Descripción de la Intervención
Las intervenciones orientadas a AA basadas en la clínica para consumidores de sustancias, principalmente, han adoptado la forma del enfoque del Modelo de Minnesota. Por lo tanto, las instalaciones de tratamiento de dependencia química característica ofrecen programas multidimensionales que están impregnados de una orientación y filosofía de AA. El tratamiento hospitalario típico para pacientes adolescentes consiste en asistir a reuniones diarias de AA o NA, terapia individual y de grupo, y conferencias educativas sobre áreas problemáticas o uno de los doce pasos (Lawson, 1992). La omnipresencia del enfoque de doce pasos puede deberse, en parte, a la observación de que muchos programas son fundados y administrados por alcohólicos o personas dependientes de drogas que ganaron sobriedad a través de la participación en un programa de Doce pasos (Selekman & Todd, 1991). Además, el modelo de doce pasos tiende a ser visto por los proveedores de tratamiento como uno que es flexible y fácil de implementar.
Estimaciones recientes sugieren que hay alrededor de 100,000 grupos de AA en todo el mundo, que comprenden casi dos millones de miembros (Alcohólicos anónimos, 1999). Además de los Doce pasos, AA también cuenta con Doce tradiciones que reflejan «los medios por los cuales AA mantiene su unidad y se relaciona con el mundo a su alrededor, la forma en que vive y crece» (p. 15; Alcohólicos Anónimos, 1976). Estas tradiciones enfatizan la importancia de: (1) unidad; (2) un «Dios amoroso»; (3) autonomía de grupo; (4) llevar el mensaje a otros alcohólicos; (5) una política pública basada en la atracción en lugar de la promoción; y (6) permanecer no profesionales (es decir, reuniones dirigidas solo por miembros en recuperación) y autosuficientes.
Aunque las reuniones de AA están destinadas a ser autónomas, generalmente adoptan una de varias formas. En una Reunión de Step, tal vez el formato más común, los miembros discuten uno de los Doce pasos de AA, compartiendo su experiencia con ese paso, cómo el paso los ha ayudado a crecer y cualquier dificultad que aún puedan tener con el paso. Una Reunión de Debate es un foro más abierto en el que se pregunta a los miembros al comienzo de la reunión si hay algún tema en particular que les gustaría compartir y discutir con el grupo. Al igual que en la Reunión de Step, los miembros son libres de hablar o no. Finalmente, la Reunión de Oradores, que a su vez tiene varias variantes, generalmente ofrece un formato menos interactivo durante el cual uno o más miembros de AA comparten sus historias de «cómo era, qué sucedió y cómo es ahora» con el grupo (Bean, 1975).
Un elemento importante del enfoque de AA es el Patrocinador, un miembro senior «experto» al que los iniciados pueden recurrir para obtener asesoramiento durante el curso de la recuperación. El Patrocinador suele ser una persona que ha sido miembro de AA durante bastante tiempo, ha trabajado en un exitoso «programa de recuperación» y es del mismo sexo que el iniciado. De hecho, investigaciones anteriores han demostrado que en una variedad de contextos grupales, los patrocinadores ayudan a facilitar el proceso de socialización del grupo (Alibrandi, 1985; Moreland & Levine, 1989). Un segundo aspecto de AA es la medida en que los miembros individuales participan en actividades sociales relacionadas con AA (Bean, 1975). Se alienta a los miembros más nuevos a que lleguen temprano a las reuniones, ayuden a preparar café y, lo más importante, entablen amistad con los demás miembros del grupo. La investigación ha sugerido que la toma de roles dentro del grupo, como ser voluntario para ser líder de escuadrón o representante del comité directivo, también puede ser instrumental para iniciar y mantener el cambio (Bohnice & Orensteen, 1950; Kammeier & Anderson, 1976; Patton, 1979). La interacción social con otros miembros a menudo también se extiende más allá de los límites de la reunión y puede desempeñar un papel importante en la recuperación de los miembros.
Varios estudios sugieren que los miembros de AA comparten ciertas características psicológicas. Por ejemplo, Trice y Roman (1970) encontraron que los afiliados de AA «de pleno derecho» exhibían fuertes necesidades de afiliación, habían sido etiquetados intensamente por ellos mismos y por otros «agentes sociales obligatorios» como alcohólicos, y, en relación con aquellos que optaron por no afiliarse a AA, tenían menos secuelas físicas y habían sido más propensos a la culpa antes de ingresar en AA. Otros han sugerido que los miembros de AA exhiben una mayor dependencia del alcohol( Ogborne & Glaser, 1981; Vaillant, 1983), usan más controles externos para dejar de beber (O’Leary et al., 1980), y tener mejores ambientes emocionales en la infancia (Vaillant, 1983) que los alcohólicos que no están en AA. Emrick (1987), por otro lado, ha argumentado que el hallazgo más sorprendente con respecto a los afiliados de AA es la ausencia de puntos en común específicos. En una revisión extensa de la literatura, Emrick encontró que variables demográficas como la educación, el nivel socioeconómico, el estado laboral, el estado legal, la competencia social de los adultos, la estabilidad social y la religión parecen no estar relacionadas con la membresía de AA.
