INTRODUCCIÓN
Es posible que un médico que no se especializa en medicina del sueño trabaje toda una carrera y nunca se encuentre con un paciente con narcolepsia. En los Estados Unidos, la narcolepsia tiene una incidencia de aproximadamente 1:2.000 individuos1, que según el censo de 2010 arroja aproximadamente 154.350 estadounidenses con el trastorno. La narcolepsia se considera entonces una enfermedad rara de acuerdo con la Ley de Enfermedades Raras de 2002, que define como rara cualquier enfermedad que afecte a menos de 200,000 estadounidenses.
Dada esa rareza y el hecho de que el trastorno no es bien comprendido,incluso por un número significativo de médicos de medicina del sueño, 2 la retención involuntaria de un tratamiento adecuado de los pacientes con narcolepsia es una ocurrencia común. En esta carta, el trastorno se discutirá primero, y luego se describirán las consideraciones clínicas prácticas.
Los neuropéptidos orexina A y orexina B (también conocidos como hipocretina 1 e hipocretina 2, respectivamente), se producen en una pequeña población de neuronas en el hipotálamo lateral.3 Identificadas inicialmente en 1998, las orexinas se entendieron originalmente como reguladores del comportamiento de alimentación y del almacenamiento y gasto de energía.4,5 Pronto quedó claro que las orexinas también desempeñan un papel importante en la regulación de los estados de sueño/vigilia6 y que la pérdida de la señalización orexinérgica (independientemente de la causa, que aún se desconocía) causa narcolepsia.7,8 Los trabajos posteriores pintaron un panorama mucho más amplio: tomando información de sensores internos y externos, las neuronas de orexina formulan y ejecutan respuestas apropiadas a condiciones cambiantes a través de la regulación o modulación de la emoción,9,10 la respuesta de recompensa,10-13 la homeostasis,14 la cognición y la función ejecutiva, la termogénesis, la función olfativa, la motilidad intestinal, el impulso reproductivo, los comportamientos motivados y muchas otras funciones del sistema nervioso autónomo.15 Las neuronas excitadoras de orexina dirigen rápidamente a otras proteínas, neurotransmisores, hormonas y otros neuroquímicos para que realicen sus funciones.
Los cuatro síntomas principales de la narcolepsia son somnolencia diurna excesiva (EDS), cataplejía, parálisis del sueño y alucinaciones hipnopómpicas/hipnagógicas. Los médicos experimentados en medicina del sueño entienden que no todos los pacientes con narcolepsia experimentan todos los síntomas y que la manera en que cualquier paciente con narcolepsia experimenta sus síntomas cambia con el tiempo.16 También entienden que la pérdida de la señalización orexinérgica que es la causa de esos síntomas también es la causa de la desregulación de otras funciones autonómicas, como se mencionó anteriormente.17 Un proveedor de atención primaria que se enfrenta a un paciente con narcolepsia (diagnosticado o no) que presenta una variedad extraña de síntomas aparentemente no relacionados, inseguro de una razón o incluso de la validez de las afirmaciones del paciente, no sería culpado por hacer un diagnóstico de «disautonomía».»Estrictamente hablando, eso es lo que bien puede ser, pero es probable que lo que han estado viendo sea parte del «paquete» que incluye la narcolepsia.
Creemos que la amplia gama de patologías que resultan de la pérdida de señalización orexinérgica, tanto directamente como como resultado de fallas en cascada de los sistemas dependientes, e incluyendo el grupo específico de síntomas llamado narcolepsia, debe caer bajo un solo trastorno todo incluido que proponemos denominar «Trastorno de Señalización de Hipocretina/Orexina» o «medias».»
Uno de los síntomas más molestos e incapacitantes de la narcolepsia es el EDS. Hay varias formas de tratar el EDS. De ellos, uno de los más comunes es recetar estimulantes a base de anfetaminas. En un artículo de 2007 del Comité de Normas de Práctica de la Academia Americana de Medicina del Sueño que aparece en la revista Sleep, los autores afirman: «la anfetamina, la metanfetamina, la dextroanfetamina y el metilfenidato son efectivos para el tratamiento de la somnolencia diurna debido a la narcolepsia.»18
La literatura contiene una considerable investigación que demuestra que la administración de un antagonista de los receptores de orexina a un individuo adicto al alcohol o a la cocaína extingue completa o sustancialmente la respuesta de recompensa y, por lo tanto, el deseo de la droga.19-22 Al tener pocas neuronas de orexina o ninguna, los cerebros de las personas con narcolepsia producen este mismo resultado. Hasta donde sabemos, no se han realizado estudios formales para determinar de manera concluyente o incluso documentar el hecho de que las personas con narcolepsia son inherentemente resistentes a la adicción a las drogas, aunque hay menciones pasajeras de esto en la literatura. Por ejemplo, en su artículo de 2013 titulado «El papel fisiológico de las neuronas de orexina/hipocretina en la regulación del sueño/ vigilia y las funciones neuroendocrinas», Inutsuka y Yamanaka dicen: «psychos psicoestimulantes como la anfetamina o el metilfenidato a menudo se administran a pacientes con narcolepsia. Curiosamente, la adicción a las drogas casi no ocurre en estos pacientes. Este hallazgo sugiere que el sistema de orexina media en el establecimiento de la adicción a las drogas.»
