Una mujer de 45 años con antecedentes de hipertensión y colitis ulcerosa se presenta en el Servicio de Urgencias con un dolor de cabeza que comenzó hace 2 semanas y no ha desaparecido. Ella cree que es debido a su presión arterial alta (en el triaje, se observa que es 200/108). Esta mañana se despertó con entumecimiento en el lado izquierdo de la cara, náuseas, vómitos y dificultad para caminar. En el examen físico, observas una caída facial izquierda, una deriva del pronador izquierdo y una marcha inestable. Está fuera de la ventana de activación de alerta de accidente cerebrovascular de su institución. Se obtiene un tac craneal, que demuestra un infarto talámico derecho. Dados sus síntomas, sospecha una posible causa poco común de su derrame cerebral, y realiza una venografía por TAC, que revela la presencia de trombosis del seno venoso cerebral.
¿Qué es la trombosis del seno venoso cerebral (TSVC)?
CVST es la oclusión completa o parcial de venas cerebrales o senos durales secundaria a un trombo intraluminal. Es una afección relativamente rara, con una incidencia anual de 0,2 a 0,5 por 100.0001. Es 3 veces más común en las mujeres, y a menudo se asocia con sinusitis, infecciones de oído, traumatismos, cirugía, estados hipercoagulables, medicamentos como píldoras anticonceptivas orales (PCO), esteroides y afecciones hematológicas e inflamatorias como colitis ulcerosa (CU) y Lupus Eritematoso Sistémico (LES).2
¿Cómo se presenta la trombosis del seno venoso cerebral?
El dolor de cabeza es el síntoma más común asociado con la TSVC. Aunque los caracteres del dolor pueden ser variables entre individuos, el dolor a menudo comienza gradualmente y progresa en gravedad durante un período de días. En algunos casos, la TSVC puede causar convulsiones, déficits neurológicos focales e incluso puede progresar a encefalopatía en casos graves.2-5
¿Cómo se evalúa a un paciente para la sospecha de TSVC?
Los pacientes con sospecha de trombosis venosa cerebral deben someterse a imágenes venosas. Las directrices de 2011 de la American Heart Association/ American Stroke Association (AHA/ASA) indican que tanto la cabeza por TC con venografía como la cabeza por RMN con venografía se consideran herramientas adecuadas para evaluar la TSVC.6 Aunque la angiografía digital por sustracción sigue siendo el estándar de oro para el diagnóstico de TSVC, se utiliza cada vez menos dada la precisión de las imágenes no invasivas.
Varios estudios han examinado el papel de los niveles de dímero d en la evaluación de pacientes para TSVC.7-9 Aunque no existen directrices formales para implementar esto en la práctica clínica, la utilidad puede limitarse estrictamente a los pacientes de bajo riesgo8,ya que los datos indican que el dímero d puede excluir incorrectamente a los pacientes con enfermedad subaguda o crónica.9
¿Cómo se trata una trombosis del seno venoso cerebral?
La anticoagulación sistémica es el pilar de la terapia para la TSVC. Contraintuitivamente, este es a menudo el caso incluso en presencia de hemorragia intracraneal asociada, aunque sigue habiendo cierta controversia en la literatura.
El cuerpo de la literatura se limita en gran medida a 2 ECA.10 El primero se hizo en 1991 y tuvo que interrumpirse antes de tiempo debido a la mortalidad en el grupo de placebo.11 El segundo, realizado en 1999, no encontró diferencia estadísticamente significativa entre los grupos anticoagulantes y no anticoagulantes.3 Un estudio observacional más reciente ha mostrado una mortalidad más baja de lo que se ha reportado anteriormente, y se cree que esto es en parte secundario a una mayor adopción de la anticoagulación.2 También se ha informado de éxito con la trombectomía o la terapia trombolítica local.12 Sin embargo, esto se reserva generalmente para casos graves.
