evaluarea maselor adnexale folosind ultrasunete: o revizuire practică

Introducere

ultrasonografia pelviană pentru a vizualiza adnexa și uterul este efectuată în mod obișnuit la femeile simptomatice și asimptomatice de vârstă reproductivă și menopauză. Deși ecografia pelvină este foarte sensibilă în detectarea maselor adnexale, specificitatea sa în detectarea malignității este mai mică. În plus, diferențierea dintre masele ovariene funcționale care se vor rezolva în timp și masele nefuncționale are implicații extraordinare pentru consilierea și managementul pacienților. Alte tipuri de chisturi adnexale (cum ar fi endometriomul, teratomul chistic matur și chisturile paraovariene) sunt, de asemenea, importante pentru a diagnostica corect, deoarece pot afecta fertilitatea pacienților, pot fi asociate cu boli pelvine semnificative sau pot pune pacientul în pericol pentru torsiunea ovariană.1 astfel, utilizarea corectă a ultrasonografiei pelvine a devenit o parte integrantă a evaluării și examenului ginecologic. Revizuirea actuală va rezuma principalele constatări cu ultrasunete pentru cele mai frecvente mase adnexale, cu accent pe diagnosticul practic al diferitelor tipuri de chisturi.

evaluarea clinică

deși nu intră direct în sfera de aplicare a acestei revizuiri, evaluarea clinică a pacienților supuși evaluării pentru masele anexe este de cea mai mare importanță în ghidarea managementului: urmărirea conservatoare cu scanări repetate în timp față de intervenția chirurgicală. Primul parametru clinic care trebuie luat în considerare este vârsta pacienților: în timp ce chisturile adnexale sunt cele mai frecvente la femeile de vârstă reproductivă, probabilitatea malignității la această grupă de vârstă este scăzută, iar o mare parte din chisturi sunt de origine funcțională, având tendința de a se rezolva în timp. Pe de altă parte, la femeile aflate în postmenopauză, riscul de malignitate și, prin urmare, suspiciunea clinică pentru malignitate sunt mai mari. Alți factori de luat în considerare la evaluarea pacienților cu mase adnexale sunt: simptomele durerii pelvine (care pot indica torsiunea adnexală, dar și endometrioza, boala inflamatorie pelvină sau un chist corpus luteum hemoragic acut); distensie abdominală însoțită de afecțiuni gastro-intestinale și scădere în greutate (care poate apărea dintr-o malignitate ovariană avansată); și utilizarea contracepției hormonale (care poate afecta probabilitatea chisturilor ovariene funcționale). În plus, istoricul personal sau familial de cancer mamar și/sau ovarian, precum și starea de purtător cunoscută pentru genele BRCA 1 sau 2 vor direcționa probabil managementul clinic către o abordare mai puțin conservatoare.

chist simplu

chisturile Simple sunt ușor identificate pe ecografia în tonuri de gri prin aspectul lor unilocular și lipsa papilelor peretelui chistului (Figura 1). Trebuie efectuate investigații suplimentare ale diametrelor chistului, deoarece chisturile simple mici, de obicei mai mici de 2,5–3 cm, au o importanță clinică redusă la femeile de vârstă reproductivă.1 chisturile Simple sunt foarte frecvente și cuprind o gamă largă de patologii, de la chisturile foliculare auto-limitate care se vor rezolva spontan la urmărirea de câteva luni, până la chisturile benigne persistente de origine epitelială (cel mai frecvent cystadenom seros), până la cazul foarte rar de malignitate. Cazurile de malignitate în chisturile simple sunt rare în toate grupele de vârstă; cu toate acestea, în acele cazuri în care malignitatea a fost diagnosticată într-un chist aparent simplu, au fost prezenți factori de risc demografici și clinici pentru cancerul ovarian, cum ar fi starea postmenopauză și istoricul personal al cancerului de sân sau al cancerului ovarian.2 mai mult, cazurile de malignitate într-un chist simplu implică de obicei chisturi mari (>7,5 cm în diametru).3 în multe dintre acele cazuri în care malignitatea a fost diagnosticată într-un chist simplu, examinarea macroscopică a chistului a evidențiat noduli în peretele chistului, determinând sugestia că aceste chisturi nu erau cu adevărat „simple” și că o examinare preoperatorie mai detaliată cu ultrasunete ar fi putut dezvălui acele caracteristici complexe.2

