Analyse des facteurs de risque sur l’échec de la procédure maze: résultats à mi-parcours ☆

Résumé

Objectif: Depuis la fin des années 1980, l’ablation chirurgicale de la fibrillation auriculaire (FA) est l’un des moyens les plus efficaces de guérir cette arythmie. Cependant, environ 20% des patients ayant subi des procédures maze ont montré une récurrence de la FA au cours des périodes de suivi. L’objectif de cette étude est d’évaluer notre résultat des procédures de labyrinthe au cours de la dernière décennie et d’analyser les facteurs de risque de défaillance du labyrinthe. Méthodes: Entre juillet 1997 et juillet 2007, 560 patients consécutifs ont subi des procédures maze pour la FA par un seul chirurgien. Les données démographiques ont montré que l’âge moyen des patients est de 51,3 ans, avec une légère prédominance féminine (M: F = 248: 312). La plupart des procédures de labyrinthe ont été effectuées en conjonction avec une valve mitrale (n = 494, 88,6%), tandis que seulement six cas (1,1%) ont été effectués avec une procédure de labyrinthe isolée. L’échec du labyrinthe a été défini comme montrant un rythme autre que le rythme sinusal normal lors du dernier suivi. Une analyse univariée et multivariée des facteurs de risque de défaillance du labyrinthe a été identifiée. L’impact sur la survie de l’échec du labyrinthe a également été évalué. Résultats : La mortalité hospitalière (1,6 %) était acceptable. Au cours des 29,7 mois de la période médiane de suivi, le taux de mortalité tardive était de 3,8% et l’insertion permanente d’un stimulateur cardiaque était nécessaire chez 2,3% (n = 13) des patients. Le taux de réussite de maze était de 84,1 % (471/560) et une contraction efficace de l’auriculaire gauche a été identifiée chez 97 patients.2% (458/471) de ces patients. Dans l’analyse multivariée, la taille de l’oreillette gauche supérieure à 60 mm, le rapport cardiothoracique supérieur à 60%, l’onde af fine dans l’ECG préopératoire, l’absence de restauration précoce des sinus normaux et l’ablation chirurgicale simplifiée ont été trouvés comme prédicteur indépendant de l’échec du labyrinthe. De plus, les patients ayant réussi maze ont montré de meilleurs taux de survie à long terme. Conclusions: Les résultats de notre procédure maze au cours de la dernière décennie ont montré un taux de réussite acceptable et les patients qui ont retrouvé le rythme sinusal après les procédures maze ont montré de meilleurs taux de survie à long terme. Pour les patients qui ont des facteurs de risque biologiques indépendants, un ensemble de lésions d’ablation plus complet est recommandé pour de meilleurs résultats à long terme.

1 Introduction

La fibrillation auriculaire (FA) est l’arythmie cardiaque prolongée la plus fréquente qui augmente la morbidité et la mortalité, et se présente chez jusqu’à 60 à 80% des patients subissant une intervention chirurgicale pour une valvulopathie mitrale. Depuis que la procédure de Cox Maze a été introduite par James L. Cox en 1987, l’ablation chirurgicale de la FA a été l’un des moyens les plus efficaces de guérir cette arythmie. L’avantage de la procédure maze a été rapporté qu’elle montre un meilleur taux de survie et une incidence d’AVC plus faible après la combinaison avec une chirurgie de la valve mitrale.

En raison de la complexité de la procédure classique de labyrinthe coupé et cousu, de nombreuses modifications avec diverses sources d’énergie ont été inventées pour effectuer les procédures de labyrinthe plus rapidement et en toute sécurité. Cependant, environ 20 à 30% des patients ayant subi des procédures maze ont montré une récurrence de la FA au cours des périodes de suivi, et peu de rapports montrent des résultats à moyen et à long terme et signalent des prédicteurs de l’échec de maze.

L’objectif de cette étude est d’évaluer les résultats de 560 cas consécutifs de procédure de labyrinthe au cours de la dernière décennie et d’identifier les facteurs de risque des procédures de labyrinthe échouées.

