超音波を用いた付属器腫瘤の評価:a practical review

Introduction

付属器と子宮を視覚化するための骨盤超音波検査は、生殖年齢および更年期年齢の症候性および無症候性の女性において一般的に行われる。 骨盤超音波は付属器腫瘤の検出に非常に敏感であるが、悪性腫瘍の検出におけるその特異性は低い。 さらに、時間の経過とともに解決する機能的卵巣腫瘤と非機能的腫瘤との間の分化は、患者のカウンセリングおよび管理に多大な影響を及ぼす。 他のタイプの付属器嚢胞（子宮内膜腫、成熟した嚢胞性奇形腫、傍卵巣嚢胞など）も、患者の妊孕性に影響を及ぼしたり、重大な骨盤疾患に関連したり、卵巣捻転の危険にさらされたりする可能性があるため、正しく診断するために重要である。1このように、骨盤超音波検査の正しい使用は、婦人科の評価と検査の不可欠な部分となっています。 現在のレビューでは、最も一般的な付属器腫瘤の主な超音波所見を要約し、異なる嚢胞タイプの実用的な診断に重点を置いています。

臨床評価

このレビューの範囲内では直接ではありませんが、付属器腫瘤の評価を受けている患者の臨床評価は、管理を導く上で最も重要です。 考慮すべき最初の臨床パラメータは、患者の年齢である: 副鼻腔嚢胞は生殖年齢の女性で最も一般的であるが、この年齢層における悪性腫瘍の可能性は低く、嚢胞の大部分は機能的起源であり、時間の経過 一方では、postmenopausal女性で、悪性腫瘍の危険および従って悪性腫瘍のための臨床疑いはより高いです。 付属器腫瘤を有する患者を評価する際に考慮すべき他の要因は、骨盤痛の症状（付属器捻転だけでなく、子宮内膜症、骨盤内炎症性疾患、または急性出血性黄体嚢胞を指す可能性がある）である。; 胃腸の苦情および体重減少（進行した卵巣悪性腫瘍から生じる可能性がある）を伴う腹部膨満;およびホルモン避妊の使用（機能性卵巣嚢胞の可能性に影 さらに、BRCA1または2遺伝子のための乳癌および/または卵巣癌の個人的なか家族歴、また知られていたキャリアの状態は多分より少なく保守的なアプ

単純嚢胞

単純嚢胞は、単眼の外観と嚢胞壁乳頭の欠如によってグレースケール超音波で容易に同定される（図1）。 嚢胞の直径については、通常2.5–3cm未満の小さな単純嚢胞が生殖年齢の女性ではほとんど臨床的に重要ではないため、さらなる調査が行われるべ1単純嚢胞は非常に一般的であり、数ヶ月のフォローアップ時に自発的に解決する自己限定濾胞嚢胞から、上皮起源の良性の持続性嚢胞（最も一般的には漿液性嚢胞腺腫）、悪性腫瘍の非常にまれな症例まで、幅広い病状を含む。 単純嚢胞における悪性腫瘍の症例は、すべての年齢層でまれである; しかし、一見単純な嚢胞で悪性腫瘍が診断された症例では、閉経後の状態および乳癌または卵巣癌の個人的な病歴など、卵巣癌の人口統計学的および臨床的危険因子が存在していた。2さらに、単純な嚢胞における悪性腫瘍の症例は、通常、大きな嚢胞（直径>7.5cm）を伴う。3単純な嚢胞で悪性腫瘍と診断された症例の多くでは、嚢胞の肉眼検査で嚢胞壁に結節が明らかになり、これらの嚢胞は本当に”単純”ではなく、より詳細な術前超音波検査でこれらの複雑な特徴が明らかになった可能性があることが示唆された。2

図1 25歳の女性の経膣超音波。 注記:64mm x42mmのこの単純な嚢胞は、下腹部の痛みを訴えている25歳の女性の経膣超音波検査で見られました。 嚢胞の持続を数ヶ月間追跡し，腹腔鏡下ぼうこう切除術を施行した。 腹腔鏡検査では，透明なシトリン液を含む滑らかな壁の嚢胞が見られた。 病理組織学的には良性嚢胞腺腫であった。

