koska silmä on aivojen jatke, neurologinen tutkimus voi olla ratkaiseva diagnostinen väline. Neuro tentti voit arvioida rakenteita naapurimaiden ne, jotka ovat tärkeitä visio ja voi auttaa määrittämään kiireellisyyden potilaan silmän havainnot, kuten näkökentän vikoja, kallon neuropatiat, kaksoisnäkö, optinen neuropatia, ptoosi, pupillien poikkeavuuksia ja näön menetys. Se voi lisätä kliinisiä epäilyjä taustalla etiologies, kuten aivohalvaus, tilaa miehittävä leesio ja demyelinating tauti, muun muassa.
neurologisen kokeen sisällyttäminen työkalupakkiisi auttaa sinua tarjoamaan poikkeuksellista hoitoa potilaillesi. Täällä näytämme, miten ja antaa useita esimerkkejä.
Kuva. 1. Yläraajan lujuuden arvioinnin osoittaminen.
viisivaiheinen tentti
niin tärkeä kuin neurologinen tentti on, sen suorittamiseen ei tarvita kehittynyttä teknologiaa, ja työkalut ovat helposti saatavilla optometrisessä toimistossa. Kliinikot voivat puuttua neurologiseen tutkimukseen jakamalla sen viiteen osioon:
1. Mielentila. Monet ammatinharjoittajat arvioivat mielentilan kokeen alussa ja kirjoittavat terveiksi patenteiksi ”a&Ox3”, joka edustaa valppautta ja suuntautuu (1) henkilöön, (2) paikkaan ja (3) aikaan. Jos potilas vastaa kysymyksiisi sopimattomasti ja vaikuttaa sekavalta tai hämmentyneeltä, voit suorittaa mini-mielentilatutkimuksen (MMSE). Kyselylomakkeen tarkoituksena on arvioida kognitiivisten toimintojen eri osa-alueita, kuten orientaatiota, muistamista ja kieltä. MMSE on nopea eikä vaadi harjoittelua, vaikka se ei välttämättä havaitse lievää kognitiivista heikkenemistä.1
2. Aivohermotesti. Sinulla on jo testattu neljä 12 aivohermot (CNs) aikana rutiini silmätutkimus: II, III, IV ja VI. Ennen kuin tartut ensimmäiseen neurologiseen kokeeseen, suosittelemme, että tarkistat aivohermojen anatomiset paikat ja reitit.
kallon hermotestillä voidaan saada vahvaa paikallistavaa tietoa leesiosta. Esimerkiksi, jos Useita kallon hermoja vaikuttaa, lääkäri voi harkita, jos kallon hermoja jakaa yhteisen tilan, kuten sisällä syvä sinus (muistaa, että CN III, IV, VI, oftalminen jako kolmoishermon, tai V1, ja yläleuan jako kolmoishermon, tai V2, kurssi täällä) tai superior orbital halkeama (joka sisältää CN III, IV, VI ja edestä, kyynel ja nasociliary oksat kolmoishermon). Taulukossa 1 tarkastellaan CN: n toimintoja ja esitetään, miten neurologisen tutkimuksen aikana testataan toimintahäiriöitä. Tässä on lyhyt katsaus kliinisiin sovelluksiin testata kunkin kallon hermo:2
klikkaa taulukkoa suuremmaksi.
CN I: tätä hermoa ei useinkaan testata, ellei otsakasvainta epäillä, kuten Foster-Kennedyn syndroomassa, jolle on ominaista kallonsisäisen paineen lisääntymisestä johtuvasta kontralateraalisen hermon puristuksesta ja turvotuksesta johtuva yhden näköhermon kalpeus.
CN II: Tätä afferenttia hermoa arvioidaan näöntarkkuuden, värinäön, pupillien heilahtelevan taskulampputestin ja näkökenttätestin aikana (KS. ”Beyond Visual Field Testing”).