Figura 1 ecografia transvaginală la o femeie de 25 de ani. Note: acest chist simplu care măsoară 64 mm cu 42 mm a fost văzut pe ecografia transvaginală la o femeie de 25 de ani care se plângea de dureri abdominale inferioare. Ea a fost urmărită timp de câteva luni cu persistența chistului și, prin urmare, a suferit o cistectomie laparoscopică. La laparoscopie, a fost văzut un chist cu pereți netezi care conține lichid citrin limpede. Patologia a relevat un cystadenom benign.

chist hemoragic

cel mai frecvent tip de chist hemoragic apare din sângerare în interiorul unui chist corpus luteum. La femeile de vârstă reproductivă, chisturile corpului luteal sunt chisturi funcționale care se rezolvă la urmărirea conservatoare și sunt diagnosticate la femeile simptomatice cu durere pelvină acută sau la femeile asimptomatice. Aspectul ecografic în tonuri de gri al unui chist acut hemoragic corpus luteum este de chist cu conținut ecogenic care poate părea omogen sau eterogen. În caz de chist hemoragic corpus luteum rupt, poate fi observat lichid pelvian liber. Ulterior, când cheagul din chist se retrage, chistul apare ca un chist hipoechogen cu o structură ecogenă în interiorul acestuia reprezentând cheagul de sânge (Figura 2). Această structură ecogenică se mișcă de obicei cu balottement traductor. În cele din urmă, un chist corpus luteum de rezolvare (un proces care implică hemoliza cheagului și formarea firelor de fibrină) apare ca un chist avascular care conține linii fine neregulate asemănătoare unei „pânze de păianjen”, „model reticular” sau „model asemănător dantelei” (Figura 2).4 acest model reticular poate fi confundat cu septații, ridicând astfel suspiciunea de malignitate. Cu toate acestea, modelul reticular văzut într-un chist luteal hemoragic de rezolvare este diferit de septările unui chist suspect în mai multe puncte cruciale: primele conțin linii subțiri care nu se extind pe întregul diametru al chistului, în timp ce cele din urmă conțin linii mai groase care se extind până la peretele opus al chistului. În ansamblu, semnele clasice cu ultrasunete detaliate mai sus permit un diagnostic precis al chistului corpus luteum hemoragic în majoritatea cazurilor.5 deoarece chisturile corpus luteum apar doar la femeile de vârstă reproductivă, apariția unui chist hemoragic la o femeie aflată la menopauză nu se poate datora unui chist funcțional și deseori solicită investigații chirurgicale.

Figura 2 ecografia transabdominală la un adolescent de 16 ani. note: un chist hemoragic în concordanță cu un chist corpus luteum diagnosticat pe ecografie transabdominală la un adolescent de 16 ani care a prezentat dureri abdominale acute. Se observă un chist hipoechogen cu o structură ecogenică reprezentând cheagul de sânge. În plus, se vede delicat „pânză de păianjen”.

teratomul chistic Benign (chist dermoid)

teratomul chistic Benign, numit și chisturi dermoide, este cel mai frecvent tip de tumori cu celule germinale, cel mai adesea diagnosticate la adolescenți și femei de vârstă reproductivă. Deoarece aceste chisturi conțin material sebaceu și uneori păr, apariția lor pe ecografia în tonuri de gri este de o masă hiperechoică care produce o umbră acustică, adică atenuarea treptată a sunetului și ascunderea structurilor dincolo de chist (Figura 3). Ocazional, aceste chisturi conțin în cea mai mare parte lichid sebaceu, Văzut la ecografie ca un chist hipoechoic cu componente de perete ecogenice care reprezintă un amestec de păr și material sebaceu mai solid (Figura 4). În plus, în acele cazuri în care componenta de păr a chistului se dispersează în lichidul chistic, imaginea cu ultrasunete este de linii hiperechoice fine numite „plasă dermoidă”.6 când chistul conține os sau dinți, aceștia pot apărea, de asemenea, ca o parte hiperechoică solidă a chistului. În ciuda aspectului divers al chisturilor dermoide la ultrasunete, diagnosticul lor este adesea simplu, atingând o sensibilitate de 99%.7 cu toate acestea, chisturile dermoide sunt uneori dificil de diferențiat pe ultrasunete de chisturile hemoragice și endometrioamele. În aceste cazuri, tomografia computerizată sau imagistica prin rezonanță magnetică pot ajuta la atingerea unui diagnostic precis.8