出血性嚢胞

最も一般的なタイプの出血性嚢胞は、黄体嚢胞内の出血から生じる。 生殖年齢の女性では、体の黄体の包嚢は保守的なフォローアップに解決する、激しい骨盤の苦痛の徴候の女性またはasymptomatic女性で診断される機能包嚢です。 急性出血性黄体嚢胞のグレースケール超音波外観は、均質または不均一に見えるかもしれないエコー原性の内容を有する嚢胞である。 破裂した出血性黄体嚢胞の場合、遊離の骨盤液が観察されることがある。 続いて、嚢胞内の凝塊が収縮しているとき、嚢胞は血栓を表すその内部のエコー原性構造を有する低エコー原性嚢胞として現れる（図2）。 この超音波構造は、通常、トランスデューサーのballottementで移動します。 最後に、解決する黄体嚢胞（凝血の溶血とフィブリン鎖の形成を含むプロセス）は、”クモの巣”、”網状パターン”、または”レースのようなパターン”に似た不規則な細線を含む無血管嚢胞として現れる（図2）。従って4この網状パターンはseptationsと混同されるかもしれま敵意のための疑いを上げます。 しかし、解決出血性黄体嚢胞に見られる網状パターンは、いくつかの重要な点で疑わしい嚢胞の中隔とは異なります: 前者は嚢胞の直径全体に伸びない細い線を含み、後者は反対側の嚢胞壁に伸びる太い線を含む。 全体として、上で詳しく述べられる古典的な超音波の印は出血性体のluteumの包嚢の正確な診断をほとんどの場合可能にします。5黄体嚢胞は生殖年齢の女性にのみ発生するため、更年期女性における出血性嚢胞の出現は機能性嚢胞によるものではなく、しばしば外科的調査

図2 16歳の思春期における経腹超音波。 注記:急性腹痛を呈した16歳の青年の経腹超音波検査で診断された黄体嚢胞と一致する出血性嚢胞。 血栓を表すエコー原性構造を有する低エコー原性嚢胞が観察される。 さらに、繊細な”クモの巣”が見られます。

良性嚢胞性奇形腫（皮膚嚢胞）

良性嚢胞性奇形腫は、皮膚嚢胞とも呼ばれ、最も一般的なタイプの生殖細胞腫瘍であり、青年および生殖年齢の女性で最も これらの嚢胞は、皮脂物質、時には髪が含まれているため、グレースケール超音波上のそれらの外観は、音響影、すなわち、音の漸進的な減衰と嚢胞を超えた構造の不明瞭化を生成する超音波大量のものです(図3)。 時には、これらの嚢胞は主に皮脂液を含み、超音波では、毛とより強固な皮脂物質の混合物を表すエコー原性壁成分を有する低エコー嚢胞として見られる（図4）。 さらに、嚢胞の毛髪成分が嚢胞性液中に分散する場合、超音波画像は”真皮メッシュ”と呼ばれる微細な高エコー線である。6嚢胞に骨または歯が含まれている場合、これらは嚢胞の固体高エコー部分としても現れることがあります。 超音波上の皮膚嚢胞の多様な出現にもかかわらず、それらの診断はしばしば単純であり、99％の感度に達する。7それにもかかわらず、皮膚嚢胞は、出血性嚢胞および子宮内膜腫と超音波で区別することが困難な場合がある。 これらのケースでは、コンピュータ断層撮影または磁気共鳴画像は、正確な診断に到達するのに役立ちます。8

図3 70歳の女性の経膣超音波。 注記:70歳の女性の日常的な経膣超音波検査で診断された90mmの皮膚嚢胞。 嚢胞は主にエコー材料を含み、嚢胞を超えた音の減衰を伴う顕著な音響影を生成する。

図4 9歳の少女の経腹スキャン。 注記:腹痛を呈した9歳の少女の経腹スキャンで卵巣が拡大しているのが見られた。 卵巣には二つの嚢胞領域があり，一つはエコー構造を有していた。 さらに、卵巣の間質は浮腫性であり、正常な濾胞構造は失われる。 腹腔鏡検査で大きな皮膚嚢胞を伴う卵巣の捻転と診断した。