CN III: tätä testataan rutiininomaisesti silmän ulkopuolisella liikkuvuudella. Se ilmentää levator palpebrae Superiorista (yläluomen kohoamista) sekä neljää kuudesta ekstrasokulaarisesta lihaksesta ja osallistuu silmän kohoamiseen, masennukseen ja adduktioon. Se on myös mukana pupillien supistuminen. Pupilli-mukana CN III halvaus on enemmän koskee aneurysma, koska pupillien kuidut kulkevat ulkopinnalla hermo ja ovat alttiita puristus
CN IV: Tämä on myös rutiininomaisesti testataan ekstraocular motiliteetti. Se inervates superior vino lihas mukana masennus added silmä, sekä intorsion. Peitteen testaus useissa katseen asennoissa osoittaa hyperpoikkeaman, joka on pahempi vastakkaisella katseella ja ipsilateraalisella pään kallistuksella.
CN V: Heikentynyt tunne V1: n ja V2: n jakaumissa voi olla merkki syvästä poskionteloleesiosta, erityisesti CN III: n, IV: n ja/tai VI: n toimintahäiriöissä.
CN VI: rutiininomaisesti ekstrasokulaarisessa motiliteetissa CN VI inervoi lateraalista rectus-lihasta, joka sieppaa silmän. Kaappausvajeita voi esiintyä kohonneessa kallonsisäisessä paineessa.
CN VII: tämä on hyödyllinen testi, kun huomaa kasvojen epäsymmetrian tai kaappausvajeen. CN VII: n ylempi motoneuronileesio (kuten aivohalvaus) säästää otsaa ja osoittaa aivovaurion. Alempi motoneuronihermo vaikuttaa koko kasvojen puolikkaaseen.
CN VIII: sieppausvajeesta kärsivällä potilaalla on tärkeää testata kuulo, koska aivohermot VI, VII ja VIII ovat läheisessä suhteessa pikkuaivokulmaan. Potilas, jolla on sieppausvaje ja kuulon heikkeneminen toisella puolella, – sijoittuisi tälle alueelle ja olisi huolissaan vauriosta, kuten akustisesta neuroomasta. Yksipuolinen kuulonalenema johtuu harvoin aivojen keskeisestä vauriosta, joka johtuu kuuloradan laajasta ylityksestä.
CN VIII liittyy myös tasapainoelimeen, joka vastaa tasapainosta, proprioseptiosta ja silmien liikkeistä, mukaan lukien vestibulo-silmärefleksi. Häiriöt tämän järjestelmän voi ilmetä kliinisesti nystagmus, joka voidaan nähdä olosuhteissa, kuten Meniere tauti.
Näkökenttätestauksen jälkeen
Näkökenttätestaus voi paljastaa useita tähän liittyviä neurologisia tiloja, koska näkökenttä on laaja. Näköreitin anatomia mahdollistaa vikojen paikantamisen chiasmin etupuolelle, chiasmin etupuolelle ja chiasmin takaosaan.
jos testeissä paljastuu bitemporaalinen hemianopsia, vaurio voi paikantua Kiasmaan nenän verkkokalvon kuitujen anatomisen risteytymisen vuoksi. Aivolisäkkeen adenoma on yleinen patologia, joka aiheuttaa chiasmin puristumista. Näissä tapauksissa, sinun täytyy kiinnittää erityistä huomiota ylimääräisiä motilities, koska syvä sinus on vieressä sella. Recall CN III, IV, ja VI kurssin kautta syvä sinus ja voi vaikuttaa, jos on sivusuunnassa laajentumista sellar massa. Lisäksi suorittamalla neurologinen tentti voit arvioida jäljellä kallon hermoja sisällä syvä sinus (CN V1 ja V2).