2 Matériaux et méthodes

2.1 Patients et définitions

Nous avons analysé 560 patients consécutifs (248 patients masculins et 312 patients féminins, l’âge moyen était de 51,3 ± 13,1 ans) qui ont subi des procédures maze pour la FA par un seul chirurgien entre juillet 1997 et juillet 2007. Comme le but de la procédure de labyrinthe est la restauration au rythme sinusal normal (NSR), le succès de la procédure de labyrinthe a été exclusivement défini comme la restauration des sinus après les procédures de labyrinthe dans cette étude. Par conséquent, tous les patients présentant une tachyarythmie auriculaire récurrente (telle que la FA, le flutter auriculaire), un rythme jonctionnel et un rythme cardiaque de stimulateur cardiaque permanent ont été classés dans le groupe maze défaillant (Fig. 1 ).

L’onde AF fine a été définie lorsque la tension de l’onde f dans la sonde V1 est inférieure à 0,1 mV dans l’ECG préopératoire. La taille de l’oreillette gauche (LA) a été mesurée en préopératoire par une vue parasternale sur l’axe long de l’échocardiographie transthoracique. Comme la méthode de détermination de la taille de la LA dans cette étude était limitée au seul diamètre antéro-postérieur de LA, le rapport cardiothoracique a été évalué pour une meilleure évaluation de l’élargissement latéral de LA LA. La FA soutenue a été définie comme une FA qui ne s’auto-termine pas et la FA paroxystique a été définie comme une FA intermittente ou récurrente. Après la procédure de labyrinthe, le jour de la restauration des sinus a été enregistré pour chaque patient. Le retour précoce du NSR a été défini comme une restauration des sinus le jour de l’opération. Pour évaluer les changements du taux de réussite au cours de la période de suivi, le jour de récidive de la FA a été documenté par diverses méthodes, telles que l’ECG, l’échocardiographie ou la surveillance Holter. Toutes les données ont été collectées de manière prospective et stockées dans une base de données spécialement conçue et structurée pour l’uniformité, l’exactitude et l’objectivité des données générées à l’aide d’Access 2000 (Microsoft Inc.) programme pour évaluation ultérieure.

Cette étude a été approuvée par le comité d’éthique/ comité d’examen institutionnel de notre établissement. Le comité d’éthique / comité d’examen institutionnel de notre établissement a renoncé au consentement éclairé en raison de la nature rétrospective de notre étude.

2.2 Interventions chirurgicales

Au cours de la dernière décennie, trois types différents d’interventions maze ont été effectués. Avant janvier 1999, la procédure conventionnelle de Cox Maze III était réalisée sur 30 patients. Entre janvier 1999 et juillet 2001, 136 patients avaient subi des opérations maze selon la modification conçue par Lee and associates. Des techniques chirurgicales détaillées de Cox Maze III et de Maze modifié par Lee ont été rapportées précédemment. Depuis juillet 2001, 394 patients ont subi une ablation chirurgicale simplifiée (ASS) avec diverses sources d’énergie (cryothermie, micro-ondes et radiofréquence). Par rapport à la procédure originale de Cox Maze III, la résection de l’oreillette droite et l’incision de l’oreillette à la valve tricuspide ont été omises, et la plupart des lésions coupées et cousues dans l’oreillette droite ont été remplacées par des lignes d’ablation, à l’exception de la longue incision oblique pour pénétrer dans l’oreillette droite. Trois lignes d’ablation de l’oreillette droite ont été réalisées sur la paroi intercavale, carvo-tricuspide et libre de l’oreillette droite.

Les ensembles de lésions de LA LA consistaient en une extension inférieure de l’atriotomie gauche à l’orifice de la veine pulmonaire inférieure gauche et quatre lignes d’ablation; lignes d’ablation inférieures et supérieures pour l’isolement de la veine pulmonaire, l’ablation endocardique de L’isthme LA et l’ablation épicardique du sinus coronaire. La résection de la paroi inférieure de la LA a été réalisée autant que possible, chaque fois que la taille de la LA était supérieure à 60 mm par l’échocardiogramme préopératoire ou que son élargissement était défini dans les résultats opératoires. La zone de résection dépendait de la taille du LA.

Les interventions d’ablation chirurgicale ont été effectuées en conjonction avec la valve mitrale (88,2%), la valve tricuspide (3,4%), la chirurgie de la valve aortique (3,0%) et la CABG (3.4%), alors que seulement six cas (1,1%) de procédures de labyrinthe isolées ont été menées.

