Granulomatoosi Polyangiitti (GPA)

granulomatoosi polyangiitti (GPA), (aiemmin Wegenerin granulomatoosi) on autoimmuunisairaus ominaista granulomatoottinen nekrotisoiva vaskuliitti, joka tyypillisesti vaikuttaa pieniin ja/tai keskikokoisiin verisuoniin kiertoradalla, hengitysteissä (poskiontelot, nenä, kurkku, keuhkot), ja munuaiset.

vaskuliitti, verisuonten tulehdus, voi johtaa verisuonen nekroosiin ja siitä johtuvaan heikkoon elinten perfuusioon. Lopulta, tämä tulehdus voi johtaa aluksen tulossa täysin tukkeutunut. Eri sairaudet vaikuttavat eri kokoisiin verisuoniin. Krooninen tulehdus voi johtaa granuloomien muodostumiseen ja lopulta elinten nekroosiin. Granulomatoosi polyangiitti (GPA) on autoimmuunisairaus, joka tyypillisesti vaikuttaa pieniä ja/tai keskisuuria verisuonia (arteriolit, venules, kapillaareja, ja pienet valtimot) kiertoradalla, poskionteloiden, nenä, kurkku, keuhkot, ja munuaiset. Iho, nivelet, ja hermot voivat myös vaikuttaa, mutta tämä on harvemmin raportoitu. Potilaat voivat esittää minkä tahansa määrän näitä oireita eri vaikeusasteessa. GPA kuuluu ryhmään sairauksia, jotka liittyvät antineutrofiili sytoplasminen vasta (ANCA). Mikroskooppinen polyangiitti (MPA) ja Churg-Straussin oireyhtymä (CSS) kuuluvat myös tähän perheeseen, vaikka ne ovat harvinaisempia kuin GPA.

sairaushistoria

GPA: n kuvasi ensimmäisen kerran Heintz Klinger vuonna 1931, mutta tohtori Friedrich Wegener todisti sen virallisesti vuonna 1936 viralliseksi oireyhtymäksi, joten se nimettiin alun perin ”Wegenerin granulomatoosiksi”. Varhainen tutkimus tämän taudin prosessin määritti kolme kriteeriä vaadittiin diagnoosi:

1. granulooman muodostuminen ylähengitysteissä
2. nekrotisoiva vaskuliitti
3. glomerulonefriitti

ajan myötä nämä diagnostiset kriteerit ovat kehittyneet, ja GPA on ryhmitelty muiden pienten ja keskisuurten alusten sairauksien kanssa. Katso tarkemmat tiedot diagnoosista alta.

etiologia

GPA: n aiheuttajaa ei tunneta, mutta sen arvellaan olevan autoimmuunisairaus. Voi olla ympäristöön vaikuttavia tekijöitä, kuten pöly, altistuminen piidioksidille, savu, tai kemikaaleja. Tietyt lääkkeet voivat myös edistää taudin kehittymistä. Hydralatsiini, fenytoiini, sulfasalatsiini,antityroid lääkitys, ja allopurinoli on mahdollisesti mukana.

kolmesta ANCA-sukuisesta vaskulitidista GPA on yleisin. Vuotuinen esiintyvyys on noin 8-10 tapausta miljoonaa kohti ja GPA: n esiintyvyys on arviolta 3 tapausta 100 000 ihmistä kohti. Nämä luvut vaihtelevat maanosittain, mutta GPA on tyypillisesti yleisempi kylmemmissä ilmastoissa. Tämä koskee tasapuolisesti miehiä ja naisia. Potilaat ovat yleensä valkoihoisia ja niiden 40s-50s mutta GPA voi esiintyä missä tahansa iässä tai rodun. Silmäsairaus, yksi varhaisimmista mahdollisista taudin ilmenemismuodoista, esiintyy vähintään 15%: ssa GPA-tapauksista, ja se liittyy paljon harvemmin MYKOFENOLIHAPPOON tai CSS: ään.