Figura 3 ecografia transvaginală la o femeie de 70 de ani. note: un chist dermoid de 90 mm diagnosticat pe ecografia transvaginală de rutină la o femeie de 70 de ani. Chistul conține în cea mai mare parte material ecou și produce o umbră acustică vizibilă cu atenuarea sunetului dincolo de chist.

Figura 4 scanare transabdominală la o fetiță de 9 ani. note: un ovar mărit a fost văzut pe scanarea transabdominală la o fetiță de 9 ani care a prezentat dureri abdominale. Ovarul conținea două zone chistice, una cu o structură ecoică. În plus, stroma ovarului apare edematoasă și se pierde structura foliculară normală. La laparoscopie, a fost diagnosticată torsiunea ovarului care implică un chist dermoid mare.

teratomul chistic Benign poate prezenta malignitate în cazuri rare (estimat să apară în 0,17% până la 0,3% din cazuri). Aceste malignități sunt aproape întotdeauna diagnosticate pe Patologie și încă nu există caracteristici cunoscute ale ecografiei preoperatorii în tonuri de gri sau ale fluxului Doppler care pot sugera cu încredere acest diagnostic. Cu toate acestea, din punct de vedere clinic, suspiciunea de malignitate în acest cadru ar trebui să apară atunci când un teratom chistic benign este vizualizat la pacienții peri – sau postmenopauzali și când diametrul chistului este mare (>10 cm).9

hidrosalpinx

hidrosalpinx reprezintă lichid prins într-un tub falopian distins cu ocluzie distală și apare în stabilirea bolii inflamatorii pelvine anterioare. Apariția pe ecografia în tonuri de gri este de o masă chistică tubulară și alungită, cu septări sau indentări incomplete de-a lungul pereților („semnul taliei” sau „roata dințată”).8 pentru a aprecia pe deplin structura tubulară a chistului, sonda cu ultrasunete poate fi rotită cu un unghi de 90 de milimetri, iar un chist aparent simplu va părea tubular (Figura 5). În stadiul cronic, pot fi observate mici noduli Murali, asemănători cu „margele pe șir”. Aceste modele tipice sunt foarte suspecte pentru diagnosticul de hidrosalpinx.10,11

Figura 5 ecografia transvaginală la un nulligravida de 28 de ani. Note: O masă hipoechoică tubulară cu crestături de-a lungul pereților în concordanță cu un hidrosalpinx a fost observată pe ecografia transvaginală la o nulligravidă în vârstă de 28 de ani, cu ocluzie tubară cunoscută pe histerosalpingogramă. Laparoscopia a confirmat aceste descoperiri împreună cu aderențele pelvine severe.

chist Paratubal

chisturile paratubale, numite și chisturi paraovariene, apar de obicei pe ecografia în tonuri de gri ca chisturi uniloculare, cu pereți subțiri, cu margini netede și conținut anechoic. Pentru a diferenția aceste chisturi de chisturile ovariene simple, este necesar să se vizualizeze ovarul ipsilateral separat de chist.12 adesea, aceste chisturi cresc la o dimensiune mare înainte de diagnosticarea lor, iar localizarea lor laterală (adică dreapta sau stânga) poate fi dificilă. Foarte rar, o malignitate limită sau evidentă poate fi găsită într-un chist paratubal, de obicei în grupele de vârstă reproductivă mai în vârstă sau în perimenopauză.13 constatările suspecte cu ultrasunete în cazurile de malignități ale chistului paratubal includ proiecții papilare care cresc din peretele chistului.14 cu toate acestea, proeminențele peretelui papilar pot fi observate și în cazurile de neoplasme paratubale benigne. Chisturile paratubale benigne sunt unul dintre cele mai frecvente chisturi adnexale la adolescenți, unde pot prezenta dureri pelvine acute din cauza torsiunii adnexale.15