2.3 Suivi clinique

Les données préopératoires et peropératoires ont été collectées de manière prospective et les patients ont été suivis à intervalles réguliers par des cardiologues de notre institut ou des médecins référents. Les rythmes postopératoires ont été vérifiés quotidiennement pendant leur hospitalisation postopératoire à l’aide d’un ECG de surface standard à 12 canaux et d’un fil de stimulation auriculaire par électroatriogramme, qui étaient systématiquement appliqués après la procédure maze dans notre institut. Les ECG de suivi de la clinique ambulatoire ont été vérifiés après l’opération à 3 mois, 6 mois, puis chaque année chez tous les patients. Les rythmes de base ont été classés en rythme sinusal, rythme jonctionnel, AF, flutter auriculaire et rythme rythmique. Pour évaluer la restauration de la fonction mécanique dans LA, une évaluation de l’onde A transmitrale avec échocardiographie transthoracique a été réalisée au cours de la semaine suivant la chirurgie, aux 6 mois postopératoires, puis annuellement pendant le suivi. Chaque fois qu’un patient se plaignait de palpitations intermittentes, une surveillance Holter était recommandée pour révéler la FA paroxystique.

Pour les patients présentant un rythme sinusal à l’ECG et une onde A transmitrale documentée par échocardiographie postopératoire, aucun médicament antiarythmique préventif n’a été prescrit au moment de la sortie. Si une FA postopératoire ou un flutter auriculaire a été noté avant la sortie, une administration intraveineuse d’amiodarone avec une dose de charge (jusqu’à 1350 mg / jour) a été initiée et 400 mg d’amiodarone ont été administrés toutes les 12 h. Si un patient ne parvenait pas à rétablir le rythme sinusal avec des médicaments, une cardioversion électrique était agressivement tentée.

En cas d’arythmie auriculaire récurrente sous administration d’amiodarone, nous avons changé les schémas thérapeutiques antiarythmiques en sotalol ou flécinide et tenté une cardioversion électrique. Nous avons tenté de contrôler le taux chez tous nos patients qui ne maintenaient pas le rythme sinusal en utilisant des bêta-bloquants et des inhibiteurs calciques.

2.4 Analyse statistique

Les variables continues ont été présentées sous forme de moyenne ± écart-type et les variables catégorielles sous forme de pourcentages ou de nombres. Pour les analyses univariées, les variables préopératoires et opératoires ont été analysées à l’aide de la méthode de Kaplan–Meier ou du modèle de régression de Cox pour étudier l’influence de ces variables sur les défaillances du labyrinthe au cours de la période de suivi. Des prédicteurs indépendants ont été déterminés à l’aide de l’analyse multivariable de Cox impliquant une procédure d’élimination rétroactive. L’hypothèse des dangers proportionnels a été confirmée en examinant les courbes log (−log) et en testant les résidus partiels (Schoenfeld), et aucune violation pertinente n’a été constatée. La courbe de survie de Kaplan–Meier avec un test de rang log a été réalisée pour évaluer le bénéfice de survie des patients ayant subi une restauration des sinus.

Toutes les valeurs de p étaient recto-verso et une valeur de probabilité de p ≪ 0,05 a été considérée comme indiquant une différence significative. L’analyse statistique a été réalisée à l’aide de la version 12.0 de SPSS pour Windows (SPSS Inc, Chicago, IL).

3 Résultats

3.1 Données démographiques périopératoires

Chez ces patients, 55,7% des cas (n = 312) étaient des femmes et la FA prolongée était de 86,6% (n = 485). La durée moyenne de la FA était de 5,4 ± 6.6 ans, la taille moyenne de la était de 58,4 ± 10,3 mm et le CTR moyen était de 59,4 ± 7,8%. La réparation de la valve mitrale a été réalisée dans 52,8% des cas de chirurgie de la valve mitrale et la maladie rhumatismale de la valve mitrale était la cause la plus fréquente (68,6%) de pathologie mitrale. Nos populations étudiées comprenaient 166 cas (29,6%) de labyrinthes coupés et cousus et 394 cas (70,4%) de SSAs, dont 79 cas (14,1%) d’approches de minithoracotomie droite. Le temps moyen de serrage croisé aortique était de 111,4 ± 38,2 min et le temps moyen de dérivation cardiopulmonaire était de 160,8 ± 51,3 min. Les sources d’énergie courantes des ablations étaient la cryothermie (76.3%) et micro-ondes (22,7%).