Con respecto a los estimulantes a base de anfetaminas, los autores del artículo mencionado en Sleep18 afirman: «Estos medicamentos tienen un largo historial de uso efectivo en la práctica clínica, pero tienen información limitada disponible sobre la relación beneficio-riesgo. Esta falta de información puede reflejar las limitadas fuentes de financiación para la investigación de medicamentos disponibles en forma genérica en lugar de la utilidad clínica de estos medicamentos.»
Con esa última declaración, los autores van directamente al meollo del asunto. La sensibilidad del tema, especialmente ahora, a la sombra de la actual epidemia de consumo de opiáceos, hace poco probable que cualquier financiador público de investigación financie un estudio que tenga como objetivo mostrar que cualquier grupo de personas es resistente a la adicción a las drogas. Sin embargo, debido a que no ha habido ni siquiera investigaciones casuales sobre la cuestión de si hay adicción a las drogas en la narcolepsia, muchas personas con narcolepsia sufren de manera indebida.
Conscientes de que las personas con narcolepsia rara vez se vuelven adictas a estas drogas y están condicionadas a pensar que son peligrosas, muchos médicos se abstienen de recetarlas. Preferirían recetar medicamentos nootrópicos para la vigilia o medicamentos hipnóticos potencialmente peligrosos pero ampliamente utilizados para dormir mejor antes de recurrir, por ejemplo, a Adderall, Dexedrine, Vyvanse o Desoxyn para combatir el EDS. Cuando recetan anfetaminas, los médicos suelen recetar dosis demasiado pequeñas para controlar la somnolencia de la narcolepsia.
Muy a menudo, un paciente con narcolepsia necesita varios meses o incluso 1 año de experimentar con varias dosis de varios medicamentos antes de encontrar el medicamento y la dosis que funciona para ellos, una situación que los lleva repetidamente al médico para solicitar un cambio en la dosis. Un clínico experimentado del sueño sabe que, aunque un pequeño número de personas con narcolepsia tendrán malas reacciones a esta clase de drogas, la mayoría puede tomar dosis de anfetaminas que matarían a personas sanas en cuestión de minutos, lavándolas con una taza de café fuerte y luego volver a dormir. Sin embargo, cuando las personas con narcolepsia son tratadas por médicos que desconocen su resistencia a la adicción, las súplicas de sus pacientes para dosis más grandes a menudo se ven como una búsqueda de drogas y sus solicitudes se niegan. A menudo escuchamos que los médicos les dicen a sus pacientes con narcolepsia la ficción bien intencionada de que están en la dosis máxima legal y no pueden recetar nada más. Sabemos por relatos anecdóticos que a veces, cuando las personas con narcolepsia persisten en pedir dosis más altas de anfetaminas, terminan siendo pacientes. Aunque casi cualquier médico puede ser perdonado por ser inocentemente ignorante de este asunto, la falta de voluntad para recetar estimulantes a base de anfetaminas a personas con narcolepsia en dosis que son apropiadas para ellos hace un gran perjuicio a estos pacientes. A menudo, sin medicamentos estimulantes adecuados, la capacidad de los pacientes para participar de forma segura y productiva en la sociedad se ve seriamente limitada.
Esperamos que a través de esta carta convenceremos a algunos médicos para que comiencen a investigar este asunto. Además, sería útil que los estudios de evidencia basados en la práctica sobre este tema se publicaran en las revistas más leídas. A medida que más médicos se den cuenta de que hay diferencias con respecto a los medicamentos en los pacientes con narcolepsia y, por lo tanto, se necesita un tratamiento individualizado, se sentirán más cómodos con la prescripción de dosis adecuadas de esta clase de medicamentos a esta población de pacientes específica.
La narcolepsia es una enfermedad gravemente debilitante que trae mucha tragedia a la vida de quienes deben afrontarla. Trabajemos juntos para que los medicamentos que necesitan los pacientes con narcolepsia estén más disponibles para ellos.
DECLARACIÓN DE DIVULGACIÓN
El autor es un defensor de las personas con narcolepsia y su opinión, aunque se basa en información objetiva encontrada en la literatura, está sesgada hacia la mejora del bienestar de ese grupo.
CITATION
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