Yleispatologiassa

GPA: ssa on kyse verisuonten osittaisesta ja mahdollisesti täydellisestä tukkeutumisesta, joka johtaa mikroabsessioiden muodostumiseen, jotka kehittyvät granuloomiksi ajan myötä ja johtavat lopulta nekroosiin eli nekrotisoivaan granulomatoottiseen vaskuliittiin. Toisin kuin tuberkuloosissa tai sarkoidoosissa, granuloomat GPA: ssa ovat huonosti määriteltyjä ja koostuvat jättisoluista, joita ympäröivät lymfosyytit, plasmasolut ja dendriittisolut. Läsnäolo näiden solujen vahingoittaa submucosa ja voi lopulta tunkeutua ympäröivän ruston ja luun. Tämä voi ilmetä kliinisesti boney eroosio ja romahtaminen nenän silta, usein kutsutaan ”satula-nenä” epämuodostuma.

patologisesti voidaan havaita 1) vaskuliitti, 2) granulomatoottinen tulehdus +/- jättisolut, 3) kudoskuolio. Kliinisesti yleensä vain 1 tai 2 näistä ominaisuuksista nähdään keuhkojen ulkopuolella koepala. Biopsia silmäkuopan kudosten voi puuttua frank nekrotisoiva vaskuliitti histopatologisessa tentti ja siksi tehdä diagnoosin vaikeaksi ilman Hengitysteiden tai munuaisten involvmenet.

Patofysiologia

GPA: n syytä ei ole täysin tunnistettu. Granuloomien muodostuminen GPA: ssa alkaa neutrofiilisten mikroabsessioiden muodostumisesta. Vaikka alkuperäistä syytä ei täysin ymmärretä, uskotaan, että autovasta-aineen kehittyminen myeloperoksidaasiksi (MPO-ANCA) ja proteinaasi 3: ksi (PR3-ANCA) on avain GPA: n kehittymiseen. Pysyvässä GPA: ssa humoraalinen immuniteetti, erityisesti CD4+ T-solut tuottavat IL-17: ää ja IL-23: A, jotka edistävät elinvaurioita erityisesti munuaisissa. Myös S. aureuksen kaltaiset mikrobit voivat olla mukana tautiprosessissa B-ja T-solujen superantigeenistimulaation kautta. S. aureuksen molekyylimimikoinnin uskotaan johtavan PR3-ANCAN kehittymiseen.

diagnoosi

granulomatoosi, johon liittyy polyangiitti (GPA), voi esiintyä monella eri tavalla. GPA voidaan laajasti luokitella rajoitettuun muotoon ja systeemiseen muotoon. Rajoitettu muoto määräytyy munuaisten puuttumisen perusteella, ja se on suurelta osin eristetty ylä-ja alahengitysteihin. Systeemisessä muodossa voi olla mukana munuaiset sekä muut elimet ulkopuolella hengitysteiden. Taudille ei ole sukupuolirakkautta, joskin naisilla taudin suppea muoto on todennäköisempää. Potilaat ovat diagnoosihetkellä tyypillisesti neljännellä tai viidennellä vuosikymmenellä, ja niitä esiintyy hyvin harvoin alle 18-vuotiailla.

lääkärintarkastus

potilaan, jolla epäillään GPA: ta, lääkärintarkastuksessa on arvioitava huolellisesti seuraavat seikat::

1. yksityiskohtainen tutkimus ulkoisen silmän ja kiertoradalla, huomata mitään epäsymmetria, ptoosi, proptoosi, tai merkkejä orbital tulehdus.
2. yksityiskohtainen oftalmologinen tutkimus, jossa arvioidaan näöntarkkuutta, pupilleja (etsitään suhteellista afferenttia vikaa), silmänpainetta ja motiliteettitutkimusta (etsitään silmän kohdistusvirheitä ja/tai merkkejä kallon neuropatioista)
3. näkökenttien testaus.
4. viiltolampun ja laajentuneen silmänpohjan tutkimus, jossa otetaan tarkoin huomioon kaikki merkit silmäluomen puuttumisesta, kovakalvon ja sidekalvon tulehduksesta, huolellinen sarveiskalvon tutkimus haavauman tai keratiitin merkkien varalta sekä näköhermon turvotus tai muutokset.