homonyyminen hemianopian näkövika viittaa Kiasman takaosan patologiaan. Muita neurologisia tentti havainnot voivat auttaa paikallistamaan vaurion optisen tract, päälaen tai ohimosäteilyn, tai takaraivolohko. Esimerkiksi, jos havaitset heikkous raajojen samalla puolella kuin potilaan hemianopia, harkitse optisen tract leesio. Anatomisesti, optinen kanava kulkee vieressä crus pikkuaivot, joka kuljettaa laskeva motorinen reitti keskiaivojen. Vaurio tällä alueella on yli risteyksen moottoriradan; siksi heikkous on vastakkaisen puolen puolella. Siten potilas, jolla on oikea homonyyminen hemianopia ja oikeanpuoleinen heikkous, voi olla vaurio, joka vaikuttaa vasempaan optiseen järjestelmään ja vasempaan crus-pikkuaivoihin.
posteriorisessa liikkumisessa, päälaen-ja ohimolohkojen optisten säteiden leesioissa on usein neurologisia oireita. Homonyyminen hemianopia tiheämpi edellä viittaa patologian optinen säteilyä, jotka kulkevat ohimolohkon; mukana kognitiivinen heikkeneminen voi osoittaa tarvetta MMSE. Homonyyminen hemianopia tiheämpi alla mukana kieli alijäämät voivat ehdottaa leesio sisällä päälaen lohko. Vastaavasti näkökenttävika muiden neurologisten löydösten puuttuessa paikantuu usein takaraivolohkoon.1
klikkaa taulukkoa suuremmaksi.
1. Goodwin D. Homonymous hemianopia: challenges and solutions. Kliininen Oftalmoli. 2014;8:1919-27.
CN IX ja X: näitä ei tutkita erikseen; niiden läheinen anatominen suhde johtaa harvoin yksittäisiin leesioihin. Toimintahäiriö näiden hermojen tai rakenteita, että ne innervate voi viitata dysfonia, dysfagia tai hengenahdistus. Kiinnitä erityistä huomiota CN IX: ään ja X: ään potilailla, joilla on diplopia, ptoosi tai molemmat, koska ne voivat liittyä myasthenia gravis-tautiin, mikä herättää kliinisen epäilyn hermo-lihasliitoksen sairaudesta.
CN XI: Ylempi motoneuronileesiot suhteellisen säästää sternocleidomastoid lihasten toimintaa ja suhteellisen vaikuttaa trapezius lihasten toimintaa enemmän. Tämä on myös tärkeää testata tapauksissa, jotka epäilyttävät myasthenia gravis.
CN XII: kieli poikkeaa ylemmän motoneuronileesion kontralateraaliselle puolelle ja ipsilateraaliselle puolelle alemman motoneuronileesion kanssa. Kielen surkastuminen on merkki alemman motoneuronileesiosta.
kallon hermotesti kliininen tapaus. Huonossa hoitotasapainossa oleva diabetespotilas, jolla on kaksoiskuvat ja kaappausvaje (75% normaalista kyvystä) ja joka koskee CN VI-halvausta. Neurologinen tutkimus paljasti hienovaraisen ipsilateraalisen kasvohalvauksen, jonka olisimme helposti voineet jättää huomaamatta pelkällä tarkkailulla. Kaikki muut kallon hermotoimintojen testit olivat normaalit. Huolimatta potilaan vaskulopaattisesta huonossa hoitotasapainossa olevan diabeteksen riskitekijästä, samanaikainen CN VII: n halvaus herätti epäilyn vaihtoehtoisesta etiologiasta. Koska kallohermot VI ja VII ovat lähellä toisiaan-ja kun ne poistuvat aivorungosta, – yhtäaikainen toimintahäiriö viittaa vaurioon tuolla alueella. Lähetimme potilaan lisätesteihin, muun muassa aivojen magneettikuvaukseen, jonka tuloksena diagnosoitiin metastaattinen syöpä ja lähetettiin onkologiaan jatkotutkimuksiin.
