tratamentul narcolepsiei cu medicamente stimulante pe bază de amfetamină: un apel pentru o mai bună înțelegere

introducere

este posibil ca un clinician care nu este specializat în medicina somnului să lucreze o întreagă carieră și să nu întâlnească niciodată un pacient cu narcolepsie. În Statele Unite, narcolepsia are o incidență de aproximativ 1:2.000 de persoane, 1 care, conform recensământului din 2010, produce aproximativ 154.350 de americani cu tulburare. Narcolepsia este apoi considerată o boală rară în conformitate cu Legea Bolilor Rare din 2002, care definește ca fiind rară orice boală care afectează mai puțin de 200.000 de americani.

având în vedere că raritatea și faptul că tulburarea nu este bine înțeleasă nici măcar de un număr semnificativ de clinicieni în medicina somnului,2 reținerea neintenționată a tratamentului adecvat de la pacienții cu narcolepsie este un eveniment frecvent. În această scrisoare tulburarea va fi discutată mai întâi și apoi vor fi prezentate considerații clinice practice.

neuropeptidele orexina a și orexina B (cunoscute și sub denumirea de hipocretină 1 și respectiv hipocretină 2), sunt produse într-o populație mică de neuroni din hipotalamusul lateral.3 identificate inițial în 1998, orexinele au fost inițial înțelese a fi regulatori ai comportamentului de hrănire și a stocării și cheltuielilor de energie.4,5 curând a devenit clar că orexinele joacă, de asemenea, un rol substanțial în reglarea stărilor de somn/trezire6 și că pierderea semnalizării orexinergice (indiferent de cauză, care era încă necunoscută) cauzează narcolepsie.7,8 lucrări ulterioare au pictat o imagine mult mai mare: luând intrări de la senzori interni și externi, neuronii orexin formulează și execută răspunsuri adecvate la condițiile în schimbare prin reglarea sau modularea emoției,9,10 răspunsul recompensei,10-13 homeostazia,14 cogniția și funcția executivă, termogeneza, funcția olfac-tory, motilitatea intestinală, unitatea reproductivă, comportamentele motivate și multe alte funcții ale sistemului nervos autonom.15 neuronii excitatori orexin direcționează rapid alte proteine, neurotransmițători, hormoni și diverse alte neuro-substanțe chimice pentru a-și îndeplini funcțiile.

cele patru simptome principale ale narcolepsiei sunt somnolența excesivă în timpul zilei (EDS), cataplexia, paralizia somnului și halucinațiile hipnopompice/hipnagogice. Medicii cu experiență în medicina somnului înțeleg că nu toți pacienții cu narcolepsie prezintă toate simptomele și că modul în care orice pacient cu narcolepsie își experimentează simptomele se schimbă în timp.16 ei înțeleg, de asemenea, că pierderea semnalizării orexinergice care este cauza acestor simptome este, de asemenea, cauza dereglării altor funcții autonome, așa cum am menționat anterior.17 un furnizor de asistență medicală primară care se confruntă cu un pacient cu narcolepsie (diagnosticat sau altfel) care prezintă un sortiment ciudat de simptome aparent fără legătură, nesigur de un motiv sau chiar de validitatea afirmațiilor pacientului, nu ar fi acuzat că a pus un diagnostic de „disautonomie.”Strict vorbind, asta ar putea fi, dar este probabil ca ceea ce au privit să facă parte din „pachetul” care include narcolepsia.

considerăm că gama largă de patologii rezultate din semnalizarea orexinergică pierdută, atât direct, cât și ca urmare a eșecurilor în cascadă ale sistemelor dependente și incluzând grupul specific de simptome numit narcolepsie, ar trebui să se încadreze într-o singură tulburare all-inclusive pe care o propunem să o numim „tulburare de semnalizare Hipocretină/orexină” sau „HOSiD.”

unul dintre cele mai deranjante și invalidante simptome ale narcolepsiei este EDS. Există mai multe modalități de tratare a EDS. Dintre acestea, una dintre cele mai frecvente este prescrierea stimulentelor pe bază de amfetamină. Într-un articol din 2007 al Comitetului pentru Standarde de practică al Academiei Americane de Medicină a somnului care apare în jurnal somn, autorii afirmă: „amfetamina, metamfetamina, dextroamfetamina și metilfenidatul sunt eficiente pentru tratamentul somnolenței în timpul zilei din cauza narcolepsiei.”18

literatura conține cercetări considerabile care demonstrează că administrarea unui antagonist al receptorilor de orexină la o persoană dependentă de alcool sau cocaină stinge complet sau substanțial răspunsul la recompensă și, prin urmare, pofta de droguri.19-22 având neuroni de orexină puțini sau deloc, creierul persoanelor cu narcolepsie produce același rezultat. Din câte știm, nu s-au făcut studii formale pentru a determina sau chiar documenta în mod concludent faptul că persoanele cu narcolepsie sunt în mod inerent rezistente la dependența de droguri, deși există mențiuni trecătoare despre acest lucru în literatura de specialitate. De exemplu, în articolul lor din 2013 intitulat „Rolul fiziologic al neuronilor orexină/hipocretină în reglarea somnului/ vegherii și a funcțiilor neuroendocrine”, spun Inutsuka și Yamanaka, „…psihostimulanții precum amfetamina sau metilfenidatul sunt adesea administrați pacienților cu narcolepsie. Interesant este că dependența de droguri apare cu greu la acești pacienți. Această constatare sugerează că sistemul de orexină mediază stabilirea dependenței de droguri.”