Pour analyser les facteurs de risque préopératoires des défaillances de maze, les patients ont été divisés en deux groupes; patients avec rythme sinusal rétabli (groupe S: 84,1%, n = 471) et maze défaillant (groupe F: 15,9%, n = 89), selon le rythme documenté lors du dernier suivi. Les caractéristiques préopératoires et opératoires du patient sont résumées dans le tableau 1. Dans la présente étude, 99,8% de la taille préopératoire de la LA, 99,8% de la durée de la FA, 96,8% du motif d’onde de la FA et 96,4% de la CTR ont été enregistrés. Il n’y avait pas de différences significatives entre les groupes maze réussis et ratés en termes de durée de suivi, de prédominance féminine, de fraction d’éjection ventriculaire gauche préopératoire, de temps de pontage cardiopulmonaire, de temps de clampage croisé aortique, d’incidence de la FA paroxystique, d’étiologie rhumatismale de la maladie MV, de choix des sources d’énergie, de prévalence de la réparation de la valve mitrale et d’annuloplastie tricuspide concomitante. Les patients du groupe ayant échoué ont montré un âge plus avancé, des antécédents de FA plus longs, une plus grande LA, un rapport cardiothoracique plus important et une incidence plus élevée de FA fine (p ≪ 0,001).

3.2 Résultats opératoires

Bien que 98,9% des procédures maze soient combinées à une chirurgie cardiaque, la mortalité précoce n’est survenue que chez 9 patients (1,6%). Les causes de la mortalité précoce comprenaient des syndromes à faible débit avec défaillance de plusieurs organes (n = 4), une mort subite après décharge avec étiologie inconnue dans les 30 jours (n = 2), une rupture ventriculaire gauche après remplacement de la valve mitrale (n = 2), un accident vasculaire cérébral et des saignements œsophagiens (n = 1).

Les complications postopératoires comprenaient 13 cas (2,3%) d’implantation d’un stimulateur cardiaque après la procédure maze, 4 cas d’accident cérébral léger réversible, 5 cas de trachéotomie pour ventilation prolongée, 8 cas d’insuffisance rénale aiguë nécessitant une dialyse et 31 (5,5%) cas de ré-exploration pour saignement.

3,3 Résultats tardifs

La mortalité tardive est survenue chez 21 patients (3,8%) au cours de la période de suivi moyenne de 37,2 ± 30,8 mois (médiane: 29,7 mois; IQR: 10,5-60,7 mois). Les causes de la mortalité tardive comprenaient une insuffisance respiratoire (n = 4), un décès cardiaque (n = 4), une tumeur maligne (n = 3), un accident vasculaire cérébral (n = 3), une septicémie (n = 2) et un décès d’étiologie inconnue (n = 5).

Au dernier suivi, une restauration des sinus a été observée chez 84,1% (471/560) de nos patients et une contraction efficace de l’auriculaire gauche a été identifiée chez 97,2% (458/471) de ces patients. Au moment de la sortie de l’hôpital, 76,4% (n = 428) des patients présentaient une RSN et 7,7% (n = 33) de ces patients étaient retournés à la FA lors de leur dernier suivi. Parmi 23,6% (n = 132) des patients qui présentaient un rythme autre que le NSR au moment de la sortie, 57,6% (n = 76) ont été restaurés au dernier examen et la plupart d’entre eux présentaient un rythme jonctionnel au moment de la sortie. Dans la présente étude, les taux de réussite cumulatifs de maze chez tous les patients étaient de 82,2 % à 5 ans et de 69,8 % à 9 ans (Fig. 2 BIS).

Les taux de survie globaux après l’opération à 3, 5 et 9 ans étaient respectivement de 95,8%, 94,1% et 88,9%. Les courbes de survie actuarielles ont montré une meilleure survie à long terme dans le groupe maze réussi (Fig. 2B).

3.4 Analyse des facteurs de risque d’échec de maze

Selon la définition de cette étude, 89 patients (15,9%) ont été définis comme des échecs de maze, qui comprenaient une FA récurrente (n = 64), un flutter auriculaire (n = 5), un rythme jonctionnel soutenu (n = 7) et un rythme permanent du stimulateur cardiaque (n = 13).

