Valutazione delle masse annessiali mediante ultrasuoni: una rassegna pratica

Introduzione

L’ecografia pelvica per visualizzare l’annessia e l’utero viene comunemente eseguita in donne sintomatiche e asintomatiche in età riproduttiva e menopausale. Sebbene l’ecografia pelvica sia altamente sensibile nel rilevare le masse annessiali, la sua specificità nel rilevare la malignità è inferiore. Inoltre, la differenziazione tra le masse ovariche funzionali che si risolveranno nel tempo e le masse non funzionali ha enormi implicazioni per la consulenza e la gestione dei pazienti. Altri tipi di cisti annessiali (come endometrioma, teratoma cistico maturo e cisti paraovariane) sono anche importanti per diagnosticare correttamente poiché possono influenzare la fertilità dei pazienti, possono essere associati a una significativa malattia pelvica o mettere il paziente a rischio di torsione ovarica.1 Pertanto, l’uso corretto dell’ecografia pelvica è diventato parte integrante della valutazione e dell’esame ginecologico. L’attuale revisione riassumerà i principali risultati ecografici per le masse annessiali più comuni, con un’enfasi sulla diagnosi pratica di diversi tipi di cisti.

Valutazione clinica

Sebbene non direttamente nell’ambito di questa revisione, la valutazione clinica dei pazienti sottoposti a valutazione per le masse annessiali è della massima importanza nella gestione guida: follow-up conservativo con scansioni ripetute a tempo rispetto all’intervento chirurgico. Il primo parametro clinico da considerare è l’età dei pazienti: mentre le cisti annessiali sono le più comuni nelle donne in età riproduttiva, la probabilità di malignità in questa fascia di età è bassa e una grande percentuale di cisti è di origine funzionale, tendente a risolversi nel tempo. D’altra parte, nelle donne in postmenopausa, il rischio di malignità e quindi il sospetto clinico per malignità sono più alti. Altri fattori da considerare quando si valutano i pazienti con masse annessiali sono: sintomi di dolore pelvico (che possono indicare la torsione annessiale ma anche l’endometriosi, la malattia infiammatoria pelvica o una cisti acuta emorragica del corpo luteo); distensione addominale accompagnata da disturbi gastrointestinali e perdita di peso (che può derivare da una neoplasia ovarica avanzata); e uso di contraccezione ormonale (che può influenzare la probabilità di cisti ovariche funzionali). Inoltre, la storia personale o familiare di cancro al seno e/o ovarico e lo stato di portatore noto per i geni BRCA 1 o 2 indirizzeranno probabilmente la gestione clinica verso un approccio meno conservativo.

Cisti semplice

Le cisti semplici sono facilmente identificate su ultrasuoni in scala di grigi dal loro aspetto uniloculare e dalla mancanza di papille della parete della cisti (Figura 1). Ulteriori indagini dovrebbero essere intraprese dei diametri della cisti, poiché piccole cisti semplici, di solito inferiori a 2,5-3 cm, sono di scarsa importanza clinica nelle donne in età riproduttiva.1 Le cisti semplici sono molto comuni e comprendono una vasta gamma di patologie, dalle cisti follicolari auto-limitate che si risolveranno spontaneamente dopo un follow-up di diversi mesi, alle cisti benigne persistenti di origine epiteliale (più comunemente cistoadenoma sieroso), al rarissimo caso di malignità. I casi di malignità nelle cisti semplici sono rari in tutte le fasce d’età; tuttavia, in quei casi in cui la malignità è stata diagnosticata in una cisti apparentemente semplice, erano presenti fattori di rischio demografici e clinici per il cancro ovarico, come lo stato postmenopausale e una storia personale di cancro al seno o cancro ovarico.2 Inoltre, i casi di malignità in una cisti semplice di solito coinvolgono cisti di grandi dimensioni (> 7,5 cm di diametro).3 In molti di quei casi in cui è stata diagnosticata una neoplasia in una cisti semplice, l’esame macroscopico della cisti ha rivelato noduli nella parete della cisti, suggerendo che queste cisti non erano veramente “semplici” e che un esame ecografico preoperatorio più dettagliato potrebbe aver rivelato quelle caratteristiche complesse.2

