Ewolucja siniaka i Mit starzenia się siniaków
wiele czynników wpływa na rozwój i wygląd siniaka, jak pokazano w tabeli 29-1. Po urazie, który uszkodził naczynia krwionośne w lub pod skórą, siniak może pojawić się od kilku minut do kilku dni. Wynika to z dalszego wynaczynienia w miejscu urazu i śledzenia krwi przez płaszczyzny tkanek. Mechaniczne podrażnienie spowodowane przez wynaczynioną krew prowadzi do uwolnienia histaminy i neuropeptydów, które następnie powodują miejscowe rozszerzenie naczyń krwionośnych.20 makrofagów i neutrofili rekrutuje się do miejsca urazu i zaczyna rozkładać erytrocyty. Hemoglobina w erytrocytach rozkłada się na bilirubinę, biliverdin i hemosyderynę. Biliverdin jest szybko metabolizowany do bilirubiny przez reduktazę biliverdin.21 postęp pojawienia się siniaków w różnych kolorach podczas rozdzielczości od dawna przypisuje się temu procesowi rozpadu, przy czym uważa się, że czerwony i niebieski reprezentują hemoglobinę, a zatem „świeże” siniaki, żółty/zielony reprezentują bilirubinę i/lub biliverdin, a zatem starsze siniaki, a brązowy reprezentują hemosyderynę, co było oczekiwane w przypadku starego, ustępującego siniaka. Nowsze badania oceniające ważność tej teorii wykazały jednak, że określenie wieku siniaka na podstawie jego koloru jest niewiarygodne. Tabela 29-2 opisuje różne „mity” dotyczące siniaków i rzeczywiste fakty dotyczące identyfikacji siniaków i czasu.
chociaż wielu autorów i tekstów sugerowało, że wiek siniaka można określić na podstawie wyglądu, Wilson już w 1977 zauważył, że takie oszacowanie jest „trudne i nieprecyzyjne w najlepszym razie.22 ” w swojej przełomowej pracy w 1991 roku Langlois i Gresham dokonali przeglądu dostępnej w tym czasie literatury dotyczącej starzenia się siniaków.Następnie zbadano 369 zdjęć siniaków u 89 osób w wieku od 10 do 100 lat i stwierdzono, że opisana wcześniej progresja kolorów nie może być poparta naukowo. Czerwony, wcześniej uważany za świeży siniak, był powszechny w siniakach w każdym wieku. Jedyny związek koloru z czasem zaobserwowali, że żółty nie został odnotowany w żadnym siniaku w wieku poniżej 18 godzin. Jednak nie wszystkie siniaki rozwinęły żółte zabarwienie po 18 godzinach. Zauważono również, co ważne, że nawet dwa siniaki na tej samej części anatomicznej, u tego samego pacjenta i z tego samego urazu nie były tego samego koloru i nie ustępowały w tym samym tempie. W końcu zauważyli, że niektóre kolory w siniaku znikną, a następnie pojawią się ponownie później. Późniejsze badania Carpentera dotyczące normalnych siniaków u niemowląt również nie wykazały związku między wiekiem siniaka a kolorem, z wyjątkiem tego, że żółty stwierdzono tylko w siniakach powyżej 48 godzin życia.24
podobne wyniki znaleźli Stephenson i Bialas w 1996 roku.19 w tym opracowaniu jeden z autorów dokonał przeglądu 50 zdjęć 36 osób u 23 dzieci (w wieku od 8 miesięcy do 13 lat). Chociaż autor wierzył, że może określić, czy siniak był świeży (<48 godzin), pośredni (48 godzin-7 dni), czy stary (>7 dni) w 44 Z 50 sfotografowanych siniaków, był poprawny tylko w 24 z 44 przypadków. Czerwony był widoczny tylko u siniaków w wieku do 1 tygodnia, ale był widoczny tylko u 15 z 37 siniaków w tej grupie. Żółty nie został zauważony w żadnym z siniaków, które miały mniej niż 1 dzień, ale był widoczny tylko w 10 z 42 siniaków, które miały więcej niż jeden dzień. Podobnie jak Langlois i Gresham, zauważyli również, że u jednego dziecka z dwoma różnymi siniakami z tego samego zdarzenia, siniaki miały różne kolory.
