en la muestra no había espermatozoides móviles, se repetía la aspiración epididimal.

Procedimientos de laboratorio de embriología

Los ovocitos recogidos en líquido folicular puro se enviaron inmediatamente al laboratorio de embriología adyacente, donde se identificaron mediante un microscopio de disección con aumento de ×50. Después de ser identificados, los ovocitos se colocaron en un solo plato de cultivo de pozo (3260; Coastar, Cambridge, MA, USA) con 1,0 ml de 80 UI/ml de hialuronidasa (Hyase-1; IVF Science Scandinavian) durante 30 s y posteriormente se lavaron varias veces en medio IVF-50. Cada ovocito se colocó por separado dentro de una gotita de 30 µl de medio de FIV-50 y se cubrió con aceite mineral liviano (Ovoil 150; IVF Science Scandinavian) y se incubó durante 2-4 h a 37°C en una atmósfera con 5% de CO2. Al final del período de incubación, se retiraron las células cúmulos y corona radiata con una pipeta de plástico de 135 µm de diámetro, conectada a un separador de células (Mid Atlantic Diagnostics Inc., Medford, NJ, USA).

La madurez nuclear y la calidad ooplásmica se evaluaron utilizando un microscopio de luz invertida (Nikon Diaphot Microscope®; Nikon Corporation, Tokio, Japón) con aumentos de ×200 o ×400. Los ovocitos de la metafase II (MII) se microinyectaron en un período de 2-4 h después de la recolección. Se observaron ovocitos en metafase I (IM) para la extrusión del primer cuerpo polar a intervalos de 4 h hasta 8 h después de la recuperación y la inyección se realizó en consecuencia. Los métodos para la inyección de esperma se han descrito anteriormente(Abdelmassih et al., 1996).

Después de la inyección de esperma, se incubaron ovocitos en 1 ml de medio de FIV-50, cubierto con aceite mineral, durante 16-18 h. Se observaron ovocitos 16-18 h después de ICSI para la presencia o ausencia de pronúcleos y cuerpos polares (Nagy et al., 1998a). La fertilización se consideró normal cuando estaban presentes dos pronúcleos claramente distintos. Si se observó un pronúcleo único, se realizó una segunda evaluación aproximadamente 4 h después. Cuando se detectó la presencia de tres pronúcleos, se descartó el ovocito.

Los ovocitos que contenían dos pronúcleos se cultivaron por separado en gotitas de 30 µl de medio de FIV-50 cubierto con aceite mineral en una placa de Petri (3260; Coestrella) y se mantuvieron hasta la transferencia. Los embriones se observaron a las 42 h (día 2) y a las 68 h (día 3) después de la inyección y se clasificaron de acuerdo con los criterios propuestos por Staessen (Staessen et al., 1989). De acuerdo con el número de blastómeros y la proporción relativa de fragmentos anucleados presentes en la zona pelúcida, los embriones se clasificaron en una de las cuatro categorías: 1, excelente (tipo A), cuando no había fragmento anucleado presente (etapa de 6 a 8 células en el día 3); 2, bueno (tipo B), cuando <20% del embrión estaba fragmentado (etapa de 6 a 8 células en el día 3 o <6 células sin fragmentación); 3, bueno (tipo C), cuando la cantidad relativa de fragmentos estaba entre 20 y 50%; y 4, pobre (tipo D), cuando >50% del embrión estaba fragmentado. No se transfirieron embriones con >50% de fragmentación.

En el momento de la transferencia, los embriones se cargaron en 15 µl de medio de FIV-50 utilizando un catéter Edwards Wallace de 23 cm (Simcare Manufacturing Ltd, Hythe, Kent, Reino Unido).

La fase lútea fue apoyada por la administración diaria de 800 mg de progesterona vaginal (Utrogestan®; Laboratoires Besins-Isvovesco, París, Francia) y parches transdérmicos de estradiol de 100 µg cambiados diariamente (Estraderm TTS100®; Biogalênica Laboratório, São Paulo, Brasil). Los niveles séricos de GCH-β se midieron 12 días después de la transferencia embrionaria.