Figura 1 Ecografia transvaginale in una donna di 25 anni. Note: Questa semplice cisti di 64 mm per 42 mm è stata osservata su ecografia transvaginale in una donna di 25 anni che lamentava dolore addominale inferiore. È stata seguita per diversi mesi con persistenza della cisti e quindi è stata sottoposta a cistectomia laparoscopica. In laparoscopia, è stata osservata una cisti a parete liscia contenente liquido citrino chiaro. La patologia ha rivelato un cistoadenoma benigno.

Cisti emorragica

Il tipo più comune di cisti emorragica si verifica da sanguinamento all’interno di una cisti del corpo luteo. Nelle donne in età riproduttiva, le cisti del corpo luteo sono cisti funzionali che si risolvono dopo il follow-up conservativo e vengono diagnosticate in donne sintomatiche con dolore pelvico acuto o in donne asintomatiche. L’aspetto ecografico in scala di grigi di una cisti emorragica acuta del corpo luteo è di cisti con contenuto ecogenico che può apparire omogeneo o eterogeneo. In caso di rottura della cisti emorragica del corpo luteo, si può osservare liquido pelvico libero. Successivamente, quando il coagulo all’interno della cisti si sta ritirando, la cisti appare come una cisti ipoecogena con una struttura ecogenica al suo interno che rappresenta il coagulo di sangue (Figura 2). Questa struttura ecogenica si muove tipicamente con il ballottement del trasduttore. Infine, una cisti risolutiva del corpo luteo (un processo che coinvolge l’emolisi del coagulo e la formazione di filamenti di fibrina) appare come una cisti avascolare contenente linee sottili irregolari simili a una “ragnatela”, “reticolo reticolare” o “modello simile a pizzo” (Figura 2).4 Questo schema reticolare può essere confuso con le septazioni, sollevando così sospetti di malignità. Tuttavia, il modello reticolare visto in una cisti del corpo luteo emorragico risolutivo è diverso dalle septazioni di una cisti sospetta in diversi punti cruciali: il primo contiene linee sottili che non si estendono su tutto il diametro della cisti, mentre il secondo contiene linee più spesse che si estende alla parete opposta della cisti. Tutto sommato, i classici segni ecografici sopra descritti consentono una diagnosi accurata della cisti emorragica del corpo luteo nella maggior parte dei casi.5 Poiché le cisti del corpo luteo si verificano solo nelle donne in età riproduttiva, la comparsa di una cisti emorragica in una donna in menopausa non può essere dovuta a una cisti funzionale e spesso richiede indagini chirurgiche.

Figura 2 Ecografia transaddominale in un adolescente di 16 anni. Note: Una cisti emorragica coerente con una cisti del corpo luteo diagnosticata su ecografia transaddominale in un adolescente di 16 anni che presentava dolore addominale acuto. Si osserva una cisti ipoecogena con una struttura ecogenica che rappresenta il coagulo di sangue. Inoltre, si vede la delicata “ragnatela”.

Teratoma cistico benigno (cisti dermoide)

Il teratoma cistico benigno, chiamato anche cisti dermoide, è il tipo più comune di tumori a cellule germinali, più spesso diagnosticato negli adolescenti e nelle donne in età riproduttiva. Poiché queste cisti contengono materiale sebaceo e talvolta capelli, il loro aspetto su ultrasuoni in scala di grigi è di una massa iperecogena che produce un’ombra acustica, cioè attenuazione graduale del suono e oscuramento delle strutture oltre la cisti (Figura 3). Occasionalmente, queste cisti contengono principalmente fluido sebaceo, visto sugli ultrasuoni come una cisti ipoecogena con componenti della parete ecogenica che rappresentano una miscela di capelli e materiale sebaceo più solido (Figura 4). Inoltre, nei casi in cui la componente capillare della cisti si disperde nel liquido cistico, l’immagine ecografica è di linee iperecogene sottili chiamate “rete dermoide”.6 Quando la cisti contiene ossa o denti, questi possono anche apparire come una parte iperecogena solida della cisti. Nonostante il diverso aspetto delle cisti dermoidi sugli ultrasuoni, la loro diagnosi è spesso semplice, raggiungendo una sensibilità del 99%.7 Tuttavia, le cisti dermoidi sono talvolta difficili da differenziare su ultrasuoni da cisti emorragiche e endometriomi. In questi casi, la tomografia computerizzata o la risonanza magnetica possono aiutare a raggiungere una diagnosi accurata.8