良性嚢胞性奇形腫はまれに悪性腫瘍を呈することがある（症例の0.17％から0.3％に発生すると推定される）。 これらの敵意は病理学でほとんど常に診断され、まだ確信をもってこの診断を提案するかもしれない知られていた術前の超音波のグレースケールかドップラーの流れの特徴がありません。 しかし、臨床的な観点からは、この設定での悪性腫瘍の疑いは、良性の嚢胞性奇形腫が閉経周辺または閉経後の患者で視覚化され、嚢胞の直径が大きい（>10cm）場合に生じるはずである。9

Hydrosalpinx

Hydrosalpinxは、遠位閉塞を伴う膨張した卵管に閉じ込められた流体を表し、以前の骨盤内炎症性疾患の設定で発生します。 グレースケール超音波上の外観は、その壁に沿って不完全な隔壁またはくぼみを有する管状および細長い嚢胞性塊である（”ウエストサイン”または”歯車”）。8嚢胞の管状構造を十分に理解するために、超音波プローブを90°の角度で回転させることができ、一見単純な嚢胞は管状であるように見える（図5）。 慢性期では、”紐のビーズ”に似た小さな壁画結節が注目されることがある。 これらの典型的なパターンは、水脊柱管の診断のために非常に疑わしいです。10,11

図5 28歳のnulligravidaにおける経膣超音波。 : 水脊柱管と一致する壁に沿ってくぼみを持つ管状低エコー塊は、hysterosalpingogram上の既知の卵管閉塞と28歳のnulligravidaにおける経膣超音波で見られました。 腹腔鏡検査では重度の骨盤癒着とともにこれらの所見を確認した。

Paratubal嚢胞

Paratubal嚢胞は、paraovarian嚢胞とも呼ばれ、通常、滑らかなマージンと無響内容物を持つ単房、薄い壁の嚢胞としてグレースケール超音波上に表示されます。 これらの嚢胞を卵巣単純嚢胞と区別するためには、嚢胞とは別に同側卵巣を視覚化する必要がある。12多くの場合、これらの嚢胞は診断前に大きなサイズに成長し、それらの側方局在化（すなわち、右または左）が困難な場合がある。 非常にまれに、境界線または明白な悪性腫瘍は、通常、より古い生殖年齢または閉経周囲年齢層の傍管嚢胞に見られることがある。傍管嚢胞悪性腫瘍の症例における13の疑わしい超音波所見には、嚢胞壁から成長する乳頭突起が含まれる。それにもかかわらず、良性の傍管新生物の場合には、乳頭壁の突起も見られることがある。 良性の傍管嚢胞は、青年期に最も一般的な付属器嚢胞の1つであり、付属器捻転による急性骨盤痛を呈することがある。15

子宮内膜症

これらの”チョコレート液”満たされた嚢胞は、子宮内膜症の過程における卵巣の関与を表す。 子宮内膜腫は、「地上ガラス」の外観としても知られる、拡散した低レベルの均質なエコーを含む単嚢胞または多核嚢胞として、グレースケール超音波で典型的な外観を有する（図6）。16しかし、この典型的な外観は、外科的に確認された症例の約85％-90％に存在するが、残りの部分では、非典型的な外観は、嚢胞壁突起（血栓を表すと考えられる）、内部エコーの異質な外観、または固体の外観（おそらく慢性卵巣子宮内膜腫における）でさえ存在する。したがって、出血性嚢胞、粘液性嚢胞腺腫、または悪性腫瘍でさえ鑑別診断が存在する可能性がある。 ドップラーフローの使用は、抵抗指数が正常範囲にあり、カラードップラーが嚢胞の壁にのみ流れを明らかにするので、診断子宮内膜腫のグレースケール超音波の診断精度を増加させない。17

図6 25歳の女性の経膣超音波で観察された卵巣嚢胞。 注記:骨盤痛を呈した25歳女性の経膣超音波検査で58×44mmの卵巣嚢胞が観察された。 子宮内膜腫の典型的な外観である”粉砕ガラス”が注目されている。 腹腔鏡検査で診断が確認された。

卵管-卵巣膿瘍（TOA）

Toaは重度の骨盤内炎症性疾患に起因し、感染および炎症プロセスによる付属器構造（すなわち、卵巣および卵管）の破壊を表す。 TOAsの超音波の出現は可変的であり、感染の持続時間に依存する。 時間の経過とともに、膿瘍が”成熟する”と、その内容の一部が嚢胞性に見えることがあります。 Ｔｏａｓにおける嚢胞領域の認識は，経皮的ドレナージに適している可能性があるため，臨床的観点から重要である。 さもなければ、TOAは厚い壁および表面上は固体区域が付いている複雑な嚢胞として現われます。18時には、隣接するpyosalpinxが観察されることがあります。 臨床提示はTOAの正しい診断へキーである。