Se realizó ecografía transvaginal en todos los pacientes con títulos ascendentes de GCH-β; se evaluó la presencia y el número de sacos gestacionales intrauterinos, así como la presencia de un polo fetal y la actividad cardíaca. El embarazo fue monitoreado por el obstetra de la paciente y el resultado final fue notificado a la clínica tanto por el obstetra como por la paciente.

Análisis estadístico

El análisis de varianza de una vía (ANOVA) y las pruebas de Kruskal–Wallis se utilizaron para comparar los promedios de edad femenina y masculina, la tasa de fertilización, la calidad embrionaria, el número de embriones transferidos y el período de tiempo después de la vasectomía. Se utilizó el análisis de tablas de contingencia y las pruebas exactas de Fisher para comparar las tasas de embarazo, implantación y aborto.

Resultados

Los resultados más importantes de los 151 ciclos incluidos en el estudio se presentan en la Tabla I. La edad media de los hombres aumentó del grupo 1 al 3, y la diferencia entre cada grupo fue estadísticamente significativa (P < 0,0001). La edad media de las mujeres fue significativamente menor en el grupo 1 en comparación con los grupos 2 y 3, pero no fue diferente en el grupo 2 en comparación con el grupo 3 (Tabla I).

El número medio de ovocitos recuperados e inyectados y las tasas de fertilización fueron similares en los tres grupos. La calidad de los embriones y el número de embriones transferidos también fueron similares en los tres grupos (cuadro I).

La tasa de embarazo clínico y la tasa de embarazo en curso se correlacionaron significativamente con el período de vasectomía (P < 0,05; prueba de tendencia de la χ2), y el período más largo de vasectomía se asoció con menos embarazos (Tabla I). La tasa de implantes también disminuyó del grupo 1 al 3, y la diferencia entre todos los grupos fue estadísticamente significativa (P < 0,05, análisis de tablas de contingencia y prueba exacta de Fisher). La tasa de abortos mostró una tendencia a aumentar del grupo 1 al 3, pero no alcanzó significación estadística entre los grupos.

Para excluir el efecto de la edad femenina en los resultados, analizamos los datos de 84 de los 151 ciclos en los que solo se incluyeron aquellas mujeres ≤35 años. Los resultados, organizados de la misma manera en tres grupos, se presentan en la Tabla II. La diferencia en la edad media masculina de los tres grupos siguió siendo significativa (P < 0,0001), pero la edad femenina no se diferenció significativamente entre los tres grupos. El número de ovocitos inyectados y fertilizados también fue similar en los tres grupos, así como el número y la calidad de embriones transferidos a los pacientes. Las tasas de embarazo e implantación en curso fueron significativamente mayores en los grupos 1 y 2 en comparación con el grupo 3 (Tabla II).

Discusión

Nuestros datos confirman que la aspiración epididimal percutánea de espermatozoides combinada con ICSI es una opción de tratamiento exitosa para aliviar la infertilidad post-vasectomía. La técnica de recuperación de espermatozoides es simple, se realiza con anestesia local y se puede repetir sin daños evidentes en el epidídimo.

Es importante destacar que los resultados de nuestro estudio sugieren, por primera vez, una correlación negativa entre el resultado del embarazo de la fertilización asistida y el lapso de tiempo desde la vasectomía hasta el tratamiento. La diferencia en las tasas de embarazo e implantación persistió después de que los resultados se corrigieran en función de la edad de las mujeres. Las únicas diferencias clínicas evidentes restantes fueron la edad media de los varones entre los grupos y el período de vasectomía. La influencia de la edad masculina en los resultados de la reproducción asistida no está bien determinada. Algunos estudios sugieren una disminución del potencial de fertilidad con el avance de la edad masculina (Auroux, 1993), sin embargo, la mayoría de los estudios no establecieron una correlación entre el envejecimiento y el potencial reproductivo de los hombres (Krause y Habermann, 2000). Además, el seguimiento individual de hasta 25 años no reveló ningún cambio importante (Fisch et al., 1996). Lo que es más importante con respecto a nuestro estudio, los resultados de ICSI para diferentes categorías diagnósticas no se ven afectados por la edad de la pareja masculina (Spandorfer et al., 1998) en contraste con el importante papel de la edad de la pareja femenina (Abdelmassih et al., 1996; Devroey et al., 1996).