Figura 3 Ecografia transvaginale in una donna di 70 anni. Note: Una cisti dermoide di 90 mm diagnosticata su ecografia transvaginale di routine in una donna di 70 anni. La cisti contiene principalmente materiale ecoico e produce un’ombra acustica notevole con attenuazione del suono oltre la cisti.

Figura 4 Scansione transaddominale in una bambina di 9 anni. Note: Un’ovaia allargata è stata osservata durante la scansione transaddominale in una bambina di 9 anni che presentava dolore addominale. L’ovaio conteneva due aree cistiche, una con una struttura ecoica. Inoltre, lo stroma dell’ovaio appare edematoso e la normale struttura follicolare viene persa. In laparoscopia, è stata diagnosticata la torsione dell’ovaio che coinvolge una grande cisti dermoide.

Il teratoma cistico benigno può presentare neoplasie in rari casi (si stima che si verifichi nello 0,17% – 0,3% dei casi). Queste neoplasie sono quasi sempre diagnosticate sulla patologia e finora non ci sono caratteristiche di flusso preoperatorio in scala di grigi o Doppler note che possono suggerire con sicurezza questa diagnosi. Tuttavia, dal punto di vista clinico, il sospetto di malignità in questa impostazione dovrebbe sorgere quando un teratoma cistico benigno viene visualizzato in pazienti peri – o postmenopausali e quando il diametro della cisti è grande (>10 cm).9

Hydrosalpinx

Hydrosalpinx rappresenta il fluido intrappolato in una tuba di Falloppio distale con occlusione distale e si verifica nell’ambito della precedente malattia infiammatoria pelvica. L’aspetto su ultrasuoni in scala di grigi è di una massa cistica tubolare e allungata con settazioni incomplete o rientranze lungo le sue pareti (“segno della vita” o “ruota dentata”).8 Per apprezzare appieno la struttura tubolare della cisti, la sonda ad ultrasuoni può essere ruotata di un angolo di 90 ° e una cisti apparentemente semplice apparirà tubolare (Figura 5). Nella fase cronica si possono notare piccoli noduli murali, simili a”perline su corda”. Quei pattern tipici sono altamente sospetti per la diagnosi di idrosalpinge.10,11

Figura 5 Ecografia transvaginale in un 28-year-old nulligravida. Note: Una massa ipoecogena tubolare con rientranze lungo le pareti coerenti con un idrosalpinge è stata osservata su ecografia transvaginale in un nulligravida di 28 anni con occlusione tubarica nota su isterosalpingogramma. La laparoscopia ha confermato questi risultati insieme a gravi aderenze pelviche.

Cisti paratubali

Le cisti paratubali, chiamate anche cisti paraovariane, appaiono tipicamente negli ultrasuoni in scala di grigi come cisti uniloculari a parete sottile con margini lisci e contenuti anecoici. Per differenziare queste cisti dalle cisti ovariche semplici è necessario visualizzare l’ovaio ipsilaterale separatamente dalla cisti.12 Spesso, queste cisti crescono fino a grandi dimensioni prima della loro diagnosi e la loro localizzazione laterale (cioè destra o sinistra) può essere difficile. Molto raramente, una malignità borderline o palese può essere trovata in una cisti paratubale, di solito nell’età riproduttiva più anziana o nei gruppi di età perimenopausale.13 I risultati sospetti di ultrasuoni nei casi di neoplasie della cisti paratubale includono proiezioni papillari che crescono dalla parete della cisti.14 Tuttavia, si possono osservare proiezioni della parete papillare anche nei casi di neoplasie paratubali benigne. Le cisti paratubali benigne sono una delle cisti annessiali più comuni negli adolescenti, dove possono presentarsi con dolore pelvico acuto dovuto alla torsione annessiale.15