L’analyse univariée de l’échec du labyrinthe en termes de variables préopératoires et opératoires est présentée dans le tableau 2. Les courbes de Kaplan-Meier avec test de rang log ont montré une différence significative sur le taux d’absence de défaillance du labyrinthe suivant les variables dichotomiques (Fig. 3 ).

Bien que le taux de restauration des sinus au dernier suivi soit similaire selon les modifications de la technique chirurgicale, les courbes de Kaplan-Meier avec test de rang log ont révélé une différence significative de taux de réussite entre le labyrinthe coupé et cousu et le SSA (Fig. 3F).

Dans l’analyse multivariée, la taille préopératoire de la LA supérieure à 60 mm, le rapport cardiothoracique supérieur à 60%, l’onde af fine dans l’ECG préopératoire, aucune restauration précoce des sinus et l’ASS ont été trouvés comme prédicteurs indépendants de l’échec du labyrinthe dans la période de suivi à mi-parcours (tableau 3).

3.5 Impact de l’ablation chirurgicale simplifiée comparant le labyrinthe coupé et cousu

Comme la différence significative de la restauration des sinus pendant la période de suivi a été divulguée, la comparaison entre l’ablation chirurgicale simplifiée et le labyrinthe coupé et cousu (labyrinthe chirurgical modifié de Cox Maze III et Lee) a été effectuée (tableau 4). Bien que la plupart des variables préopératoires soient comparables entre les groupes, les patients du groupe SSA présentent une restauration des sinus significativement plus précoce. Le temps de pontage plus court et le temps de serrage croisé de l’aorte étaient dus à la simplicité de la SSA, et la restauration antérieure des sinus a entraîné un séjour postopératoire en soins intensifs et à l’hôpital plus court.

4 Discussion

Depuis que la procédure de labyrinthe de Cox a été innovée en tant que thérapie chirurgicale pour la FA par Cox, le concept de base a été largement adopté par de nombreux chirurgiens et, en même temps, diverses modifications ont été apportées au cours de la dernière décennie pour simplifier et effectuer facilement les procédures de labyrinthe. Cela a permis une large acceptation parmi les chirurgiens du monde entier. Cependant, il existe peu de rapports de résultats intermédiaires ou à long terme de la procédure de labyrinthe modifiée par rapport aux procédures de labyrinthe de coupe et de couture originales. Cette étude démontre des données de suivi à mi-parcours bien observées d’un nombre considérable de patients. Avec une seule expérience de chirurgien, une indication chirurgicale cohérente de la procédure maze et une technique chirurgicale uniforme pendant la période d’étude peuvent augmenter la fiabilité des données présentées.

Étant donné que diverses méthodes et définitions différentes du rapport sur le succès des procédures de labyrinthe ont été élaborées, il est difficile d’évaluer les résultats de la procédure de labyrinthe. Les résultats de la procédure de labyrinthe sont influencés par la rigueur du suivi ainsi que par la méthode d’évaluation du rythme. Compte tenu de la méthode d’évaluation du rythme, le « dernier rythme de suivi » peut sous-estimer le taux de récurrence de la FA, ce qui surestime alors le taux de réussite de la procédure. À l’inverse, les méthodes actuarielles utilisées pour délimiter les événements liés au temps, le « taux sans récurrence de la FA », définissent toute FA récurrente comme un échec de la procédure, ce qui peut sous-estimer le taux de réussite clinique réel. Étant donné que la méthode la plus favorable pour déclarer le taux de réussite est le « rythme au dernier suivi », la méthode a été adoptée pour évaluer le succès et l’échec des procédures de labyrinthe dans cette étude. En examinant la définition du succès de maze, les résultats cliniques rapportés des procédures de maze ont été diversement exprimés, tels que « absence de récidive de la FA » et « taux normal de restauration du rythme sinusal ». Dans cette étude, le succès de la procédure maze a été exclusivement défini comme la restauration des sinus après la procédure maze, D’autre part les patients présentant une tachyarythmie auriculaire récurrente, un rythme jonctionnel et un rythme cardiaque de stimulateur cardiaque permanent ont été classés dans le groupe maze échoué.

