Bruise Evolution and the Myth of the Aging of Bruises
Many factors affect the development and appearance of a bruise, as shown in Table 29-1. Uma vez sofrida uma lesão que tenha perturbado os vasos sanguíneos dentro ou sob a pele, uma nódoa negra pode levar minutos a dias a aparecer. Isto é devido a extravasamento contínuo no local da lesão e rastreamento do sangue através de planos de tecidos. A irritação mecânica causada pelo sangue extravasado leva à libertação de histamina e neuropeptídeos, que depois causam vasodilatação local.20 macrófagos e neutrófilos são recrutados para o local da lesão e começam a decompor os eritrócitos. A hemoglobina dentro dos eritrócitos é dividida em bilirrubina, biliverdina e hemossiderina. A biliverdina é rapidamente metabolizada em bilirrubina pela biliverdin redutase.21 A progressão do hematoma aparência através de várias cores durante a resolução tem sido atribuída a este processo de decomposição, com o vermelho e o azul que está sendo pensado para representar a hemoglobina e, portanto, “fresco”, hematomas, amarelo/verde para representar a bilirrubina e/ou biliverdin e, portanto, mais antigos hematomas, e marrom para representar hemosiderin, o que era esperado para um velho, resolução de contusão. Estudos mais recentes avaliando a validade desta teoria, no entanto, mostraram que a determinação da idade de uma contusão por sua cor não é confiável. A tabela 29-2 descreve vários “mitos” contusões e fatos reais sobre a identificação e timing contusões.Apesar de muitos autores e textos terem sugerido que a idade de uma contusão poderia ser determinada com base na aparência, Wilson em 1977 já havia notado que tal estimativa era “difícil e imprecisa na melhor das hipóteses”.22 ” In their landmark paper in 1991, Langlois and Gresham reviewed the literature available at that time regarding the aging of bruises.Em seguida, examinaram 369 fotografias de hematomas de 89 indivíduos com idades entre 10 e 100 anos e descobriram que a progressão da cor anteriormente descrita não podia ser suportada cientificamente. Vermelho, anteriormente pensado para representar um hematoma fresco, era comum em hematomas de todas as idades. A única relação de cor com o tempo que observaram foi que o amarelo não foi observado em qualquer contusão com menos de 18 horas de idade. No entanto, nem todos os hematomas desenvolveram coloração amarela após 18 horas. Eles também observaram, o que é importante, que mesmo duas contusões na mesma parte anatômica, no mesmo paciente, e do mesmo insulto traumático não eram da mesma cor e não se resolveram na mesma taxa. Finalmente, eles notaram que algumas cores dentro de uma nódoa Negra desapareceriam e então reapareceriam mais tarde. Um estudo subsequente de Carpenter sobre hematomas normais em crianças também não encontrou relação entre a idade de uma contusão e cor, exceto que o amarelo só foi encontrado em contusões com mais de 48 horas de idade.24
resultados semelhantes foram encontrados por Stephenson e Bialas em 1996.19 neste estudo, 50 fotografias de 36 contusões em 23 crianças (de 8 meses a 13 anos) foram revisadas por um dos autores. Embora o autor acreditasse que poderia determinar se a contusão era recente (<48 h), intermediária (48 h-7 dias), ou antiga (>7 dias) em 44 dos 50 hematomas fotografados, ele só estava correto em 24 dos 44 casos. Vermelho só foi visto em contusões com até 1 semana de idade, mas só foi visto em 15 das 37 contusões neste grupo. Amarelo não foi notado em nenhum dos hematomas que tinham menos de 1 dia de idade, mas foi visto apenas em 10 dos 42 hematomas que tinham mais de um dia de idade. Como Langlois e Gresham, eles também notaram que em uma criança com duas contusões diferentes do mesmo Incidente, as contusões eram de cores diferentes.