Endometrioma

Quelle cisti piene di “liquido di cioccolato” rappresentano il coinvolgimento delle ovaie nel processo di endometriosi. Gli endometriomi hanno un aspetto tipico negli ultrasuoni in scala di grigi, come cisti uni o multiloculate contenenti echi omogenei diffusi a basso livello, noti anche come aspetto “vetro smerigliato” (Figura 6).16 Tuttavia, questo aspetto tipico è presente in circa l ‘ 85% -90% dei casi confermati chirurgicamente, mentre, nel restante, un aspetto non tipico è presente con proiezioni della parete della cisti (che si pensa rappresentino coaguli di sangue), aspetto eterogeneo degli echi interni, o anche un aspetto solido (possibilmente in endometriomi ovarici cronici).8 Pertanto, una diagnosi differenziale può esistere con cisti emorragiche, cistoadenoma mucinoso o persino malignità. L’uso del flusso Doppler non aumenta l’accuratezza diagnostica degli ultrasuoni in scala di grigi per la diagnosi endometrioma, poiché gli indici di resistenza sono nel range normale e il Doppler a colori rivela il flusso solo nella parete della cisti.17

Figura 6 Cisti ovarica osservata su ecografia transvaginale in una donna di 25 anni. Note: Una cisti ovarica di 58×44 mm è stata osservata all’ecografia transvaginale in una donna di 25 anni che presentava dolore pelvico. Si nota l’aspetto tipico del “vetro smerigliato” dell’endometrioma. La laparoscopia ha confermato la diagnosi.

Ascesso tubo-ovarico(TOA)

TOAs derivano da una grave malattia infiammatoria pelvica e rappresentano una rottura delle strutture annessiali (cioè, ovaio e tube di Falloppio) dal processo di infezione e infiammazione. L’aspetto ecografico dei TOAS è variabile e dipende dalla durata dell’infezione. Nel tempo, man mano che l’ascesso “matura”, parte del suo contenuto può apparire cistica. Il riconoscimento delle aree cistiche nei TOAS è importante dal punto di vista clinico, poiché tali casi possono essere suscettibili di drenaggio percutaneo. Altrimenti, il TOA appare come una cisti complessa con pareti spesse e aree apparentemente solide.18 A volte, si può osservare un pyosalpinx adiacente. La presentazione clinica è la chiave per la corretta diagnosi di TOA.

Cisti di inclusione peritoneale

Le cisti di inclusione, chiamate anche pseudocisti, si verificano comunemente nell’ambito di precedenti interventi chirurgici pelvici, precedenti malattie infiammatorie pelviche o endometriosi in stadio avanzato. Le pseudocisti rappresentano fluido intrappolato tra aderenze peritoneali, e quindi non hanno parete cisti reale. Pertanto, la forma della pseudocisti appare irregolare in quanto definita dalle strutture e dalle aderenze circostanti.19 Spesso, l’ovaia viene visualizzata separatamente dalla cisti ma in prossimità di essa. È clinicamente importante sospettare la presenza di pseudocisti nell’ambiente clinico appropriato poiché un ulteriore intervento chirurgico non è necessario e può comportare lesioni alle strutture pelviche vicine a causa della malattia adesiva pelvica.