En ce qui concerne les résultats à long terme de la procédure maze, Prasad et ses associés ont démontré que l’absence totale de FA à 14 ans est de 92% et que le taux d’absence de FA était bien maintenu pendant la période de suivi à long terme. Au contraire, de nombreux autres résultats à long terme de la procédure maze ont montré un taux d’attrition progressif de l’absence de FA au cours de la période de suivi. Cette étude a également montré une diminution progressive du taux de réussite du labyrinthe à 3, 5, 7 et 9 ans après l’opération; 86.5%, 82.2%, 75.4%, et 69,8% respectivement. Bien que les différences du taux de réussite à long terme puissent être influencées par les différences entre les variables peropératoires, le taux de réussite à long terme de maze variait principalement des variables préopératoires, telles que la chirurgie valvulaire concomitante et la cardiopathie valvulaire rhumatismale. Dans cette étude, seulement 1,1% de la procédure de labyrinthe isolée et 68,6% de la maladie de la valve mitrale rhumatismale pourraient être une explication possible du taux de réussite de labyrinthe relativement faible dans une période de suivi à long terme.

Les facteurs de risque bien connus de défaillance du labyrinthe dans les publications précédentes comprenaient la vieillesse, un diamètre de LA plus grand, des antécédents plus longs de FA, une onde f d’amplitude plus faible, une maladie rhumatismale de la valve mitrale, une FA permanente et des ensembles de lésions de procédures de labyrinthe. Dans cette étude, une taille LA, un CTR, une FA fine, aucun retour précoce du NSR et une procédure de labyrinthe SSA ont été identifiés comme des prédicteurs indépendants de la défaillance du labyrinthe. Les applications cliniques de cette étude sont les suivantes: tout d’abord, nous devons changer notre approche chirurgicale de la mini-thoracotomie droite à la sternotomie médiane pour les patients présentant trois facteurs de risque biologiques (taille LA > 60 mm, CTR > 60%, FA fine). La sternotomie nous permet de réséquer l’oreillette LA et d’assurer la transmuralité de la ligne d’ablation. Deuxièmement, une observation étroite est nécessaire pour les patients qui sont retournés à NSR après le jour de l’opération.

Il existe encore des controverses quant à savoir si le taux de réussite de cut and sew maze est supérieur à d’autres modifications et ablations chirurgicales utilisant des sources d’énergie alternatives. Certains auteurs insistent sur le fait qu’il n’a pas été démontré que des ensembles de lésions plus étendus amélioraient les résultats de la chirurgie et que la biologie des patients pourrait être un déterminant majeur du succès de l’ablation chirurgicale de la FA. Cependant, d’autres ont fait valoir que des ensembles de lésions plus étendus étaient associés à un taux de réussite plus élevé dans leur population étudiée. Dans cette étude, la ligne d’ablation du SSA a reproduit la plupart des ensembles de lésions de la procédure de Cox Maze III, à l’exception de la résection d’un oreillette de l’oreillette droite et d’une incision entre l’oreillette de l’oreillette droite et l’anneau tricuspide. Bien que le SSA ait permis une restauration plus précoce des sinus et un séjour à l’hôpital plus court, le taux de réussite à mi-parcours du SSA était nettement inférieur à celui du labyrinthe coupé et cousu. De plus, des lésions non transmissibles de SSA associées à diverses affections pourraient être une explication possible de ces différences.

Cette étude présente plusieurs limites. Premièrement, cette étude a été soumise à des limites inhérentes à des données non aléatoires, rétrospectives et observationnelles. En conséquence, les techniques opératoires et les sources d’énergie ont été décidées par la préférence du chirurgien. Comme la présente étude était basée sur l’expérience d’un seul chirurgien, cependant, un tel biais pourrait être minimisé. Deuxièmement, bien qu’un suivi étroit ait été maintenu sur la plupart des patients, aucun des patients n’avait de surveillance cardiaque continue telle qu’un ECG transtéléphonique. Comme les patients symptomatiques semblent avoir un meilleur suivi avec un ECG intermittent à 12 dérivations, la surestimation de la FA à l’observation à long terme pourrait être possible. Au contraire, une sous-estimation de la FA postopératoire en manquant la FA paroxystique pourrait également être possible. Troisièmement, la différence significative de la durée du suivi entre le labyrinthe coupé et cousu et le SSA était une limitation majeure de la comparaison de ces deux techniques. Par conséquent, une plus longue durée d’observation est nécessaire. Quatrièmement, comme les deux groupes ont été divisés en fonction du rythme du dernier suivi, ces groupes n’existent pas réellement et les patients des deux groupes peuvent être modifiés lors du suivi suivant. Cette limitation a affaibli la crédibilité statistique de cette étude.