merkit – silmäoireet

granulomatoosin oftalmisia piirteitä, joihin liittyy Polyangiitti, voi esiintyä jopa 60%: lla tautia sairastavista potilaista. Nämä ilmenemismuodot voivat vaikuttaa lähes jokaiseen silmän rakenteeseen aina kiertoradasta ja silmäluomista verkkokalvoon ja näköhermoon. Esitykset voivat vaihdella dramaattisesti potilaiden välillä, ja ovat yleensä seurausta pienten alusten vaskuliitista, joka toimittaa kiertoradalle ja sen rakenteisiin. Silmätulehdus voi johtaa vaikeaan silmäsairastuvuuteen, joka johtaa näön menetykseen jopa 8%: lla potilaista, mutta sitä on raportoitu jopa 37%: lla potilaista, joiden sairaus on puutteellisesti hoidettu. Noin 15 prosentilla potilaista silmäoireet voivat olla taudin ensimmäisiä merkkejä.

skleriitti on yksi yleisimmistä ja varhaisimmista GPA: n esiintymisistä ja sitä voi esiintyä noin 50%: lla potilaista. Tämä ehto esiintyy tyypillisesti syvä tylsää kipua ja punoittava arat silmät, jotka nähdään alueilla kapillaari nonperfuusio silmän tutkimus. Nodulaarinen skleriitti voi myös esiintyä, jossa on kuvattu alla olevassa kuvassa. Episcleriitti on myös melko yleinen ja kulkee lievempi kurssi, joka on yleensä itsestään rajoittava, vaikka ajankohtainen glukokortikoidit voivat vähentää oireiden kestoa.

keratiitti, erityisesti perifeerinen haavainen keratiitti, on myös yleinen GPA: n esiintymä. Tämä tyypillisesti esittelee voimakas silmän kipu, repiminen, valonarkuus, ja näön heikkeneminen sarveiskalvon strooman tunkeutumisen ja hyökkääviä aluksia limbus on läsnä tutkittaessa.

kiertorata on yleisesti mukana GPA: ssa usein nenän ja nenän sivuonteloiden samanaikaisen sairauden vuoksi. Orbital esityksiä ovat diplopia, turvotus, epiphora, ja proptosis johtuu orbital granulooma. Noin 20-50% potilaista voi kehittyä vakava näkökyvyn menetys, jos orbital manifestations ovat läsnä.

proptoosi on orbitaalisen GPA: n yleisin esiintymä, ja koska sitä esiintyy usein samanaikaisesti hengitystie-ja munuaissairauden kanssa, nämä ilmenemismuodot yhdessä viittaavat voimakkaasti sairauteen. Koska silmäkuopan tulehdus, potilaat voivat esittää diplopia sekä kipua ja rajoitus silmän liikkeitä. Orbital GPA voi myös liittyä näköhermon johtaa kivuton optinen turvotus ja iskeeminen optinen neuropatia. Tämä voi lopulta edetä mukaan silmän kallon hermoja johtaa kivulias oftalmoplegia.

uveiittia voi esiintyä yhdessä GPA: n kanssa, mutta se on harvinainen ja koskee tyypillisesti vain noin 3%: a potilaista. Verkkokalvon ja suonikalvon osallistuminen on myös suhteellisen harvinaista, nähdään 5-12% potilaista. Verkkokalvon osallistuminen voi myös olla läsnä ilmenemismuotoja vaihtelevat eristetty pumpuliläiskiä tai verkkokalvon sisäisiä verenvuotoja haara – tai keskeinen verkkokalvovaltimon ja laskimon okkluusiot. Verkkokalvovaltimon tukos voi johtua myös vaskuliitista ja trombin muodostumisesta. Retinitis on raportoitu frank verkkokalvon vaskuliitti, korioretiniitti, ja makulan turvotus, joka voi lopulta kehittää neovaskularisaatio, lasiaisen verenvuoto, ja neovaskulaarinen glaukooma.