endometriomul

chisturile umplute cu „lichid de ciocolată” reprezintă implicarea ovarelor în procesul de endometrioză. Endometrioamele au un aspect tipic pe ecografia în tonuri de gri, ca chisturi uni – sau multiloculate care conțin ecouri omogene difuze de nivel scăzut, cunoscute și sub denumirea de aspect de „sticlă măcinată” (Figura 6).16 Cu toate acestea, acest aspect tipic este prezent în aproximativ 85% -90% din cazurile confirmate chirurgical, în timp ce, în restul, un aspect nontipic este prezent cu proiecții ale peretelui chistului (despre care se crede că reprezintă cheaguri de sânge), aspect eterogen al ecourilor interne sau chiar un aspect solid (posibil în endometrioamele ovariene cronice).8 astfel, poate exista un diagnostic diferențial cu chisturi hemoragice, cystadenom mucinos sau chiar malignitate. Utilizarea fluxului Doppler nu crește precizia de diagnosticare a ultrasunetelor în tonuri de gri pentru diagnosticul endometriom, deoarece indicii de rezistență sunt în intervalul normal, iar Doppler color dezvăluie fluxul numai în peretele chistului.17

Figura 6 chist Ovarian observat la ecografia transvaginală la o femeie de 25 de ani. note: la ecografia transvaginală la o femeie de 25 de ani care prezenta dureri pelvine s-a observat un chist ovarian de 58 de milimetri de 44 de milimetri. Se observă aspectul tipic al endometriomului „sticlă măcinată”. Laparoscopia a confirmat diagnosticul.

abcesul Tubo-ovarian(TOA)

TOAs rezultă dintr-o boală inflamatorie pelvină severă și reprezintă o defalcare a structurilor adnexale (adică ovarul și trompa uterină) prin procesul de infecție și inflamație. Aspectul ecografic al TOAs este variabil și depinde de durata infecției. În timp, pe măsură ce abcesul „se maturizează”, o parte din conținutul său poate apărea chistic. Recunoașterea zonelor chistice în TOAs este importantă din punct de vedere clinic, deoarece aceste cazuri pot fi supuse drenajului percutanat. În caz contrar, TOA apare ca un chist complex, cu pereți groși și zone aparent solide.18 uneori, poate fi observat un piosalpinx adiacent. Prezentarea clinică este cheia diagnosticului corect al TOA.

chisturi de incluziune peritoneală

chisturile de Incluziune, numite și pseudochiste, apar frecvent în cadrul intervențiilor chirurgicale pelvine anterioare, a bolii inflamatorii pelvine anterioare sau a endometriozei în stadiu avansat. Pseudochisturile reprezintă lichid prins între aderențele peritoneale și, prin urmare, nu au un perete chist real. Astfel, forma pseudocistului apare neregulată, deoarece este definită de structurile și aderențele înconjurătoare.19 adesea, ovarul este vizualizat separat de chist, dar în imediata apropiere a acestuia. Este important din punct de vedere clinic să se suspecteze prezența pseudochisturilor în cadrul clinic adecvat, deoarece intervenția chirurgicală suplimentară nu este necesară și poate implica leziuni ale structurilor pelvine din apropiere din cauza bolii adezive pelvine.