a presença de outras características que acompanham as contusões, tais como inchaço ou abrasões, não demonstrou ser útil na determinação da Idade das lesões. Bariciak et al25 em 2003 relatou avaliações de equimoses individuais em 50 crianças, com idades entre 1 semana e 18 anos. Neste estudo, médicos e estagiários foram convidados a estimar a idade de uma contusão com base no exame físico, incluindo a anotação de qualquer tumefacção, abrasão ou ternura. Quando solicitado a estimar a idade da lesão em 24 horas, a precisão foi inferior a 50% para todos os grupos. No entanto, quando solicitado a classificar as lesões em três prazos (<48 h, 48 h a 7 dias, ou >7 dias), a precisão melhorou significativamente. Havia, no entanto, pouca confiabilidade entre as pessoas. Os observadores não concordaram com a cor ou a presença de características acompanhantes. Os observadores relataram o uso de cor sozinho na maioria das vezes em suas determinações, seguido de cor e ternura, em seguida, cor e inchaço. No entanto, nenhum destes factores estava significativamente correlacionado com a exactidão.
Munang et al26 also found poor interobserver reliability. Além disso, eles encontraram pouca confiabilidade intraobserver quando os hematomas foram fotografados e o mesmo observador foi convidado a avaliar a mesma lesão novamente em uma data posterior. Neste estudo, 58 contusões em 44 crianças foram avaliadas por três observadores em duas datas separadas. A primeira avaliação foi feita quando o observador examinou fisicamente a criança; a segunda avaliação foi de uma fotografia tirada no momento da primeira avaliação. Dois observadores estavam totalmente de acordo sobre a cor das nódoas negras em apenas 27% das descrições quando a criança foi examinada pessoalmente pelos observadores (in vivo) e 24% por lesões fotografadas. Todos os três observadores estavam totalmente de acordo em apenas 10% in vivo e 7% das fotografias. Pelo menos um observador observou amarelo em 30 de 174 comparações interobservadores in vivo; no entanto, houve apenas acordo em 47% (14 dos 30). Da mesma forma, o amarelo foi observado em 52 de 174 comparações interobservadores fotograficamente; foi observado acordo para 31% (16 de 52). Além disso, os observadores individuais não estavam frequentemente de acordo com as suas próprias avaliações anteriores. Quando as observações de duas datas diferentes foram comparadas, os observadores apenas mostraram total acordo para 31% (54 de 174) das suas avaliações. O amarelo foi observado em 42 de 174 avaliações em pelo menos uma data; no entanto, o mesmo observador descreveu a coloração amarela in vivo e na fotografia para apenas 31% dessas avaliações (13 de 42).Curiosamente, Hughes et al27 identificaram que os observadores têm limiares diferentes e mensuráveis para perceber o amarelo. Modificando digitalmente fotografias de contusões usando Adobe Photoshop, eles determinaram que o limiar para perceber amarelo, entre os seus 50 indivíduos, variou de 4% a 16%. Também de notar, o limiar aumentou 0,07% por ano de idade do indivíduo, indicando que a capacidade de perceber o amarelo diminui com a idade.
Schwartz e Ricci28 identificaram vários outros problemas na utilização da cor para determinar a idade de uma contusão. Eles destacam que outras características além da cor da contusão em si, como a cor da pele do paciente e a iluminação ambiente, afetam a forma como percebemos a cor da contusão. Eles também apontam que a maioria dos estudos sobre a contusão de namoro, não indicam se as avaliações são baseadas em simples presença de uma cor dentro de uma contusão (mesmo que em pequenas quantidades) ou se essa cor é a cor predominante dentro da contusão.Nos últimos anos, houve um estudo significativo na avaliação de lesões cutâneas utilizando espectrofotometria de reflectância em vez de avaliação visual. Isto baseia-se no conceito de que a hemoglobina e os seus produtos de degradação podem ser identificados pelos seus picos de absorção específicos. O pico de absorção para a hemoglobina é de 415 nm, bilirrubina a 460 nm e biliverdina a 660 a 620 nm.21,29 isso, no entanto, é atualmente de pouca utilidade clínica devido ao equipamento necessário e à falta de reprodutibilidade. Mesmo dentro de um único hematoma, há variação de cor que produz diferentes leituras espectrofotométricas.21