Torsione adnexale

La torsione adnexale si verifica principalmente nelle donne in età premenarchica e riproduttiva e può comportare una cisti adnexale (ovarica o paratubale) o un adnexa altrimenti normale (chiamato anche “torsione di adnexa normale”). Nel contesto clinico del dolore pelvico acuto spesso accompagnato da nausea e vomito e dolorabilità alla palpazione addominale e annessale, le caratteristiche ecografiche della torsione annessiale sono utili per raggiungere la presunta diagnosi di torsione. Queste caratteristiche includono un’ovaia allargata con follicoli periferici (che si pensa rappresentino l’edema stromale) o un’ovaia allargata con un aspetto apparentemente solido (Figure 4 e 7). Quest’ultima immagine è più tipica di un processo ischemico più lungo.20 Spesso, il liquido pelvico libero è notato vicino all’adnexa. Quando una cisti annessiale è la causa della torsione, è facilmente visualizzata e la sua natura può essere determinata (cioè, cisti dermoide, cisti paratubale o una cisti emorragica). L’uso del flusso Doppler può essere fuorviante nella diagnosi della torsione a causa dell’alto tasso falso-negativo – un adnexa torsato può ancora essere visto come avente normali flussi Doppler a causa del doppio apporto di sangue dell’ovaio (cioè, dai vasi ovarici e dai vasi utero–ovarici).

Figura 7 Ecografia transaddominale in una bambina di 8 anni con dolore addominale. Note: Un’ovaia allargata con perdita della struttura follicolare è stata osservata in una bambina di 8 anni che presentava dolore pelvico e vomito. La laparoscopia ha confermato la torsione dell’adnexa.

Identificazione delle masse maligne e stratificazione del rischio

Sebbene le cisti contenenti neoplasie maligne di origine epiteliale siano rare, la loro diagnosi tempestiva è della massima importanza poiché la diagnosi precoce e il trattamento del cancro ovarico sono il fattore più importante nel determinare la sopravvivenza. Le caratteristiche ecografiche indicative di malignità epiteliale includono septazioni spesse (> 2-3 mm di larghezza), componenti solidi e ispessimento della parete della cisti (Figure 8 e 9). Le aree solide (o aree iperecogene) possono variare di dimensioni, da piccoli noduli o papillazioni a aree più grandi. Il diametro della massa sembra essere meno predittivo di malignità rispetto alle caratteristiche sopra descritte. Inoltre, sono state descritte neoplasie anche in cisti relativamente piccole di 3-4 cm di diametro.21

L’aggiunta di misure di flusso Doppler ai parametri in scala di grigi sopra descritti può fornire ulteriori informazioni in casi sospetti ed è stato pensato per aumentare la sensibilità, la specificità e il valore predittivo positivo degli ultrasuoni nella diagnosi di malignità ovarica. Questa modalità viene utilizzata per rilevare i vasi sanguigni anomali che derivano dal processo di neovascolarizzazione indotto dalla lesione maligna. Questi vasi sanguigni sono caratterizzati da modelli anomali di flusso sanguigno, tipicamente bassa resistenza al flusso, che si traduce in parametri Doppler pulsati anormali. Tuttavia, nonostante l’interesse iniziale per questa caratteristica, gli studi non sono riusciti a mostrare un miglioramento significativo nella rilevazione della malignità rispetto alla valutazione morfologica tradizionale. L’approccio migliore per la corretta diagnosi di malignità sembra ora essere una valutazione combinata delle caratteristiche morfologiche della scala di grigi e dell’imaging Doppler a colori. Ad esempio, color Doppler può rivelare il flusso all’interno di aree solide della massa, sollevando sospetti per malignità. Tuttavia, vi è probabilmente una significativa sovrapposizione tra masse benigne e maligne in termini di caratteristiche del flusso Doppler.22

Figura 8 Ecografia transvaginale in una donna di 64 anni con massa pelvica. Note: Una massa pelvica di 83×95 mm e contenente settazioni e papillazioni è stata osservata in una donna di 64 anni. La chirurgia ha rivelato un adenocarcinoma dell’ovaio.

Figura 9 Ecografia transaddominale in una donna di 41 anni. Note: Questa grande cisti in una donna di 41 anni contiene settazioni sottili senza aumento del flusso sanguigno Doppler. La chirurgia ha rivelato un cistoadenoma mucinoso benigno.