nie wykazano, aby obecność innych cech towarzyszących siniakom, takich jak obrzęk lub otarcia, była przydatna w określaniu wieku urazów. Bariciak i wsp. 25 w 2003 r. opisali ocenę pojedynczych siniaków u 50 dzieci w wieku od 1 tygodnia do 18 lat. W tym badaniu lekarze i stażyści zostali poproszeni o oszacowanie wieku siniaka na podstawie badania fizykalnego, w tym zapisu obrzęku, otarcia lub tkliwości. Gdy poproszono o oszacowanie wieku urazu w ciągu 24 godzin, dokładność była mniejsza niż 50% dla wszystkich grup. Jednak, gdy poproszono o klasyfikację obrażeń do trzech przedziałów czasowych (<48 godzin, 48 godzin do 7 dni lub >7 dni), celność znacznie się poprawiła. Była jednak słaba niezawodność międzyoperatorska. Obserwatorzy nie zgadzali się co do koloru ani obecności cech towarzyszących. Obserwatorzy zgłaszali najczęściej używanie samego koloru w swoich oznaczeniach, następnie kolor i tkliwość, a następnie kolor i obrzęk. Żaden z tych czynników nie był jednak znacząco skorelowany z dokładnością.
Munang i al26 również stwierdzili słabą niezawodność międzyobserwera. Ponadto znaleźli słabą niezawodność intraobserver, gdy siniaki zostały sfotografowane, a ten sam obserwator został poproszony o ponowną ocenę tego samego urazu w późniejszym terminie. W badaniu tym 58 osób na 44 dzieci zostało ocenionych przez trzech obserwatorów w dwóch oddzielnych terminach. Pierwsza ocena została przeprowadzona, gdy obserwator fizycznie zbadał dziecko; druga ocena dotyczyła zdjęcia wykonanego w czasie pierwszej oceny. Dwóch obserwatorów było w pełni zgodnych co do koloru siniaków w zaledwie 27% opisów, gdy dziecko było osobiście badane przez obserwatorów (in vivo) i 24% W przypadku obrażeń fotografowanych. Wszyscy trzej obserwatorzy byli w pełni zgodni tylko w 10% in vivo i 7% Zdjęć. Co najmniej jeden obserwator odnotował żółty w 30 z 174 porównań międzyserwisowych in vivo; jednak porozumienie nastąpiło tylko w 47% (14 z 30). Podobnie żółty został odnotowany w 52 Z 174 porównań międzyserwisowych; zgodność zaobserwowano dla 31% (16 z 52). Ponadto pojedynczy obserwatorzy często nie zgadzali się z własnymi wcześniejszymi ocenami. Gdy porównano obserwacje z dwóch różnych dat, obserwatorzy wykazali całkowitą zgodę jedynie na 31% (54 ze 174) swoich ocen. Żółty został odnotowany w 42 ze 174 ocen w co najmniej jednym dniu; jednak ten sam obserwator opisał żółte zabarwienie in vivo i na zdjęciu tylko dla 31% tych ocen (13 z 42).
co ciekawe, Hughes i wsp.27 stwierdzili, że obserwatorzy mają różne, mierzalne progi postrzegania żółci. Cyfrowo modyfikując zdjęcia siniaków za pomocą programu Adobe Photoshop, ustalili, że próg postrzegania żółtego wśród 50 osób wynosił od 4% do 16%. Warto również zauważyć, że próg ten wzrósł o 0,07% rocznie w wieku testera, co wskazuje, że zdolność do postrzegania żółtego zmniejsza się wraz z wiekiem.
Schwartz i Ricci28 zidentyfikowali kilka innych problemów z użyciem koloru do określenia wieku siniaka. Podkreślają, że inne cechy oprócz koloru samego stłuczenia, takie jak kolor skóry pacjenta i oświetlenie otoczenia, wpływają na sposób postrzegania koloru stłuczenia. Wskazują również, że większość badań dotyczących datowania siniaków nie wskazuje, czy oceny opierają się na prostej obecności koloru w siniaku (nawet jeśli w ilościach śladowych) lub czy kolor ten jest dominującym kolorem w siniaku.
w ostatnich latach przeprowadzono znaczące badania w ocenie uszkodzenia skóry za pomocą spektrofotometrii odbiciowej zamiast oceny wizualnej. Opiera się to na koncepcji, że hemoglobina i jej produkty rozkładu mogą być identyfikowane przez ich piki absorpcji właściwej. Szczyt absorpcji hemoglobiny wynosi 415 nm, bilirubiny 460 nm, a biliverdin 660 do 620 nm.21,29 jest to jednak obecnie mało przydatne klinicznie ze względu na wymagany sprzęt i brak odtwarzalności. Nawet w obrębie pojedynczego siniaka występuje zmienność koloru, która powoduje różne odczyty spektrofotometryczne.21