torsiunea Adnexală

torsiunea Adnexală apare mai ales la femeile de vârstă premenarhală și reproductivă și poate implica un chist adnexal (fie ovarian, fie paratubal) sau o adnexă altfel normală (numită și „torsiunea adnexei normale”). În stabilirea clinică a durerii pelvine acute adesea însoțită de greață și vărsături și sensibilitate la palparea abdominală și anexală, caracteristicile ecografice ale torsiunii anexale sunt utile în atingerea diagnosticului presupus de torsiune. Aceste caracteristici includ fie un ovar mărit cu foliculi periferici (considerat a reprezenta edemul stromal), fie un ovar mărit cu un aspect aparent solid (figurile 4 și 7). Ultima imagine este mai tipică pentru un proces ischemic mai lung.20 adesea, lichidul pelvian liber este observat în apropierea adnexei. Când un chist adnexal este cauza torsiunii, acesta este ușor de vizualizat și natura sa poate fi determinată (adică chist dermoid, chist paratubal sau chist hemoragic). Utilizarea fluxului Doppler poate fi înșelătoare în diagnosticul torsiunii datorită ratei fals negative ridicate – o adnexă torsionată poate fi văzută în continuare ca având fluxuri Doppler normale datorită alimentării duble a sângelui ovarului (adică din vasele ovariene și vasele utero–ovariene).

Figura 7 ecografia transabdominală la o fetiță de 8 ani cu dureri abdominale. note: un ovar mărit cu pierderea structurii foliculare a fost observat la o fetiță de 8 ani care a prezentat dureri pelvine și vărsături. Laparoscopia a confirmat torsiunea adnexei.

identificarea maselor maligne și stratificarea riscului

deși chisturile care conțin neoplasme maligne de origine epitelială sunt rare, diagnosticul lor în timp util este de cea mai mare importanță, deoarece diagnosticul precoce și tratamentul cancerului ovarian este cel mai important factor în determinarea supraviețuirii. Caracteristicile ecografice sugestive pentru malignitatea epitelială includ septări groase (> 2-3 mm lățime), componente solide și îngroșarea peretelui chistului (figurile 8 și 9). Zonele solide (sau zonele hiperecogene) pot varia ca mărime, de la noduli mici sau papilații la zone mai mari. Diametrul masei pare a fi mai puțin predictiv pentru malignitate decât caracteristicile descrise mai sus. Mai mult, malignitățile au fost descrise chiar și în chisturi relativ mici de 3-4 cm în diametru.21

adăugarea măsurătorilor fluxului Doppler la parametrii de tonuri de gri descriși mai sus poate oferi informații suplimentare în cazuri suspecte și s-a crezut că crește sensibilitatea, specificitatea și valoarea predictivă pozitivă a ultrasunetelor în diagnosticarea malignității ovariene. Această modalitate este utilizată pentru a detecta vasele de sânge anormale care apar din procesul de neovascularizare indus de leziunea malignă. Aceste vase de sânge sunt caracterizate de modele anormale de flux sanguin, de obicei rezistență scăzută la flux, ceea ce se traduce prin parametri Doppler pulsați anormali. Cu toate acestea, în ciuda interesului inițial pentru această caracteristică, studiile nu au reușit să arate o îmbunătățire semnificativă a detectării malignității față de evaluarea morfologică tradițională. Cea mai bună abordare a diagnosticului corect de malignitate pare acum să fie o evaluare combinată a caracteristicilor morfologice la scară gri și a imaginii Doppler color. De exemplu, Doppler color poate dezvălui fluxul în zonele solide ale masei, ridicând suspiciunea de malignitate. Cu toate acestea, există probabil o suprapunere semnificativă între masele benigne și maligne în ceea ce privește caracteristicile fluxului Doppler.22

figura 8 ecografia transvaginală la o femeie de 64 de ani cu masă pelvină. note: la o femeie de 64 de ani s-a observat o masă pelviană de 83 de milimetri 95 de centimetri și care conținea septații și papilații. Chirurgia a relevat un adenocarcinom al ovarului.