silmäluomen osallistuminen voi tapahtua GPA: ssa ”keltaisella luomimerkillä”, joka muistuttaa floridista ksantelasmaa samanaikaisesti silmäkuopan tulehduksen kanssa, joka on erityisen tyypillinen GPA: lle. Sidekalvon ovat myös yleisesti mukana noin 16% potilaista kokee haavainen ja nekroottinen sidekalvotulehdus.

merkit-systeemiset manifestaatiot

granulomatoosi, johon liittyy polyangiitti, voi vaikuttaa lähes mihin tahansa elinjärjestelmään, vaikka yleisimmin se vaikuttaa poskionteloihin, hengitysteihin ja munuaisiin. Kliininen esitys on kuitenkin usein epäspesifinen, ja oireet vaihtelevat artralgiasta poskiontelontulehdukseen. Ylähengitysteiden (poskionteloiden, nenä, korvat, ja henkitorvi) on useimmiten mukana järjestelmä, jossa jopa 85% potilaista, joilla on sairaus, ja 81% potilaista, joilla ENT havainnot niiden ensioireita. Krooninen sinuiitti reagoimatta hoitoon on yleisin esitys, useimmat potilaat lopulta kehittää keuhkosairaus sekä.

munuaisten toimintaa esiintyy 75%: lla tautia sairastavista potilaista ja siihen voi liittyä glomerulonefriitin oireita. Noin 60 prosentilla potilaista on tuki-ja liikuntaelimistön oireita, kuten artralgiaa, väsymystä ja huonovointisuutta. Ruoansulatuskanavan ilmenemismuotoja voi esiintyä samoin, suoliston haavaumia, joihin liittyy sekä suuri että pieni suolisto.

korvat: toistuva välikorvatulehdus, kuulon heikkeneminen

silmät: (KS. silmänilmaisu edellä)tulehdus kaikilla silmän tasoilla: skleriitti, uveiitti, silmäkuopan pseudotumorista johtuva proptoosi, silmäkipu ja / tai näön menetys

nenä:Usein esiintyvä nenäverenvuoto, nenän karstoittuminen, nenän väliseinän eroosio ja perforaatio (tuloksena ”satulan ja nenän väliseinän epämuodostuma”)

sivuontelot: krooninen poskiontelotulehdus, johon liittyy ympäröivien kudosten tuhoutuminen

henkitorvi:subglottisen ahtauman aiheuttama hengitysvaikeus (henkitorven ahtauma äänihuulten alapuolella)-voi johtaa emergentin trakeostomian tarpeeseen

keuhkot:keuhkoinfiltraatteja, joihin liittyy keuhkokuumeen kaltaisia oireita, hemoptyysi

munuaiset: Veren ja/ tai proteiinin määrä virtsassa johtuu tulehduksesta (glomerulonefriitti) ja voi johtaa munuaisten vajaatoimintaan

oireet

silmäoireita voivat olla silmäkipu, diplopia, näön heikkeneminen, perifeerisen näkökentän / näkökentän heikkeneminen ja punoitus. Systeemisiä oireita voivat olla nuha, nenäverenvuoto, nenän väliseinän luhistuminen, kuulon heikkeneminen, hemoptyysi, hengenahdistus, nivelkipu, neuropatia

kliininen diagnoosi

WGA: ta on syytä epäillä kaikilla 64-75-vuotiailla henkilöillä, joilla on ylähengitysteiden yleisoireita ja keuhko-oireita, koska nämä ovat yleisimpiä oireita. GPA-potilailla keuhko-oireita ja systeemistä kuumetta huonovointisuutta painon laskua ja lihassärkyä. Ylähengitystieoireita voivat olla poskiontelokipu, nenän haavaumat ja nenäverenvuoto. Keuhkojen osallistuminen voi ilmetä yskä, hemoptyysi, ja keuhkopussin rintakipu. Munuaistoiminta voi ilmetä munuaiskerästulehduksena jopa 20%: lla potilaista, joskin tällaisia tapauksia on raportoitu oireenmukaisina ja 77%: lle potilaista kehittyy munuaiskerästauti 2 vuoden kuluessa dz: n puhkeamisesta. GPA voi esiintyä alle 18-vuotiailla lapsilla, joilla on samanlaiset ilmenemismuodot kuin aikuisella GPA: lla, vaikka on olemassa naispuolinen Ylivalta. American college of Rheumatology on nimennyt diagnostiset kriteerit Wegenerin granulomatoosi. Siihen liittyy nenän tai suun tulehdus, jolle on ominaista kivuliaat / kivuttomat suun haavaumat, epänormaalit rintakehän röntgenkuvat, virtsan sedimentti, jossa on > 5 punasolua suuritehoista kenttää tai punasolulastia kohti, ja granulomatoottinen tulehdus biopsiassa, johon liittyy valtimoiden tai valtimoiden seinämää. Näistä kriteereistä kaksi neljästä on 88,2 prosenttia herkkiä ja 92 prosenttia erityisiä. Viimeksi ACR on julkaissut GPA: n alustavat kriteerit, jotka perustuvat 9 kohteen asteikkoon, jonka pistemäärä on yli viisi, tarvitaan GPA: n luokitteluun

