narkolepsian hoito Amfetamiinipohjaisilla Stimulanttilääkkeillä: kehotus parempaan ymmärrykseen

johdanto

on mahdollista, että kliinikko, joka ei ole erikoistunut unilääketieteeseen, työskentelee koko uran eikä koskaan törmää narkolepsiapotilaaseen. Yhdysvalloissa narkolepsian esiintyvyys on noin 1:2 000 yksilöä, 1 joka vuoden 2010 väestönlaskennan mukaan tuottaa noin 154 350 häiriötä sairastavaa amerikkalaista. Narkolepsia pidetään sitten harvinainen sairaus mukaan Rare Diseases Act of 2002, joka määrittelee harvinainen sairaus alle 200,000 amerikkalaiset.

ottaen huomioon harvinaisuuden ja sen,että häiriötä ei ymmärrä hyvin edes merkittävä määrä unilääketerapeutteja, 2 narkolepsiapotilailta tahaton asianmukaisen hoidon epääminen on yleistä. Tässä kirjeessä häiriö käsitellään ensin, ja sitten käytännön kliinisiä näkökohtia hahmotellaan.

neuropeptidejä oreksiini A ja oreksiini B (tunnetaan myös nimillä hypokretiini 1 ja hypokretiini 2) syntyy pienessä populaatiossa neuroneja lateraalisessa hypotalamuksessa.3 oreksiinit tunnistettiin alun perin vuonna 1998, ja niiden katsottiin alun perin säätelevän ruokintakäyttäytymistä sekä energian varastointia ja menoja.4,5 Pian kävi selväksi, että oreksiineilla on myös merkittävä rooli Uni – /valveillaolotilojen säätelyssä6 ja että oreksinergisen signaloinnin menetys (riippumatta syystä, joka oli vielä tuntematon) aiheuttaa narkolepsiaa.7,8 myöhempi teos maalasi paljon suuremman kuvan: ottaen tuloa sisäisistä ja ulkoisista antureista, orexin neuronit muotoilevat ja toteuttavat asianmukaiset vasteet muuttuviin olosuhteisiin säätelemällä tai moduloimalla tunteita,9,10 palkita vastaus,10-13 homeostaasi, 14 kognitio ja executive toiminto, lämmöntuotanto, olfac-tory toiminto, suoliston motiliteetti, lisääntymis-asema, motivoitunut käyttäytymistä, ja monet muut toiminnot autonomisen hermoston.15 eksitatorinen oreksiini neuronit nopeasti ohjata muita proteiineja, välittäjäaineita, hormoneja ja erilaisia muita neurokemikaaleja suorittamaan tehtävänsä.

narkolepsian neljä pääoiretta ovat liiallinen päiväväsymys (EDS), katapleksia, unihalvaus ja hypnopompiset/hypnagogiset hallusinaatiot. Kokeneet unilääketerapeutit ymmärtävät, että kaikki narkolepsiapotilaat eivät koe kaikkia oireita ja että tapa, jolla jokainen narkolepsiapotilas oireilee, muuttuu ajan myötä.16 he ymmärtävät myös, että näiden oireiden aiheuttava oreksinergisen signaloinnin menetys on myös syy muiden autonomisten toimintojen säätelyhäiriöön, kuten edellä mainittiin.17 ensisijainen hoito tarjoaja edessään potilaan narkolepsia (diagnosoitu tai muuten) esittää outo valikoima ilmeisesti liity oireita, epävarma syystä tai jopa pätevyyttä potilaan väitteet, ei olisi moittinut tehdä diagnoosi ”dysautonomia.”Tarkkaan ottaen näin voi hyvinkin olla, mutta on todennäköistä, että se, mitä he ovat katselleet, on kaikki osa ”pakettia”, joka sisältää narkolepsian.