En conclusion, notre procédure maze au cours de la dernière décennie a montré un taux de réussite acceptable et les patients avec restauration des sinus après la procédure maze ont montré de meilleurs taux de survie à long terme. L’observation étroite est nécessaire pour les patients qui sont retournés à NSR après le jour de l’opération. Bien que la SSA ait montré des résultats précoces favorables, le taux de réussite à long terme doit être observé avec précision. Pour les patients présentant des facteurs de risque biologiques indépendants tels que la taille de LA supérieure à 60 mm, la CTR supérieure à 60% et la FA fine, un ensemble de lésions d’ablation plus complet est recommandé pour de meilleurs résultats à long terme.

Conflit d’intérêts

Aucun des auteurs n’a de conflit d’intérêts.

Divulgation: Aucune.

Annexe A

Discussion à la conférence

Dr R. Klautz (Leiden, Pays-Bas): C’est une série très impressionnante de plus de 500 patients atteints de fibrillation auriculaire principalement concomitante avec 3 techniques différentes et 3 sources d’énergie différentes utilisées.

Dans le suivi, vous avez utilisé l’électrocardiogramme et les échos de la manière standard, mais les examens Holter n’ont été effectués que sur indication. Vous avez un très bon taux de réussite de plus de 80% à 5 ans dans ce groupe qui avait un taux de fibrillation auriculaire soutenu de près de 90% et une très faible incidence de stimulateurs cardiaques.

Je pense qu’une partie du taux de réussite est que vous avez une population différente de celle du reste de l’Europe où nous ne voyons pas autant de maladies valvulaires rhumatismales.

Vous n’avez trouvé aucune différence de source d’énergie ni de différence entre la fibrillation auriculaire paroxystique et continue, mais vous avez trouvé des facteurs de risque d’échec très connus pour l’échec des procédures de labyrinthe.

Vous avez également constaté qu’un labyrinthe simplifié était un facteur de risque d’échec. Je pense qu’il est très difficile de tirer des conclusions de la survie car les facteurs de risque d’échec sont également des indicateurs de maladies plus avancées.

J’ai deux questions à vous poser. Si les patients se convertissent au rythme sinusal, arrêtez-vous les antiarythmiques et le traitement anticoagulant ou quelle est votre politique à cet égard?

Dr Je: Notre politique sur les médicaments anti-arythmiques était lorsque le patient présentait un rythme sinusal normal à l’ECG et qu’une onde transmitrale était définie dans l’échocardiogramme pendant l’hospitalisation, nous avons arrêté les médicaments anti-arythmiques au moment de la sortie.

Dr Klautz: S’ils se sont convertis au rythme sinusal plus tard après la sortie dans le suivi, avez-vous arrêté les médicaments anticoagulants et anti-arythmiques?

Dr Je: Oui. Si les patients ont montré une onde transmitrale dans l’échocardiogramme.

Dr Klautz : D’accord. En fonction de vos facteurs de risque, y a-t-il des patients chez lesquels vous décidez de ne pas abler du tout ou où vous faites une autre procédure comme vous revenez à une procédure de labyrinthe coupé-cousu car vous avez eu de bien meilleurs résultats dans ces procédures que l’une des autres techniques?

Dr Je: Je suis désolé, je n’ai pas suivi votre question.

Dr Klautz: Vous obtenez de bien meilleurs résultats dans vos procédures de labyrinthe de coupe et de couture.

Dr Je: Oui.

Dr Klautz: Maintenant, sur la base de ces facteurs de risque, retournez-vous au labyrinthe de coupe-couture chez les patients à haut risque?

Dr Je: Oh, je vois. Je comprends.

Après cette étude, nous avons comparé notre procédure de labyrinthe coupé-cousu et notre technique d’ablation chirurgicale simplifiée. Comme vous pouvez le voir sur ce graphique, le taux de réussite du labyrinthe est assez faible pour le groupe d’ablation chirurgicale. Cependant, il présente plusieurs avantages tels que la restauration précoce des sinus et moins d’hospitalisation et moins de séjour en soins intensifs.