腹膜包埋嚢胞

包埋嚢胞は、偽嚢胞とも呼ばれ、以前の骨盤手術、以前の骨盤内炎症性疾患、または進行期の子宮内膜症の設定で一般的に発生する。 偽嚢胞は腹膜癒着の間に閉じ込められた流体を表し、したがって実際の嚢胞壁を持たない。 したがって、偽嚢胞の形状は、周囲の構造および癒着によって定義されるように不規則に見える。19多くの場合、卵巣は嚢胞とは別に視覚化されますが、それに近接しています。 さらなる外科的介入は不要であり、骨盤接着性疾患による近くの骨盤構造への損傷を伴う可能性があるため、適切な臨床設定で偽嚢胞の存在を疑

Adnexal torsion

Adnexal torsionは主に成人前および生殖年齢の女性に発生し、adnexal嚢胞（卵巣または傍管）またはそれ以外の場合は正常なadnexa（”正常なadnexaのねじれ”とも呼ばれる）を伴うことがある。 吐き気やおう吐を伴うことが多い急性骨盤痛，腹部および付属器触診時の圧痛の臨床設定では，付属器捻転の超音波特性は捻転の推定診断に到達するのに有用である。 これらの特徴には、末梢卵胞を有する拡大した卵巣（間質浮腫を表すと考えられる）または一見固体の外観を有する拡大した卵巣のいずれかが含まれる（図4および7）。 後者の画像は、より長い虚血プロセスのより典型的である。20多くの場合、自由な骨盤液が付属器の近くに注目される。 付属嚢胞が捻転の原因である場合、それは容易に視覚化され、その性質が決定され得る（すなわち、真皮嚢胞、傍管嚢胞、または出血性嚢胞）。 ドップラー流れの使用は高い偽陰性率によるねじりの診断で誤解を招くかもしれません-torsed adnexaはまだ卵巣の二重血液の供給による正常なドップラー流れを持っていると見られるかもしれません（すなわち、卵巣の容器および子宮卵巣の容器から）。

図7腹部の痛みを伴う8歳の少女の経腹超音波スキャン。 注記:骨盤の痛みと嘔吐を呈した8歳の少女に、濾胞構造の喪失を伴う卵巣の拡大が見られた。 腹腔鏡検査では付属器のねじれが確認された。

悪性腫瘤の同定とリスク層別化

上皮起源の悪性新生物を含む嚢胞はまれであるが、卵巣癌の早期診断と治療が生存を決定する最も重要な要因であるため、タイムリーな診断が最も重要である。 上皮悪性腫瘍を示唆する超音波の特徴には、厚い隔壁（>幅2-3mm）、固体成分、および嚢胞壁の肥厚が含まれる（図8および9）。 固体領域（または高エコー領域）は、小さな結節または乳頭からより大きな領域まで、サイズが異なる場合があります。 塊の直径は、上記の特徴よりも悪性腫瘍の予測性が低いように見える。 さらに、悪性腫瘍は、直径3-4cmの比較的小さな嚢胞でさえも記載されている。21

上記のグレースケールパラメータにドップラーフロー測定を追加すると、疑わしい場合に追加の情報を提供する可能性があり、卵巣悪性腫瘍の診断における超音波の感度、特異性、および陽性予測値を増加させると考えられている。 この様相が悪性の損害によって引き起こされるneovascularizationプロセスから起こる異常な血管を検出するのに使用されています。 これらの血管は異常な血の流れパターン、異常な脈打ったドップラー変数に翻訳する流れへの普通低い抵抗によって特徴付けられます。 しかし、この機能に最初の関心にもかかわらず、研究は、従来の形態学的評価よりも悪性腫瘍の検出に有意な改善を示すことができませんでした。 悪性腫瘍の正しい診断への最良のアプローチは、グレースケールの形態学的特徴とカラードップラーイメージングの組み合わせ評価であるように見えます。 例えば、色のドップラーは敵意のための疑いを上げる固まりの固体区域内の流れを明らかにするかもしれません。 それにもかかわらず、それらのドップラー流の特徴の面で良性および悪性腫瘤の間に有意な重複がおそらくある。22