|
 |
| Kuva. 2. Humphrey 10-2 näkökentät OS ja OD osoittavat vakavamman näköhäviön vasemmassa silmässä verrattuna oikeaan. | |
3. Moottori – / refleksitutkimus. Tämä alkaa havainnoinnista. Sinun tulee ensin etsiä tahattomia liikkeitä, kuten tyvigangliaan viittaavaa vapinaa (esim.Parkinsonin tauti) tai lihasatrofiaa. Tarkista seuraavaksi ylä-ja alaraajojen heikkous pyytämällä potilasta koukistamaan, ojentamaan, sieppaamaan ja voimistamaan käsiään ja jalkojaan vastarintaa vastaan. Vertaa kunkin lihasryhmän voimaa ja kykyä vastakkaisen puolen kanssa, etsien epäsymmetriaa (Kuva 1).
heikkous voi olla hienovaraista ja sitä voidaan edelleen selvittää erityistehtävillä. Pyydä potilasta pitämään molemmat kädet heidän edessään kämmenet ylöspäin ja sulkemaan silmänsä. Hidas, alaspäin ajautuminen ja toisen käden pronaatio viittaavat heikkouteen. Tarkista lisäksi hienot liikkeet pyytämällä potilasta naputtamaan nopeasti sormeaan tai vuorottelemaan kättään kämmen ylöspäin, kämmen alaspäin. Syvät jännerefleksit voivat heikentyä, esimerkiksi Adien tonista pupillia sairastavilla potilailla, tai suurentua epänormaalisti, kuten MS-potilailla.3
Moottori / refleksitutkimustapaus. 66-vuotias potilas esitti hätääntyneenä valituksia kaksinäöstä. Potilaalla oli huonossa hoitotasapainossa oleva diabetes ja verenpaine oli koholla tutkimushetkellä. Potilas kiisti kaikki siihen liittyvät neurologiset oireet, kuten heikkouden, parestesian tai päänsäryn. Tutkimus paljasti oikean sieppausvajeen, joka koski CN VI: n vammaa, mutta silmätutkimus oli muuten normaali. Neurologinen tutkimus paljasti aiemmin tuntemattoman yläraajan, vasemman puolen heikkouden. Kaikki muut neurologisen tutkimuksen osa-alueet olivat normaalit. Kaappaus vaje contralateral heikkous koskee vaurio aivorungon, erityisesti kutsutaan Raymondin syndrooma. Potilas ohjattiin välittömästi sairaalaan, jossa neuroimaging paljasti oikean ventraalisen ponin infarktin.
nämä kaksi ensimmäistä käsiteltyä tapausta korostavat neurologisen tutkimuksen tärkeyttä potilaille, joilla on diplopia. Jos potilaalla on muita neurologisia oireita (kallon neuropatia ja heikkous), joista hän saattaa olla tietoinen tai joista hän ei ole tietoinen, sinun pitäisi ryhtyä kiireellisempään tutkimukseen. Jos tätä potilasta oli arvioitu pelkästään silmätautien näkökulmasta, CN VI: n halvaus saattoi olla oletettu iskeeminen tai vaskulopaattinen, koska systeeminen sairaus oli huonosti hallinnassa. Samanaikaisesti ilmenneen uuden neurologisen oireen löytyminen herätti kuitenkin merkittävää huolta ja antoi aihetta välittömään neuroimiseen. Vaikka kallon hermovaurio voi olla toissijainen vaskulopaattinen riskitekijöitä, on tärkeää ottaa huomioon, että diagnoosi syrjäytymisen.
Kuva. 3. OCT näköhermojen paljastaa ohimo verkkokalvon hermokuitukerroksen oheneminen merkitty poikkeama kartalla.