Aunque ha habido una gran especulación en cuanto a lo que hace que AA «funcione», muy pocos estudios han intentado sistemáticamente delinear los procesos de cambio asociados con el éxito en AA. Morgenstem, Labouvie, McCrady, Kahler y Frey (1997) examinaron los efectos terapéuticos y los mecanismos de acción de la afiliación con AA después de asistir a un centro de tratamiento Modelo de Minnesota. Los resultados indicaron que el aumento de la afiliación con AA predecía mejores resultados, y que estos efectos estaban mediados por un conjunto de factores de cambio comunes, incluido el mantenimiento de la autoeficacia y el aumento de los esfuerzos activos para hacer frente a los problemas. Curiosamente, Fiorentine y Hillhouse (2000a) encontraron que los participantes en el tratamiento de abuso de sustancias con participación de doce pasos antes del tratamiento permanecieron en el tratamiento más tiempo y tuvieron más probabilidades de completar el programa de 24 semanas. Además, tanto el compromiso de doce pasos previo al tratamiento como la duración de la participación en el tratamiento farmacológico se asociaron con el compromiso de doce pasos posterior. Finalmente, Snow, Prochaska y Rossi (1994) reportaron una relación positiva entre el uso de procesos de cambio orientados al comportamiento (por ejemplo, control de estímulos, manejo del comportamiento) y una mayor participación en AA.
Tomados en conjunto, estos hallazgos son consistentes con la observación de que muchos principios de comportamiento son en realidad inherentes al programa de AA (McCrady, 1994; Wagner & Kassel, 1995), incluyendo: (1) control de estímulos (evitar ambientes de bebida, desarrollar intereses y hábitos incompatibles con el consumo de alcohol y drogas); (2) afrontamiento conductual («no beba, vaya a reuniones», llame a su patrocinador); (3) afrontamiento cognitivo (recite la «oración de serenidad», a la vez»); (4) sensibilización encubierta (recuerde las consecuencias de su consumo de alcohol, cuente su» historia «en las reuniones); (5) autogestión (reforzadores con retraso en el estrés versus reforzadores inmediatos a pesar de los castigos iniciales); (6) ampliar el repertorio conductual (aprender habilidades sociales, establecer apoyo social, implementar nuevos reforzadores); y (7) modelar (observar y aprender de miembros exitosos de AA). Por lo tanto, las estrategias de comportamiento claramente complementan y pueden ser esenciales para un enfoque de doce pasos.
Intentando comprender mejor los procesos de cambio en funcionamiento en AA, Kassel y Wagner (1993) revisaron varias literaturas diversas relevantes para AA y propusieron que varios mecanismos posibles de cambio son dignos de un mayor escrutinio empírico. En primer lugar, señalaron que, dado que AA comprende grupos de personas, los mecanismos de cambio que se sabe que son operativos tanto en la terapia de grupo dirigida profesionalmente como en los grupos de autoayuda dirigidos por pares pueden ser operativos de manera similar dentro de AA. Los mecanismos de cambio potenciales de este tipo incluyen técnicas de apoyo (p. ej., empatía, instilación de esperanza), técnicas expresivas (por ejemplo, catarsis, contar la propia «historia») y técnicas orientadas a la comprensión (por ejemplo, explicación, contacto con el grupo). En segundo lugar, como se sabe que la ideología de un grupo ejerce una fuerte influencia persuasiva en los miembros del grupo (Antze, 1979; Zurcher & Snow, 1981), es concebible que el rico marco ideológico de AA, expresado en los Doce Pasos, el Libro Grande y otros folletos y literatura, contribuya a la recuperación. De hecho, un trabajo reciente sugiere que el compromiso con la ideología de Doce pasos, específicamente la noción de que el consumo controlado de drogas no es posible, la abstinencia predicha independientemente de la participación de doce pasos y otras variables potencialmente mediadoras (Fiorentine & Hillhouse, 2000a). Finalmente, basados en el supuesto de que AA también puede ser visto como un orden o movimiento social (por ejemplo, Room, 1993), varios procesos de generación de compromiso con los órdenes sociales (por ejemplo, sacrificio, inversión, renuncia, comunión, mortificación y trascendencia; ver Kanter, 1968) puede ser relevante para entender cómo los iniciados se comprometen y permanecen comprometidos con AA y sus principios (Donovan, 1984; Rudy, 1986).
En resumen, AA es claramente un programa de recuperación complejo y multifacético. Con un rico marco ideológico, AA ha crecido constantemente en tamaño desde su creación hace más de 65 años, y se ha incorporado al programa de tratamiento ofrecido por la mayoría de los centros de tratamiento de adicciones. Al mismo tiempo, es importante recordar que se sabe poco con respecto a cómo la AA facilita el cambio en los adultos, y mucho menos en los adolescentes, que abusan de sustancias.