American College of Rheumatology (ACR)

1990 luokituskriteerit ANCA: han liittyvälle granulomatoottiselle vaskuliitille. Kahden tai useamman näistä kriteereistä herkkyys on 88% ja spesifisyys 92%

nenän tai suun tulehdus

• kivuliaat tai kivuttomat suun haavaumat
• märkivä tai verinen nenäverenvuoto

keuhkot (röntgen)

• kyhmyt
• infiltraatit
• ontelot

munuaiset

• Hematuria
• Punasolukasteet

biopsiassa todettiin granulomatoottista tulehdusta

• valtimoiden seinämien sisällä
• perivaskulaarisilla alueilla

Chapel Hill konsensus Konferenssi (chcc)

1992 ANCA: han liittyvän granulomatoottisen vaskuliitin diagnosointi edellyttää:

• granulomatoottinen tulehdus hengitysteissä ja
• pienten tai keskisuurten verisuonten vaskuliitti

diagnostiset toimenpiteet

Biopsialöydökset

kliiniset ja kuvantamislöydökset voivat ohjata biopsiakohtaa GPA-diagnoosin vahvistamiseksi. Kaikki vaikuttaa elin voi olla mahdollinen paikka biopsia. Keuhkokudos on yleisin koepaloja elin. Munuaisbiopsiat ja orbitaalibiopsiat on dokumentoitu samoin kunkin elimen osallistumisen yhteydessä.

keuhkobiopsialle on ominaista parenkymaalinen nekroosi neutrofiilisina mikroabsessioina tai näkyvinä nekroosialueina, joita ympäröivät palisadoituvat histioyytit ja jättisolut sekä granulomatoottinen tulehdus, johon liittyy neutrofiileja, lymfosyyttejä, plasmasoluja ja eosinofiilejä.

munuaisbiopsiassa voi näkyä fokaalinen segmentaalinen nekrotisoiva glomerulonefriitti, johon liittyy pauci-immuunikrescentisen muodostumisen proliferaatio. Siihen voi liittyä mikrohematuriaa ja proteinuriaa.

silmäkuopan histopatologiassa voi esiintyä rasvahäiriöitä, joille on ominaista Fay-rasvan kuolio, jossa on vapaita vakuoleja, lipidikuormitettuja makrofageja sekä jättisoluja. Näihin löydöksiin liittyi aktiivinen tai jo olemassa oleva fibroosi. On myös granulomatoottinen ja akuutti tulehdus polymorfonukleaaristen solujen tai eosinofiilien. Mikroabsessioita havaittiin joissakin tapauksissa.

Kuvantamislöydökset

rintakehän röntgenkuva: Rinta röntgen röntgenkuvat ovat yleensä ensimmäinen kuvantamistapa ehdottaa diagnoosin asettaminen ylähengitysteiden (sinuiitti, nenän limakalvon haavauma, nenän granulomatoottisia vaurioita, nenän silta romahtaa, ja subglottinen tai henkitorven ahtauma) ja alahengitysteiden osallistuminen (yskä, hengityksen vinkuminen, hemoptyysi, ja stridor). Radiografisia merkkejä raportoitu ovat kyhmyt, massa leesiot, tai kavitaatio. Vaikka röntgenkuvat voivat olla ensimmäinen käytetty modaliteetti, se ei pysty tarkasti kuvaamaan keuhkojen ja rintakehän patologian rakennetta ja tuhoutumista riittävällä tavalla. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15741022)