4. Koordinaatio / kävely. Ensimmäinen merkki pikkuaivojen toimintahäiriö voidaan havaita, kun potilas kävelee tutkimushuoneeseen. Ne, joilla sairaus voi esiintyä ataksinen, tai kömpelö, kävely. Potilasta voi myös pyytää kävelemään kantapäästä varpaisiin suorassa linjassa. Pyörätuoliin sidotut potilaat voivat liu ’ uttaa kantapäänsä vastakkaista säärtä pitkin kohti jalkaansa. Kyvyttömyys suorittaa mitään näistä tehtävistä viittaa mahdolliseen pikkuaivojen toimintahäiriöön tai myrkytykseen.
ataksian esiintyminen tai puuttuminen voidaan havaita myös pyytämällä potilasta koskettamaan nopeasti sormeaan nenästään sormenpäähän käsivarren päähän. Epäröinti, ylitys tai alisuoriutuminen, vapina tai vaikeus, kun he ovat koskettamassa sormeasi, voivat viitata ataksiaan. Seiso niin kaukana, että potilaiden on ojennettava käsivartensa sormeesi asti. Voit siirtää sormeasi eri alueille vaikeuden lisäämiseksi.
nopeiden vuorottelevien liikkeiden arvioimiseksi pyydä potilasta naputtamaan kämmenellään jalkaansa toistuvasti ja nopeasti. Pyydä heitä sitten kääntämään kätensä kämmeneltä kämmenselälle jalallaan. Kyvyttömyys tehdä niin tunnetaan dysdiadokinesia ja on usein merkki pikkuaivojen sairaus, kuten aivohalvaus ja surkastuminen.
pikkuaivojen toimintahäiriön klassinen silmän ilmentymä on nystagmus, johon liittyy muita mahdollisia silmän komplikaatioita, kuten poikkeavia harrastuksia ja optokineettinen vaste. Kuitenkin, nystagmus ei johdu vain pikkuaivojen sairaus ja voi johtua tasapainoelimen toimintahäiriö sekä muita etiologioita, kuten albinismi ja lääkkeiden käyttö (kuten kouristuslääkkeet). Siksi, suorittamalla neurologinen tentti potilailla, joilla on nystagmus ja kiinnittämällä erityistä huomiota niiden koordinaatiota ja kävelyä voi auttaa lisäämään tai vähentämään kliininen epäily vaurio sisällä pikkuaivot.
koordinaatio / kävelytapaus. 31-vuotias nainen valitti häikäisystä ja näön heikkenemisestä. Hänen parhaiten korjattu näöntarkkuutensa oli 20/25-OD ja 20/100 OS. Hän osoitti 0,3 log yksikkö asiaankuuluva afferent pupillary vika vasemman silmän ja heikentynyt värinäkö (12/14 Ishihara levyt OD, 3/14 Ishihara levyt OS) (Kuvat 2 ja 3). Silmänpohjan tutkimuksessa havaittiin kahdenvälinen ajallinen kalpeus OS>OD (Kuva 4). Neurologinen tutkimus paljasti tandem-kävelyn ataksian ja positiivisen Rombergin testin, joka viittasi pikkuaivojen toimintahäiriöön. Hän osoitti myös hienomotorista heikkoutta, joka vaikutti vasempaan käteen enemmän kuin oikeaan. Viimeaikaiset laboratoriotutkimukset osoittivat merkittäviä B12-vitamiinin ja folaatin puutteita, jotka tukivat ravitsemuksellista optista neuropatiaa.
tässä jutussa korostetaan, miten neurotutkimus auttaa tarkentamaan optisen neuropatian erotusdiagnoosia. Mahdollisia syitä bitemporal kalpeus ovat tulehduksellinen, tarttuva, ravitsemukselliset ja myrkylliset olosuhteet. Anemia on yleinen B12-vitamiinin puutoksen varhainen oire, kun taas neurologiset oireet löytyvät tyypillisesti myöhemmin. Neurologiset oireet johtuvat demyelinaatiosta ja voivat olla pikkuaivojen ataksia ja raajojen heikkous.4,5 tässä tapauksessa neurologiset löydöksemme auttoivat kaventamaan eroamme ja välttämään lisätestejä, kuten laboratoriokokeita ja neuroimageja.
