mustelman kehitys ja mustelmien vanhenemisen myytti
monet tekijät vaikuttavat mustelman kehittymiseen ja ulkonäköön, kuten taulukosta 29-1 käy ilmi. Kun on sattunut vamma, joka on häirinnyt verisuonia ihossa tai ihon alla, mustelman ilmaantuminen voi kestää minuuteista päiviin. Tämä johtuu jatkuvasta ekstravasaatiosta vammapaikalla ja veren seurannasta kudostasojen kautta. Ekstravasoidun veren aiheuttama mekaaninen ärsytys johtaa histamiinin ja neuropeptidien vapautumiseen, jotka sitten aiheuttavat paikallista vasodilataatiota.20 makrofagia ja neutrofiilit rekrytoidaan loukkaantumiskohtaan ja alkavat hajottaa punasoluja. Hemoglobiini punasoluissa jaetaan bilirubiiniksi, biliverdiiniksi ja hemosideriiniksi. Biliverdiini metaboloituu nopeasti bilirubiiniksi biliverdiinireduktaasin vaikutuksesta.21 eteneminen mustelma ulkonäkö läpi eri värejä päätöslauselman aikana on pitkään johtuvan tämän hajoamisprosessin, jossa punainen ja sininen ajatellaan edustavan hemoglobiini ja siksi ”tuore” mustelmia, keltainen/vihreä edustaa bilirubiini ja/tai biliverdin ja siten vanhempi mustelmia, ja ruskea edustaa hemosiderin, joka odotettiin vanha, ratkaista mustelma. Uudemmat tutkimukset, joissa arvioidaan tämän teorian paikkansapitävyyttä, ovat kuitenkin osoittaneet, että mustelman iän määrittäminen sen värin perusteella on epäluotettavaa. Taulukko 29-2 kuvaa erilaisia mustelmien ”myyttejä” ja todellisia faktoja mustelmien tunnistamisesta ja ajoituksesta.
vaikka monet kirjoittajat ja tekstit ovat esittäneet, että mustelman Ikä voitaisiin määrittää ulkonäön perusteella, Wilson oli jo vuonna 1977 todennut tällaisen arvion olevan ”parhaimmillaan vaikea ja epätarkka.22 ” vuoden 1991 maamerkkipaperissaan Langlois ja Gresham tarkastelivat tuolloin saatavilla ollutta kirjallisuutta mustelmien vanhenemisesta.23 sitten he tutkivat 369 valokuvaa mustelmista 89: ltä 10-100-vuotiaalta koehenkilöltä ja havaitsivat, ettei aiemmin kuvattua värinkehitystä voitu tukea tieteellisesti. Punainen, jonka aiemmin ajateltiin edustavan tuoretta mustelmaa, oli yleistä kaikenikäisten mustelmissa. Ainoa värin ja ajan suhde, jonka he havaitsivat, oli se, että keltaista ei havaittu missään alle 18 tuntia vanhassa mustelmassa. Kaikkiin mustelmiin ei kuitenkaan tullut keltaista väritystä 18 tunnin jälkeen. He totesivat myös, mikä on tärkeää, että jopa kaksi mustelmaa samassa anatomisessa osassa, samassa potilaassa ja samasta traumaattisesta loukkauksesta eivät olleet samanvärisiä eivätkä selvinneet samalla nopeudella. Lopuksi he panivat merkille, että jotkin mustelman sisällä olevat värit katoaisivat ja ilmaantuisivat uudelleen myöhemmin. Carpenterin myöhemmässä tutkimuksessa vauvojen normaaleista mustelmista ei myöskään havaittu mitään yhteyttä mustelman iän ja värin välillä, paitsi että keltaista löytyi vain yli 48 tuntia vanhoista mustelmista.24
samansuuntaisia tuloksia Stephenson ja Bialas löysivät vuonna 1996.19 tässä tutkimuksessa yksi kirjoittajista tarkasteli 50 valokuvaa 36 mustelmasta 23 lapsella (ikä 8 kuukaudesta 13 vuoteen). Vaikka kirjoittaja uskoi pystyvänsä päättelemään, oliko mustelma tuore (<48 h), keskituntinen (48 h-7 vrk) vai vanha (>7 vrk) 44: stä kuvatusta mustelmasta, hän oli oikeassa vain 24: ssä 44: stä. Punaista näkyi vain alle viikon ikäisissä mustelmissa, mutta tämän ryhmän 37 mustelmasta se näkyi vain 15: ssä. Keltaista ei huomattu yhdessäkään alle vuorokauden ikäisessä mustelmassa, mutta se näkyi vain kymmenessä yli vuorokauden ikäisestä 42 mustelmasta. Langlois ja Gresham huomauttivat myös, että yhdellä lapsella, jolla oli kaksi eri ruhjetta samasta tapahtumasta, mustelmat olivat erivärisiä.