ei: CT on suurempi herkkyys ja määrittää GPA havainnot. Oireet ovat samanlaisia kuin röntgenkuvissa, mutta koska TT on herkempi ja spesifisempi, keuhko-oireita on tutkittu tarkemmin käyttäen TT: tä, joka on kuvattu alla. Nodules ja massat: yleisin ilmentymä 40-70% pts. voi olla yksi-tai monisärmäinen ja voi vaihdella millimetristä > 10 cm. Yli 3 cm: n pituisia konsolidaatioita pidettiin massoina. Tutkimus Lorhrmann et al. analysoitiin CT löydökset pts GPA ja todettiin, että kyhmyt olivat kahdenvälisiä 70% potilaista / kavitaatio on todettu 22% kyhmyt yli 2 cm. Onteloita voi saada tartunnan ja on ominaista ilman nestetasot. Vauriot suurempi kuin 2 cm ja ne ovat yleensä paksuseinäisiä epäsäännöllisiä marginaaleja. CT kuvantaminen voi myös näyttää konsolidaatio-ja jauhetun lasin samentumia asetettaessa GPA seurauksena alveolaarinen verenvuoto, nekroottinen alveolaarinen solutulehdus. Diffuusi alveolaarinen verenvuoto voi esiintyä 10%: lla potilaista, ja sille on ominaista molemminpuolinen ja diffuusi konsolidaatio, joka säästää subpleuraalista keuhkoa. Tämä voi johtaa väliseinän paksuuntuminen johtuu imunestejärjestelmän ruuhkautumista. Löydökset saattavat muistuttaa keuhkokuumetta, ARDS: ää, tuberkuloosia tai keuhkopöhöä.

FDG PET/CT:F-fluorodeoksiglukoosi (FDG) – merkkiainetta, joka merkitsee glukoosin metaboliaa, on käytetty antamaan tietoa kudosten aineenvaihdunnasta syövän ja aktiivisten tulehdusleesioiden ja-sairauksien yhteydessä. Tapausraporteissa on dokumentoitu laaja FDG-kertymä nenän keuhkojen leesioissa yhdistetyssä PET / CT: ssä. Tässä tapauksessa anti-proteinaasi 3 ANCA AB oli negatiivinen aikaan keuhkovaurioita, mutta olivat koholla vuoden kuluttua, jolloin diagnoosi 1 V jälkeen. Tämä osoittaa, että FDG-kertymä CT/PET-kuvauksessa ja Anca-nousu eivät sulje toisiaan pois ja voivat osoittaa PGA: n varhaisen havaitsemisen ennen Anca-nousua. Lisäksi tutkimus Frary et al. on osoittanut, että FDG PET/CT scan pystyy erottamaan todellinen GPA ja samanaikainen liitännäissairauksia, kuten syöpä ja infektio. FDG: n PET/CT: n diagnostinen todennäköisyys samanaikaisen sairauden suhteen oli 90% herkkä ja 81% spesifinen, positiivinen ennustearvo 75% ja negatiivinen ennustearvo 93%. Tässä tutkimuksessa FDG PET / CT scan tehokkaasti säännöt meidän liitännäissairauksia oikein, paitsi tapauksessa UTI, joka edustaa rajoitus. Tämä on kuitenkin tärkeä löydös, sillä immunosuppressiivinen hoito on yksi GPA: n hoitomuoto ja vasta-aiheinen samanaikaisen sairauden, kuten syövän tai infektion, yhteydessä. Tämä mahdollistaa sulkea pois syöpä-ja infektioprosessit potilailla, joilla on GPA.