Ultrasuoni tridimensionali e Doppler di potenza tridimensionale23,24 sono tecnologie relativamente nuove utilizzate per valutare le masse annessiali. L’ecografia tridimensionale visualizza l’adnexa in tre piani (coronale, sagittale e frontale) e consente la ricostruzione e l’ulteriore analisi dei volumi acquisiti e memorizzati, mentre il power Doppler tridimensionale consente la valutazione della vascolarizzazione della massa in tutti e tre i piani. I risultati sugli ultrasuoni tridimensionali e sul doppler di potenza che sono stati associati a malignità includono il flusso vascolare al centro della massa (“flusso centrale”), il flusso sanguigno all’interno di septazioni ed escrescenze e un aspetto complesso dell’architettura vascolare. Anche se gli studi attuali non hanno mostrato un vantaggio definito del Doppler di potenza tridimensionale su Doppler di potenza bidimensionale nella diagnosi accurata malignità ovarica, studi futuri il mio aiuto definire il ruolo di queste tecnologie nel workup di masse annessiali.

Allo scopo di aumentare l’accuratezza degli ultrasuoni nel rilevamento della malignità ovarica, sono stati suggeriti diversi modelli di stratificazione del rischio.25 Questi modelli attribuiscono punteggi diversi a caratteristiche ecografiche sospette e fattori clinici (come età, stato della menopausa e livello CA-125). La combinazione di punteggi individuali fornisce un punteggio finale che dovrebbe indirizzare il clinico verso il follow-up conservativo rispetto all’intervento chirurgico. Tuttavia, quando le prestazioni diagnostiche dei modelli di stratificazione del rischio sono state confrontate con il “pattern recognition” (cioè la valutazione soggettiva delle caratteristiche del flusso in scala di grigi e Doppler), quest’ultimo ha effettivamente funzionato meglio, ottenendo una sensibilità di circa l ‘ 85% e una specificità di circa il 90%.26 Pertanto, l’esperienza dell’ecografista combinata con l’indagine clinica appropriata sembra fornire la migliore gestione ai pazienti con masse annessiche sospette.

La risonanza magnetica (MRI) può essere utilizzata come modalità di imaging aggiuntiva quando la caratterizzazione ecografica iniziale di una massa annessiale come benigna o maligna non è conclusiva. Una recente meta-analisi ha rilevato che la sensibilità e la specificità della risonanza magnetica per la corretta rilevazione della malignità possono raggiungere rispettivamente il 92% e l ‘ 88%.27 Tuttavia, il costo degli studi di risonanza magnetica e la loro (a volte) disponibilità limitata dovrebbero essere presi in considerazione anche quando si pianifica il workup del paziente. Inoltre, nella maggior parte degli scenari clinici, un esame ecografico eseguito da un ecografista esperto può fornire informazioni sufficienti su cui consigliare i pazienti o meno indagine chirurgica della massa annessiale è necessario. Pertanto, nella pratica clinica, la risonanza magnetica può fornire ulteriori rassicurazioni sulla natura benigna di una massa annessiale, in base alla sua diagnosi affidabile di masse annessiali benigne.

Ulteriori tipi istologici di neoplasie ovariche includono i tumori stromali del cordone sessuale (cioè i tumori a cellule della granulosa, i tumori a cellule di Sertoli–Leydig e il fibrotecoma). Questi tumori possono produrre ormoni (estrogeni o androgeni, a seconda dell’istologia), in modo che le presentazioni cliniche possano variare da sanguinamento vaginale a segni sistemici di virilizzazione. I tumori del fibrotecoma appaiono come masse solide su ultrasuoni, spesso confuse con un fibroma sottosieroso peduncolato (Figura 10).

Figura 10 Ecografia transvaginale di una donna di 59 anni. Note: L’ovaia di una donna di 59 anni contiene una grande massa solida. La chirurgia ha rivelato che questa massa è un fibrotecoma benigno.

Conclusione

L’uso di ultrasuoni in scala di grigi combinati con misurazioni Doppler quando necessario consente all’ecografista esperto di diagnosticare in modo affidabile masse annessiali funzionali, benigne e maligne.28 Le informazioni ottenute dall’ecografia pelvica, combinate con la storia del paziente e l’esame ginecologico, guideranno le raccomandazioni dal trattamento, in primo luogo la decisione per il follow-up conservativo rispetto alla chirurgia.

Disclosure

Gli autori non segnalano conflitti di interesse in questo lavoro.