図8骨盤腫瘤を有する64歳の女性における経膣超音波。 注記:64歳の女性には、83×95mmの骨盤の塊があり、中隔と乳頭を含んでいた。 手術により卵巣腺癌と診断された。

図9 41歳の女性の経腹超音波スキャン。 注記:41歳の女性のこの大きな嚢胞には、ドップラー血流の増加なしに薄い隔壁が含まれています。 手術により良性粘液性嚢胞腺腫を認めた。

三次元超音波および三次元パワー Doppler23、24は、付属器の質量を評価するために使用される比較的新しい技術です。 三次元超音波は3つの平面（冠状、矢状、および正面）のadnexaを視覚化し、三次元力ドップラーは3つの平面すべての固まりのvascularityの査定を可能にするが、得られ、貯えら 悪性腫瘍に関連している三次元超音波およびパワードップラーに関する所見には、塊の中心にある血管の流れ（”中央の流れ”）、隔壁およびexcrescences内の血流、および血管 現在の研究では、卵巣悪性腫瘍を正確に診断する際に二次元パワードップラーよりも三次元パワードップラーの明確な利点を示していないが、将来の研究では、私の助けは、付属器腫瘤のワークアップにおけるこれらの技術の役割を定義します。

卵巣悪性腫瘍の検出における超音波の精度を高めることを目的として、いくつかのリスク層別化モデルが提案されている。これらのモデルは、疑わしい超音波の特徴および臨床的要因（年齢、更年期状態、およびCA-125レベルなど）に異なるスコアを帰します。 個々のスコアの組合せは外科介在対保守的なフォローアップの方の臨床医を指示するべきである最終的なスコアを提供する。 しかし、リスク層別モデルの診断性能を”パターン認識”（すなわち、グレースケールおよびドップラーフロー特徴の主観的評価）と比較した場合、後者は実際には85％前後の感度、90％前後の特異性をもたらし、より良好に行われた。26このように、適切な臨床調査と組み合わせた超音波検査者の経験は、疑わしい付属器腫瘤を有する患者に最良の管理を提供するようである。

磁気共鳴画像法（MRI）は、良性または悪性としての付属器腫瘤の初期超音波特性が決定的でない場合に、補助画像法として使用することができます。 最近のメタアナリシスは、悪性腫瘍の正確な検出のためのMRIの感度および特異性がそれぞれ92％および88％に達する可能性があることを見出した。27しかし、患者のワークアップを計画する際には、MRI研究のコストとそれらの（時には）限られた可用性も考慮に入れる必要があります。 なお、ほとんどの臨床シナリオでは、ベテランのsonographerによって行われる超音波検査はadnexal固まりの外科調査が必要であるかどうか患者に相談するために十 したがって、臨床診療では、MRIは、良性付属器腫瘤のその信頼性の高い診断に基づいて、付属器腫瘤の良性の性質に関するさらなる安心を提供し得る。

その他の組織学的タイプの卵巣新生物には、性索間質腫瘍（すなわち、顆粒膜細胞腫瘍、Sertoli–Leydig細胞腫瘍、および線維性細胞腫）が含まれる。 これらの腫瘍は臨床提示が腟出血からvirilizationの全身の印に変わるかもしれないようにホルモンを（組織学によるエストロゲンか男性ホルモン、）作り出す 線維肉腫の腫瘍は、超音波上では固形の塊として現れ、しばしば有茎性の下線維と混同される（図10）。

図10 59歳の女性の経膣超音波スキャン。 注記:59歳の女性の卵巣には大きな固形塊が含まれています。 この腫りゅうは良性線維性細胞腫であった。

結論

必要に応じてドップラー測定と組み合わせたグレースケール超音波の使用は、経験豊富な超音波検査者が確実に機能的、良性、悪性の付属器腫瘤を診断28骨盤超音波から得られた情報は、患者の病歴および婦人科検査と組み合わせて、治療からの推奨、主に保守的なフォローアップ対手術の決定を導く。

Disclosure

著者らは、この研究に利益相反は報告していない。