laboratoriotesti

laboratoriotulokset: yksi yleisimmistä GPA: n diagnosoinnissa käytetyistä testeistä on antineutrofiili sytoplasminen vasta-aine (ANCA), erityisesti c-ANCA. ANCA testaus on korkea diagnostinen hyödyllisyys Anca-liittyvä vaskuliitti: granulomatoosi polyangiitti (GPA), mikroskooppinen polyangiitti (MPO), ja eosinofiilinen granulomatoosi. Myeloperoksidaasin (MPO) ja proteinaasi 3: n (PR3) kanssa reagoivat vasta-aineet tuottavat spesifisen immunofluoresenssin, joka on tumaperäinen ja sytoplasmainen. Vaikka 90 prosenttia aktiivitautia sairastavista potilaista on ANCA-positiivisia, 40 prosenttia vähätautisista potilaista voi olla negatiivisia. Lisäksi P-ANCA (perinukleaarinen) voi olla positiivinen myös GPA-potilailla. Meta-analyysi Rao et al. on osoittanut, että GPA: n C-ANCA-testauksen yhdistetty herkkyys on 66% ja spesifisyys 98%.

C-ANCA voidaan mitata tavanomaisella antigeenispesifisellä entsyymi-immunosorbenttimäärityksellä (ELISA). Uudemmat serologiset testausmenetelmät, kuten ELiA ja Dotblot, voivat tuottaa nopeita tuloksia erinomaisilla diagnostisilla arvoilla.

Differentiaalidiagnoosi

Differentiaalidiagnoosi on laaja johtuen sairauden erilaisista esityksistä. Se voi sisältää muita vaskuliitin muotoja ANCA-yhdistyksellä, kuten Curg Strauss ja mikroskooppinen polyangiitti, infektiot, maligniteetit sekä granulomatoottiset ja autoimmuunisairaudet.

Management

The treatment regimen for Granulomatosis with Polyangiitis (GPA) vaihtelee lukuisten sairauksien ja potilastekijöiden perusteella ja lääkäristä toiseen. Hoitoa valittaessa on suositeltavaa, että ensin määritetään, onko potilaalla GPA, joka on henkeä tai elintä uhkaava vai ei. Tämän määrityksen jälkeen hoidon tulee perustua siihen, onko kyseessä taudin alkumuoto, refraktaarisen taudin esitystapa, relapsoivan taudin esitystapa vai onko esitystapa sairauden ylläpitämiseen. Potilaille, joilla on ensimmäistä kertaa ei-henkeä tai elintä uhkaava GPA, suositellaan glukokortikoidihoitoa yhdessä metotreksaatin kanssa. Vaikka jotkut saattavat suosia syklofosfamidia, metotreksaatti on järkevä vaihtoehto, jos tauti on lievä tai jos munuaisten toiminta on vähäistä. Syklofosfamidihoito metotreksaatin sijasta tulee kuitenkin aloittaa, jos todetaan, että potilaan sairaus on aggressiivisempi, jos metotreksaatti on tehoton tai jos proteinuria aiheuttaa vakavaa huolta. Vaihtoehtoisesti rituksimabia voidaan käyttää syklofosfamidin sijasta, jos on viitteitä siitä, että potilas ei siedä metotreksaattia tai syklofosfamidia.Rituksimabia tulee harkita potilaille, joilla on GPA: n ilmentymiä silmissä. Tuoreessa tutkimuksessa rituksimabin osoitettiin indusoivan tehokkaasti remissiota GPA: n hoitoon reagoivissa silmänilmauksissa. Potilaita, joilla on silmäoireita ja jotka saavat rituksimabia, tulee seurata tarkasti, koska oireet voivat pahentua. IVIg: tä on pidetty vaihtoehtona potilaille, joilla on pysyviä silmäoireita, vaikka sen käyttöä tukevia tai vastustavia tuloksia ei ole saatu. Yksittäistapauksessa, jossa potilaalla oli molemminpuolinen posteriorinen skleriitti ja silmäkuopan tulehdus, IVIg paransi oireita ilman haittavaikutuksia. Sen sijaan kahta jatkuvaa silmäsairautta sairastavaa potilasta kontrolloiduissa systeemisissä sairauksissa koskeneessa raportissa IVIg ei saanut aikaan merkittävää paranemista.Potilaille, joilla on vaikea tai erityisen aggressiivinen sairaus tai pitkälle edennyt munuaistoiminta, suositellaan glukokortikoidien, syklofosfamidin tai rituksimabin ja plasman vaihdon yhdistelmähoitoa. Jos silmä-tai silmäkuopan osallistuminen on huomattavaa tai erityistä huolta aiheuttavaa, rituksimabia sisältävät glukokortikoidit voivat olla suositeltavin hoito.Vaikka glukokortikoidit ovat induktiohoidon katkottuja, tällä hetkellä ei ole yksimielisyyttä syklofosfamidin tai rituksimabin ja päivittäisen oraalisen (DO) syklofosfamidin tai pulssoidun laskimonsisäisen (IV) syklofosfamidin käytöstä. Syklofosfamidin osalta do: n ja IV: n anto on yhtä tehokas remission induktiossa; syssivä IV syklofosfamidi voi kuitenkin olla terapeuttisesti parempi vaihtoehto, koska siihen on liittynyt pienempi toksisuusaste verrattuna DO-syklofosfamidiin. Huolimatta samanlaisesta tehokkuudesta induktiossa, DO-syklofosfamidiin liittyy pienempi relapsien määrä. Rituksimabin ja syklofosfamidin välillä rituksimabi on yhtä tehokas remission saavuttamisessa ja ylläpitämisessä. Lisäksi syklofosfamidi lisää merkittävästi maligniteettiriskiä sekä hedelmättömyyden ja alopesian mahdollisuutta. Kun saavutetaan merkittävä vaste (ennen remissiota) edellä mainitulla hoidolla, glukokortikoidiannosta tulee alkaa pienentää. Kapenevan hoidon kesto tulee jatkaa remissioon, mutta lopullinen kesto tulee räätälöidä potilaan tilan ja glukokortikoidihoidon alkuvaiheen mukaan. Remission ylläpitoon suositellaan rituksimabia, atsatiopriinia ja metotreksaattia. Koska syklofosfamidiin liittyy merkitsevästi suurentunut maligniteettiriski, ylläpitohoitoa ei suositella. Lisäksi rituksimabin, atsatiopriinin ja metotreksaatin on osoitettu olevan yhtä tehokkaita kuin syklofosfamidi remission ylläpitämisessä.Viime kädessä valitaan lääke potilaan tilan ja mahdollisten vasta-aiheiden perusteella.