în ceea ce privește stimulentele pe bază de amfetamină, autorii articolului menționat anterior din Sleep18 afirmă: „aceste medicamente au o istorie lungă de utilizare eficientă în practica clinică, dar au informații limitate disponibile cu privire la raportul beneficiu-risc. Această lipsă de informații poate reflecta sursele limitate de finanțare a cercetării pentru medicamentele disponibile în formă generică, mai degrabă decât utilitatea clinică a acestor medicamente.”

cu această ultimă afirmație, autorii merg direct la miezul problemei. Sensibilitatea subiectului, mai ales acum, în umbra epidemiei actuale de utilizare a opiaceelor, face puțin probabil ca orice finanțator public al cercetării să finanțeze un studiu care își propune să arate că orice grup de oameni sunt rezistenți la dependența de droguri. Cu toate acestea, deoarece nu a existat nici măcar o cercetare ocazională cu privire la întrebarea dacă există dependență de droguri în narcolepsie, multe persoane cu narcolepsie sunt cauzate suferințe nejustificate.

fără să știe că persoanele cu narcolepsie rareori devin dependente de aceste medicamente și condiționate să le considere periculoase, mulți medici se opresc să le prescrie. Ei ar scrie mai degrabă rețete pentru medicamente nootropice pentru veghe sau medicamente hipnotice potențial periculoase, dar utilizate pe scară largă pentru un somn mai bun înainte de a recurge, de exemplu, la Adderall, Dexedrine, Vyvanse sau Desoxyn pentru a combate EDS. Când prescriu amfetamine, medicii prescriu adesea doze prea mici pentru a gestiona somnolența narcolepsiei.

foarte des, un pacient cu narcolepsie are nevoie de câteva luni sau chiar 1 an de experimentare cu diferite doze de diferite medicamente înainte de a găsi medicamentul și doza care funcționează pentru ei, situație care îi aduce în mod repetat la clinician pentru a solicita o modificare a dozei. Un clinician cu experiență în somn știe că, deși un număr mic de persoane cu narcolepsie vor avea reacții proaste la această clasă de medicamente, majoritatea pot lua doze de amfetamine care ar ucide oamenii altfel sănătoși în câteva minute, spălându-i cu o cană de cafea tare și apoi revenind la somn. Cu toate acestea, atunci când persoanele cu narcolepsie sunt tratate de medici care nu sunt conștienți de rezistența lor la dependență, motivele pacienților lor pentru doze mai mari sunt adesea văzute ca căutând droguri și cererile lor sunt respinse. Auzim adesea despre medici care le spun pacienților lor cu narcolepsie ficțiunea bine intenționată că sunt la doza legală maximă și nu pot prescrie nimic mai mult. Știm din relatările anecdotice că, uneori, atunci când persoanele cu narcolepsie persistă în a cere doze mai mari de amfetamine, acestea sunt terminate ca pacienți. Deși aproape orice medic poate fi iertat pentru că este inocent ignorant în această chestiune, lipsa de dorință de a prescrie stimulente pe bază de amfetamină persoanelor cu narcolepsie la doze adecvate pentru ei face ca acești pacienți să fie un mare deserviciu. Adesea, fără medicamente stimulante adecvate, capacitatea pacienților de a participa în siguranță și productiv în societate este serios limitată.

sperăm că prin această scrisoare vom convinge unii medici să înceapă să analizeze această problemă. În plus, ar fi util ca studiile bazate pe dovezi practice pe acest subiect să fie publicate în revistele mai citite. Pe măsură ce mai mulți medici conștientizează că există diferențe în ceea ce privește medicamentele la pacienții cu narcolepsie și, prin urmare, este necesar un tratament individualizat, aceștia vor deveni mai confortabili cu prescrierea unor doze adecvate din această clasă de medicamente la această populație specifică de pacienți.

narcolepsia este o boală grav debilitantă care aduce multă tragedie în viața celor care trebuie să facă față acesteia. Să lucrăm împreună pentru a face medicamentele necesare pacienților cu narcolepsie mai accesibile pentru ei.

declarație de dezvăluire

autorul este un avocat pentru persoanele cu narcolepsie și opinia sa, în timp ce se bazează pe informații obiective găsite în literatura de specialitate, este părtinitoare spre îmbunătățirea bunăstării acelui grup.

citare

Turner M. tratamentul narcolepsiei cu medicamente stimulante pe bază de amfetamină: un apel pentru o mai bună înțelegere. J Clin Somn Med. 2019;15(5):803–805.