Se deben considerar antibióticos en los casos en que se sospeche una infección concomitante. Los pacientes con TVC deben ser ingresados, ya sea en la UCI o en la unidad de descenso, dependiendo de la gravedad de su enfermedad.
¿Cuál es el pronóstico de la trombosis del seno venoso cerebral?
Si no se trata, la TSVV puede progresar de cefalea a convulsiones, infarto unilateral o bilateral con déficits neurológicos focales, a presión intracraneal elevada, hernia y muerte. En el pasado, la «muerte o dependencia» se reportaba tan alta como el 39%, sin embargo, más recientemente tan baja como el 13%.2 Esto puede ser secundario a un mejor reconocimiento, una mejora general de la atención crítica o, posiblemente, a una adopción más amplia de la anticoagulación sistémica en el tratamiento de la TSVC.
Resumen
La TSVV es un diagnóstico imperdible en el departamento de Emergencias, dada su alta mortalidad si no se trata. Sospecha de TSV en pacientes con dolor de cabeza que empeora gradualmente y déficits neurológicos focales, especialmente si son de alto riesgo (LES, CUC, SPOC, procedimientos, traumatismos o infecciones). El tratamiento implica anticoagulación e ingreso a atención neurológica.
1. Devasagayam S, Wyatt B, Leyden J, Kleinig T La Incidencia De Trombosis Del Seno Venoso Cerebral Es Mayor De Lo Que Se Pensaba Anteriormente: Un Estudio Retrospectivo De Base Poblacional. Trazo. 2016;47(9):2180-2.
2. Ferro JM. Pronóstico de la Trombosis de las Venas Cerebrales y los Senos Durales: Resultados del Estudio Internacional sobre Trombosis de las Venas Cerebrales y los Senos Durales (TVICSI). Trazo. 2004;35(3):664-670.
3. Ensayo Aleatorizado Controlado con Placebo de Tratamiento Anticoagulante con Heparina de Bajo Peso Molecular para Trombosis del Seno Cerebral. Trazo. 1999;30:484-488.
4. Bousser MG, Russell RR. Trombosis venosa Cerebral. En: Major Problems in Neurology, Warlow CP, Van Gijn J (Eds), WB Saunders, Londres 1997. p. 27, 104
5. Agostoni, E. Dolor de cabeza en Trombosis Venosa Cerebral. Neurol Sci. 2004;25 Suppl 3: S206-10.
6. Saposnik G, Barinagarrementeria F, Brown RD Jr, et al. Diagnóstico y manejo de la trombosis venosa cerebral: una declaración para profesionales de la salud de la American Heart Association / American Stroke Association. Trazo. 2011;42(4):1158-92.
7. Thammishetti V, Dharanipragada S, Basu D, Ananthakrishnan R, Surendiran D. Estudio Prospectivo del Perfil Clínico, el Resultado y la Evaluación del dímero D en la Trombosis Venosa Cerebral. J Clin Diagn Res. 2016; 10 (6): OC07-10.
8. Alons IM, Jellema K, Wermer MJ, Algra A.Dímero D para la exclusión de trombosis venosa cerebral: un metanálisis de pacientes de bajo riesgo con cefalea aislada. BMC Neurolog. 2015;15:118.
9. Hiltunen S1, Putaala J, Haapaniemi E, Salonen O, Tatlisumak T. Dímero D y características clínicas y radiológicas en la trombosis venosa cerebral. J Neurol Sci. 2013;327(1-2):12-4.
10. Stam J, De Bruijn S, De Veber G. Anticoagulación para trombosis del seno cerebral. Trazo. 2003;34(4):1054-1055.
11. Einhaupl KM, Villringer A, Mehraein S, et al. Tratamiento con heparina en trombosis venosa sinusal. Lanceta. 1991;338(8767):597-600.
12. Stam J, Majoie CBLM, Van Delden OM, Van Lienden KP, Reekers JA. Trombectomía endovascular y trombólisis para trombosis del seno cerebral grave: Un estudio prospectivo. Trazo. 2008;39(5):1487-1490.