mielestämme laaja valikoima patologioita, jotka johtuvat menetetystä oreksinergisestä signaloinnista, sekä suoraan että riippuvaisten järjestelmien katkosten seurauksena, ja mukaan lukien erityinen narkolepsiaksi kutsuttu oireryhmä, pitäisi kuulua yhden all-inclusive-häiriön alle, jonka ehdotamme nimeävän ”Hypokretiini / Oreksiini-Signalointihäiriö” tai ” HOSiD.”

yksi narkolepsian kiusallisimmista ja invalidisoivimmista oireista on EDS. EDS: n hoitoon on useita tapoja. Niistä yksi yleisempi on amfetamiinipohjaisten piristeiden määrääminen. American Academy of Sleep Medicinen Standards of Practice-komitean artikkelissa vuodelta 2007 tekijät toteavat, että ”amfetamiini, metamfetamiini, dekstroamfetamiini ja metyylifenidaatti ovat tehokkaita narkolepsiasta johtuvan päiväväsymyksen hoidossa.”18

kirjallisuudessa on huomattavia tutkimuksia, jotka osoittavat, että oreksiinireseptorin antagonistin antaminen alkoholista tai kokaiinista riippuvaiselle henkilölle sammuttaa kokonaan tai olennaisesti palkitsemisvasteen ja siten huumeen himon.19-22 narkolepsiaa sairastavien aivot tuottavat tämän saman tuloksen, koska oreksiinineuroneita on vähän tai ei lainkaan. Parhaan tietomme mukaan mitään muodollisia tutkimuksia ei ole tehty, jotta olisi lopullisesti selvitetty tai edes dokumentoitu sitä tosiasiaa, että narkolepsiaa sairastavat ihmiset ovat luonnostaan vastustuskykyisiä huumeriippuvuudelle, vaikka kirjallisuudessa on tästä ohimeneviä mainintoja. Esimerkiksi vuonna 2013 julkaistussa artikkelissaan ”oreksiinin/hypokretiinin neuronien fysiologinen rooli unen/ herätyksen ja neuroendokriinisten toimintojen säätelyssä” Inutsuka ja Yamanaka sanovat, ”…narkolepsiapotilaille annetaan usein psykostimulantteja, kuten amfetamiinia tai metyylifenidaattia. On kiinnostavaa, että näillä potilailla ei esiinny juuri huumeriippuvuutta. Tämä havainto viittaa siihen, että oreksiinijärjestelmä välittää huumeriippuvuuden syntyä.”

amfetamiinipohjaisten stimulanttien osalta, edellä mainitun Sleep18-lehden artikkelin kirjoittajat toteavat, ” näillä lääkkeillä on pitkä historia tehokkaasta käytöstä kliinisessä käytännössä, mutta niistä on vain vähän tietoa hyöty-riskisuhteesta. Tämä tiedon puute saattaa johtua siitä, että geneeristen lääkkeiden tutkimusrahoituksen lähteet ovat rajalliset eivätkä niinkään näiden lääkkeiden kliininen hyödyllisyys.”

tuolla viimeisellä lausahduksella kirjoittajat menevät suoraan asian ytimeen. Aiheen arkaluonteisuus erityisesti nyt opiaattien nykyisen käyttöepidemian varjossa tekee epätodennäköiseksi sen, että mikään Julkinen rahoittaja rahoittaisi tutkimusta, jonka tarkoituksena on osoittaa, että mikä tahansa ihmisryhmä on vastustuskykyinen huumeriippuvuudelle. Mutta koska narkolepsiaan liittyvää huumeriippuvuutta ei ole tutkittu edes satunnaisesti, monille narkolepsiaan sairastuneille aiheutuu kohtuutonta kärsimystä.