muiden mustelmiin liittyvien piirteiden, kuten turvotuksen tai hiertymien, esiintymisestä ei ole osoitettu olevan hyötyä vammojen iän määrittämisessä. Bariciak et al25 vuonna 2003 raportoi arvioinnit yhden mustelmia 50 lasta, ikä 1 viikko-18 vuotta. Tässä tutkimuksessa lääkäreitä ja harjoittelijoita pyydettiin arvioimaan mustelman Ikä lääkärintarkastuksen perusteella, mukaan lukien mahdollisen turvotuksen, hankauksen tai arkuuden merkintä. Kun pyydettiin arvioimaan vamman Ikä 24 tunnin sisällä, tarkkuus oli alle 50% kaikissa ryhmissä. Kuitenkin, kun pyydettiin luokittelemaan vammat kolmeen aikaväliin (<48 tuntia, 48 tuntia 7 päivää, tai >7 päivää), tarkkuus parani merkittävästi. Interrater-luotettavuus oli kuitenkin heikko. Tarkkailijat eivät olleet yksimielisiä väristä tai siihen liittyvistä piirteistä. Tarkkailijat kertoivat käyttäneensä määrityksissään useimmiten pelkkää väriä, jonka jälkeen tulivat väri ja arkuus, sitten väri ja turvotus. Mikään näistä tekijöistä ei kuitenkaan korreloinut merkittävästi tarkkuuden kanssa.
Munang et al26 havaitsivat myös heikon interobserverin luotettavuuden. Lisäksi heillä todettiin huono intraobserver luotettavuus, kun mustelmia kuvattiin ja sama tarkkailija pyydettiin arvioimaan sama vamma uudelleen myöhemmin. Tässä tutkimuksessa kolme tarkkailijaa arvioi 58 mustelmaa 44 lapsella kahtena eri ajankohtana. Ensimmäinen arviointi tehtiin, kun tarkkailija tutki lapsen fyysisesti; toinen arviointi koski ensimmäisen arvioinnin yhteydessä otettua valokuvaa. Kaksi tarkkailijaa oli täysin samaa mieltä mustelmien väristä vain 27 prosentissa kuvauksista, kun tarkkailijat tutkivat lapsen henkilökohtaisesti (in vivo) ja 24 prosentissa kuvatuista vammoista. Kaikki kolme tarkkailijaa olivat täysin samaa mieltä vain 10 prosentissa in vivo ja 7 prosentissa valokuvista. Ainakin yksi tarkkailija havaitsi keltaisen 30: ssä 174: stä interobserver-vertailusta in vivo; kuitenkin vain 47%: ssa (14: ssä 30: stä). Vastaavasti keltainen havaittiin 52: ssa 174: stä interobserver-vertailusta valokuvana; samaa havaittiin 31%: lla (16: lla 52: sta). Lisäksi yksittäiset tarkkailijat eivät usein olleet samaa mieltä omista aiemmista arvioistaan. Kun kahden eri ajankohdan havaintoja verrattiin, tarkkailijat osoittivat olevansa täysin samaa mieltä vain 31 prosentista (54 arvioistaan 174: stä). Keltainen havaittiin 42: ssa 174 arvioinnista vähintään yhtenä päivänä; sama tarkkailija kuvasi kuitenkin keltaisen värin in vivo ja valokuvassa vain 31 prosentissa arvioinneista (13: ssa 42: sta).
mielenkiintoisesti Hughes et al27 tunnistivat, että tarkkailijoilla on erilaiset, mitattavissa olevat kynnysarvot keltaisen havaitsemiseksi. Muokkaamalla digitaalisesti valokuvia mustelmista Adobe Photoshopin avulla he määrittivät, että keltaisen havaitsemisen kynnys heidän 50 koehenkilönsä joukossa oli 4-16 prosenttia. Huomionarvoista on myös, että kynnys nousi 0,07% vuodessa tutkittavan iästä, mikä osoittaa, että kyky hahmottaa keltaista heikkenee iän myötä.
Schwartz ja Ricci28 tunnistivat useita muita ongelmia värin käyttämisessä mustelman iän määrittämiseen. Ne korostavat, että itse ruhjeen värin lisäksi muutkin piirteet, kuten potilaan ihonväri ja ympäristön valaistus, vaikuttavat siihen, miten hahmotamme ruhjeen värin. He huomauttavat myös, että useimmat mustelmien iänmääritystä koskevat tutkimukset eivät osoita, perustuvatko arvioinnit siihen, että mustelmassa on vain yksi väri (vaikka pieniä määriä) vai onko kyseinen väri vallitseva väri mustelmassa.
viime vuosina on tehty merkittävää tutkimusta ihovaurioiden arvioinnissa käyttämällä heijastusspektrofotometriaa silmämääräisen arvioinnin sijaan. Tämä perustuu ajatukseen, että hemoglobiini ja sen hajoamistuotteet voidaan tunnistaa niiden spesifisten imeytymispiippujen perusteella. Hemoglobiinin imeytymishuippu on 415 nm: ssä, bilirubiinin 460 nm: ssä ja biliverdiinin 660-620 nm: ssä.21,29 tällä hetkellä tästä ei kuitenkaan ole juurikaan kliinistä hyötyä tarvittavien laitteiden ja uusittavuuden puutteen vuoksi. Jopa yhden mustelman sisällä on värivaihtelua, joka tuottaa erilaisia spektrofotometrisiä lukemia.21