ennuste

ennen immunosuppressiivista hoitoa GPA oli hoitamattomana hengenvaarallinen ja keskimääräinen elossaoloaika oli 5 kuukautta. Pelkällä kortikosteroidihoidolla keskimääräinen elossaoloaika piteni 12, 5 kuukauteen. Sytotoksisten lääkkeiden käyttöönoton ja yhdistämisen myötä ennuste on kuitenkin parantunut merkittävästi. Perinteiset prednisonin ja syklofosfamidin yhdistelmähoidot johtavat siihen, että > 90%: lla potilaista esiintyy jonkinlaista oireenmukaista paranemista ja 75%: lla lievittymistä. Voi olla jopa 50% relapsien määrä, mutta potilailla, jotka kokevat remission. Kun tauti on saatu hallintaan, voi olla mahdollista siirtyä metotreksaattiin, ja on ollut jonkin verran näyttöä siitä, että trimetopriimisulfametoksatsoli voi auttaa ehkäisemään pahenemisvaiheita.

1. 1 Abdulahad WH, Stegeman CA, Kallenberg CGM: CD4+ T-solujen rooli ANCA: han liittyvässä systeemisessä vaskuliitissa. Nefrologia 2009, 14: 26-32.
2. 20 Hong ES, Longmuir R, Syed NA, Allen RC. ANCA: han liittyvä granulomatoottinen vaskuliitti. Eyerounds.org joulukuuta. 7, 2010;
3. 45 Zhuang H, Alavi A. 18-fluorodeoxyglukoosi positroniemissiotomografinen kuvantaminen infektion ja tulehduksen toteamisessa ja seurannassa. Semin Nukl Med. 2002 tammi; 32 (1): 47-59. doi: 10.1053 / nuuska.2002.29278. Arvostelu. PubMed PMID: 11839069.