koska he eivät tiedä, että narkolepsiaa sairastavat ihmiset tulevat harvoin riippuvaisiksi näistä lääkkeistä ja heidät on ehdollistettu pitämään niitä vaarallisina, monet lääkärit pidättyvät määräämästä niitä. He kirjoittaisivat mieluummin reseptejä nootrooppisille lääkkeille valveillaoloon tai mahdollisesti vaarallisiin, mutta laajalti käytettyihin hypnoottisiin lääkkeisiin paremman unen saamiseksi ennen kuin turvautuvat esimerkiksi Adderalliin, Dexedrineen, Vyvanseen tai Desoxyniin EDS: n torjumiseksi. Kun he määräävät amfetamiinia, lääkärit määräävät usein liian pieniä annoksia narkolepsian aiheuttaman uneliaisuuden hallitsemiseksi.

hyvin usein narkolepsiapotilas tarvitsee useita kuukausia tai jopa vuoden kokeilemalla eri annoksia eri lääkkeitä ennen kuin löytää lääkkeen ja annoksen, joka toimii heille, tilanne, joka toistuvasti tuo heidät takaisin kliinikolle pyytämään annoksen muuttamista. Kokenut Uniklinikka tietää, että vaikka pieni määrä narkolepsiaa sairastavia ihmisiä saa huonoja reaktioita tähän lääkeryhmään, useimmat voivat ottaa amfetamiiniannoksia, jotka tappaisivat muuten terveitä ihmisiä muutamassa minuutissa, pestä ne alas mukillisen vahvaa kahvia ja sitten mennä takaisin nukkumaan. Kun narkolepsiaan sairastuneita hoitavat lääkärit, jotka eivät ole tietoisia riippuvuuskestävyydestään, heidän potilaidensa pyynnöt suuremmista annoksista nähdään usein huumeiden etsimisenä ja heidän pyyntönsä evätään. Kuulemme usein lääkäreiden kertovan narkolepsiapotilailleen hyvää tarkoittavaa fiktiota siitä, että he ovat laillisella enimmäisannoksella eivätkä voi määrätä enempää. Tiedämme anekdoottisista kertomuksista, että joskus kun narkolepsiasta kärsivät ihmiset itsepintaisesti pyytävät suurempia amfetamiiniannoksia, heidät lopetetaan potilaina. Vaikka lähes kuka tahansa lääkäri voi saada anteeksi sen, että on viattoman tietämätön tästä asiasta, haluttomuus määrätä narkolepsiaa sairastaville amfetamiinipohjaisia piristeitä heille sopivilla annoksilla tekee näille potilaille suuren karhunpalveluksen. Usein ilman riittävää stimulanttilääkitystä potilaan mahdollisuudet osallistua turvallisesti ja tuottavasti yhteiskuntaan ovat vakavasti rajalliset.

toivomme, että tämän kirjeen avulla saamme jotkut lääkärit ryhtymään tutkimaan asiaa. Lisäksi olisi hyvä, että laajemmin luetuissa lehdissä julkaistaisiin käytännönläheisiä todistusaineistotutkimuksia aiheesta. Kun useammat lääkärit tulevat tietoisiksi siitä, että narkolepsiapotilaiden lääkkeissä on eroja ja siksi tarvitaan yksilöllistä hoitoa, he tulevat mukavammiksi määräämään riittävät annokset tämän luokan lääkkeitä tälle nimenomaiselle potilasryhmälle.

narkolepsia on vakavasti heikentävä sairaus, joka tuo paljon murhetta niiden elämään, joiden on selviydyttävä siitä. Tehkäämme yhteistyötä, jotta narkolepsiapotilaiden tarvitsemat lääkkeet olisivat paremmin heidän käytettävissään.

tiedonanto

kirjoittaja on narkolepsiaa sairastavien puolestapuhuja, ja vaikka hänen mielipiteensä perustuu kirjallisuudesta löytyvään objektiiviseen tietoon, hän on puolueellinen kyseisen ryhmän hyvinvoinnin parantamiseksi.

CITATION

Turner M. the treatment of narkolepsia with amfetamiini-based stimulant medications: a call for better understanding. J Clin Sleep Med. 2019;15(5):803–805.