La tasa de éxito de la reversión de la vasectomía en la restauración de la fertilidad es una relación inversa con el lapso de tiempo de la vasectomía (Belker et al., 1991). Hasta ahora, los efectos negativos relacionados con el tiempo de la vasectomía en relación con la fertilidad se asignaban a factores mecánicos (la creciente incidencia de sitios secundarios de obstrucción epidídima) que dificultaban la restauración anatómica, y a la aparición de títulos significativos de anticuerpos anti-espermatozoides (Heidenreich et al., 1996). La ICSI obviamente supera el bloqueo mecánico y los resultados obtenidos con la técnica son independientes de factores inmunológicos (Nagy et al., 1995c).

Todos los casos incluidos en nuestro estudio se sometieron a aspiración espermática epidídima. Silber et al. han sugerido que en casos de epidídimo obstruido crónicamente, los espermatozoides sufren cambios relacionados con la senescencia con una disminución significativa de la motilidad hacia la porción distal (Silber et al., 1995). Por otro lado, Moore ha informado que en estos casos también se encuentra un número desproporcionado de espermatozoides muertos o moribundos en la porción proximal (Moore, 1998). El autor sugiere que en condiciones normales, el líquido epidídimo protege a los espermatozoides viables de las enzimas acrosomales liberadas por los espermatozoides en el proceso de degeneración. El estancamiento secundario a la obstrucción crónica interferiría con este mecanismo de protección. Además, se ha demostrado que en hombres con azoospermia obstructiva, el ADN espermático testicular está significativamente menos dañado que el ADN espermático epidídimo proximal (Steele et al., 1999). En el mismo estudio, los autores encontraron que la calidad del ADN en los espermatozoides obtenidos del testículo es la misma que la encontrada en los hombres normales, lo que sugiere que el daño encontrado en los espermatozoides del epidídimo se adquiere con el tiempo después de ser producido. Es tentador especular que el daño al ADN de los espermatozoides del epidídimo aumenta con el tiempo de obstrucción y, en los casos presentados aquí, con el tiempo de vasectomía. En la misma línea de pensamiento, el uso de esperma eyaculado o epidídimo inmóvil (debido a necrozoospermia) para ICSI se asoció con una fertilización y desarrollo embrionario muy pobres; sin embargo, el esperma testicular (del mismo paciente), incluso inmóvil, proporcionó un resultado mucho mejor del ciclo de tratamiento (Nagy et al., 1995a; Tournaye et al., 1996; Nagy et al., 1998b).

En este estudio, no se observaron diferencias significativas en la tasa de fertilización y en la calidad de los embriones transferidos a las 72 h post-fertilización entre los tres grupos. Los efectos del uso de espermatozoides dañados molecularmente en la fertilización podrían enmascararse con el uso de ICSI, y las primeras etapas del desarrollo embrionario dependen principalmente de la información materna, ya que el genoma embrionario se activa después de la etapa de 8 células (Braude et al., 1988). Sin embargo, el aumento del daño en el ADN de los espermatozoides del epidídimo (utilizado exclusivamente en los casos notificados) podría constituir una explicación de las tasas más bajas de implantación de embriones y de las tasas más altas de aborto encontradas en los casos con un período más largo después de la vasectomía.

Nuestros resultados difieren de los datos reportados por otros (Sukcharoen et al., 2000), pero puede no estar en contradicción directa. El número de casos incluidos en nuestro estudio fue significativamente mayor y los datos reportados anteriormente incluyeron algunos casos en los que se realizó ICSI con espermatozoides obtenidos de los testículos.

Los hallazgos aquí descritos pueden tener implicaciones clínicas importantes. La aspiración percutánea de espermatozoides epididimales es un procedimiento sencillo, rápido y popular para obtener espermatozoides de hombres con azoospermia obstructiva; sin embargo, a la luz del presente estudio, la aspiración con aguja fina de los testículos puede representar un mejor abordaje, especialmente en aquellos casos con tiempo prolongado de obstrucción. Sin embargo, se debe realizar una recopilación y análisis adicionales de los datos obtenidos de estudios prospectivos para establecer la mejor intervención en estos casos.