5. Yleinen aistitutkimus. Kipu, lämpötila, proprioskeptio, kaksipisteinen kosketus, kevyt kosketus, paine ja täryaisti ovat kaikki yleisiä tuntemuksia. Ärsyke kulkee stimulaatiokohdasta aivokuoreen. Aistimuksesta riippuen reitti deutsates, tai risteytyy, keskiviivan joko alhainen ydin tai selkäytimen. Leesiot alla decussation aiheuttaa ipsilateral menetys tunne. Yleensä, leesiot sisällä aivorungon tai aivojen aiheuttaa kontralateraalinen menetys tunne.
|
 |
| Kuva. 4. Huomaa ohimoreunan kalpeus potilaan silmänpohjakuvassa oikeasta optisesta levystä ja vasemmasta optisesta levystä (jätä vaaleanpunainen esine huomiotta). | |
suosittelemme aistitestien integroimista muihin neurologisen kokeen elementteihin. Kun potilas on kädet ojennettuna silmät kiinni testata pronator drift, kevyesti kosketa takapuoli yhden kätensä ja pyytää heitä tunnistamaan, mitä kättä koskettiin. Kosketa yhtä kättä, sitten toista ja sitten molempia samanaikaisesti pyytäen potilasta huomaamaan epäsymmetriaa. Voit myös koskettaa viileä transilluminaattori kunkin potilaan käsivarsien arvioida epäsymmetria lämpötilan tunne.
Proprioseption voi arvioida pyytämällä potilasta seisomaan jalat koskettaen, niin sanottu Rombergin testi. Potilaat voivat yleensä pitää tasapainonsa silmät auki johtuen visuaalisista vihjeistä; kuitenkin, jos he eivät pysty säilyttämään tasapainoaan silmät kiinni—positiivinen testi—heillä voi olla menetys proprioception. Tämä testi voi myös viitata pikkuaivojen toimintahäiriöön.
aistinvarainen tutkimusasia. 62-vuotiaalla miehellä oli repeämä, joka vaikutti vasempaan silmään enemmän kuin oikeaan.vasemmanpuoleinen, ei-Yhdenmukainen, homonyyminen hemianopia ja ajoittainen diplopia. Hän kertoi saaneensa aivoverenvuodon aivoinfarktin oikeassa kyljessä. Neurotutkimus paljasti vasemman puolen heikkouden vasemmassa ylä-ja alaraajassa. Hänellä oli myös huomattavia aistivirheitä ja vasemmanpuoleinen kasvohalvaus, joka ei ollut räikeästi havaittavissa pelkällä havainnoinnilla. Vertaamalla löydöksiämme halvauksen anatomiseen sijaintiin, – annoimme hänen esityksensä syyksi oikean ponin aiemman halvauksen, – joten vältimme lisätestejä tai-tutkimuksia. Aiempi MAGNEETTIKUVAUSRAPORTTI oli merkittävä oikean optisen kanavan glioosissa, joka vastasi näkökenttävikaa.
nämä tapaukset tuovat esiin monia tärkeitä neurologisen kokeen kliinisiä seurauksia, jotka toivottavasti innostavat sinua sisällyttämään sen lääkärisi työkalupakkiin. Viime kädessä, neurologian konsultointi on usein merkitty, mutta vastaanotolla seulonta voi auttaa kaventamaan luetteloa eroja auttaa kehittämään tunnetta kiireellisyyden. Käytännön avulla neurologinen tentti voidaan suorittaa ja tulkita nopeasti ja tehokkaasti, mikä vaikuttaa merkittävästi potilaan hoitoon.
Maglione toimii apulaisprofessorina Pennsylvania College of Optometry-yliopistossa Salus Universityssä ja kliinisenä kouluttajana Eye Instituten perusterveydenhuollossa ja neuro-oftalmisten sairauksien palveluissa.
tohtori Seidler valmistui Pennsylvania College of Optometrysta Salusin yliopistosta. Hän suorittaa parhaillaan kaksivuotista erikoistumisohjelmaa silmäinstituutissa neuro-oftalmisen sairauden parissa.