Figura 9 ecografia transabdominală la o femeie de 41 de ani. Note: acest chist mare la o femeie de 41 de ani conține septații subțiri fără creșterea fluxului sanguin Doppler. Chirurgia a relevat un cystadenom mucinos benign.

ecografia tridimensională și puterea tridimensională Doppler23, 24 sunt tehnologii relativ noi utilizate pentru a evalua masele adnexale. Ecografia tridimensională vizualizează adnexa în trei planuri (coronal, sagital și frontal) și permite reconstrucția și analiza ulterioară a volumelor dobândite și stocate, în timp ce puterea tridimensională Doppler permite evaluarea vascularității masei în toate cele trei planuri. Constatările privind ultrasunetele tridimensionale și dopplerul de putere care au fost asociate cu malignitatea includ fluxul vascular în centrul masei („fluxul central”), fluxul sanguin în septații și excrescențe și un aspect complex al arhitecturii vasculare. Deși studiile actuale nu au arătat un avantaj clar al dopplerului de putere tridimensional față de dopplerul de putere bidimensional în diagnosticarea corectă a malignității ovariene, studiile viitoare ajută la definirea rolului acestor tehnologii în elaborarea maselor adnexale.

cu scopul de a crește precizia ultrasunetelor în detectarea malignității ovariene, au fost sugerate mai multe modele de stratificare a riscurilor.25 aceste modele atribuie scoruri diferite caracteristicilor suspecte de ultrasunete și factorilor clinici (cum ar fi vârsta, starea menopauzei și nivelul CA-125). Combinația de scoruri individuale oferă un scor final care ar trebui să direcționeze clinicianul către urmărirea conservatoare față de intervenția chirurgicală. Cu toate acestea, atunci când performanța diagnostică a modelelor de stratificare a riscurilor a fost comparată cu „recunoașterea modelului” (adică evaluarea subiectivă a caracteristicilor fluxului de tonuri de gri și Doppler), aceasta din urmă a avut de fapt o performanță mai bună, producând o sensibilitate de aproximativ 85% și o specificitate de aproximativ 90%.26 astfel, experiența sonografului combinată cu investigația clinică adecvată pare să ofere cea mai bună gestionare pacienților cu mase adnexale suspecte.

imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) poate fi utilizată ca modalitate de imagistică adjuvantă atunci când caracterizarea inițială cu ultrasunete a unei mase adnexale ca benignă sau malignă este neconcludentă. O meta-analiză recentă a constatat că sensibilitatea și specificitatea RMN pentru detectarea corectă a malignității pot ajunge la 92% și, respectiv, 88%.27 cu toate acestea, costul studiilor RMN și disponibilitatea lor (uneori) limitată ar trebui luate în considerare și la planificarea examinării pacientului. Mai mult decât atât, în cele mai multe scenarii clinice, un examen cu ultrasunete efectuat de un sonograf cu experiență poate furniza suficiente informații pe care să consilieze pacienții dacă este necesară sau nu investigarea chirurgicală a masei anexale. Astfel, în practica clinică, RMN poate oferi o reasigurare suplimentară în ceea ce privește natura benignă a unei mase adnexale, pe baza diagnosticului său fiabil de mase adnexale benigne.

tipurile histologice suplimentare de neoplasme ovariene includ tumorile stromale ale cordonului sexual (adică tumorile celulare granuloase, tumorile celulare Sertoli–Leydig și fibrotecomul). Aceste tumori pot produce hormoni (estrogeni sau androgeni, în funcție de histologie), astfel încât prezentările clinice pot varia de la sângerări vaginale la semne sistemice de virilizare. Tumorile fibrotecomului apar ca mase solide pe ultrasunete, adesea confundate cu un fibrom subseros pedunculat (Figura 10).

Figura 10 ecografia transvaginală a unei femei de 59 de ani. Note: ovarul unei femei de 59 de ani conține o masă solidă Mare. Chirurgia a arătat că această masă este un fibrotecom benign.

concluzie

utilizarea ultrasunetelor în tonuri de gri combinate cu măsurători Doppler atunci când este necesar permite sonografului experimentat să diagnosticheze în mod fiabil masele adnexale funcționale, benigne și maligne.28 informațiile obținute din ecografia pelviană, combinate cu istoricul pacientului și examenul ginecologic, vor ghida recomandările tratamentului, în primul rând decizia de urmărire conservatoare față de operație.

dezvăluire

autorii nu raportează niciun conflict de interese în această lucrare.