Et nous pensons que la technique d’ablation simplifiée elle-même n’est pas un facteur de risque et que de nombreux facteurs pourraient influencer la procédure d’ablation.

Parce que nous avons effectué beaucoup d’approches mini-invasives pour la procédure de labyrinthe, nous ne pouvons pas garantir pleinement la transmuralité lors de la lésion d’ablation du passé.

Donc après cela, nous avons changé notre politique. Si le patient était un groupe à haut risque, nous avons systématiquement effectué la sternotomie et réséqué l’oreillette gauche, l’oreillette auriculaire gauche, puis la ligne d’ablation a été connectée à la marge de l’oreillette LA réséquée.

Nous avons donc essayé de faire une ligne d’ablation transmurale parfaite et garantie pour la lésion de la boîte. C’est notre changement. Nous ne voulons pas retourner au labyrinthe de coupe et de couture.

Dr Klautz : Vous êtes donc convaincu que votre technique simplifiée, telle que vous l’utilisez maintenant, est aussi bonne que le labyrinthe à couper et à coudre ?

Dr Je: Oui. Maintenant, nous collectons prospectivement nos données de labyrinthe de sternotomie pour les groupes à haut risque et nous comparerons à l’ablation chirurgicale simplifiée précédente. Nous avons déjà collecté 20 à 30 patients, et nous analyserons et rapporterons dans un proche avenir.

Dr Klautz : D’accord.

Dr S. Benussi (Milan, Italie): C’est une expérience très impressionnante. Je voudrais simplement stimuler votre commentaire sur un point pratique.

Quel serait, en pratique, le message à retenir de votre série ? Suggérez-vous que, puisque les patients ayant une oreillette gauche plus grande, un âge plus avancé et d’autres facteurs de risque ont un taux de rechute élevé au suivi, ils ne devraient pas recevoir d’ablation du tout? Ou préférez-vous convenir que, étant des techniques d’ablation modernes pratiquement dépourvues de complications, l’indication à l’ablation concomitante devrait être étendue pour inclure même les patients avec un faible taux de réussite prévu, peut-être même accepter un taux de réussite de 50%, basé sur le fait que vous n’ajoutez pas de manière significative au risque opératoire?

Dr Je: Je voudrais vous montrer ce graphique.

Oui, le patient a beaucoup de facteurs de risque, mais ils sont avantagés après notre procédure de labyrinthe car nous avons réséqué agressivement l’oreillette gauche. Et comme vous pouvez le voir sur ce graphique, la moyenne de la taille de l’auriculaire gauche est beaucoup diminuée après l’opération. Et il peut être très utile de prévenir l’événement thromboembolytique même si le patient a récidivé la fibrillation auriculaire.

Et maintenant nous éduquons notre patient comme ça; Oui, vous avez des facteurs de risque. Nous allons donc vous faire une lésion d’ablation plus approfondie via une approche de sternotomie, mais nous ne pouvons pas garantir 100% de votre restauration des sinus, mais nous ferons de notre mieux.

Dr M. Jahangiri (Londres, Royaume-Uni): J’ai une question rapide. Vos patients étaient-ils tous atteints de FA persistante chronique, ou avez-vous eu une FA paroxystique parce que vous n’avez pas vraiment défini quelle est cette population de patients avec laquelle vous avez commencé.

Dr Je: Vous voulez dire le paroxystique et persistant?

Dr Jahangiri: Oui. Avez-vous eu un paroxysme dans ce groupe?

Dr Je: Oh, oui. Je vous montre dans ce graphique, et dans notre étude, 13,4% des patients étaient atteints de fibrillation auriculaire paroxystique.

Dr Jahangiri: Parce que vous savez que les résultats en chirurgie sont nettement meilleurs chez les patients atteints de fibrillation auriculaire paroxystique.

Dr Je: Oui, oui.

Dr R. Chitwood (Greenville, Caroline du Nord): Une question rapide. Combien de temps avez-vous gelé? Dans vos labyrinthes simples et vos CryoMazes, combien de temps avez-vous gelé?

Dr Je : Pour le côté gauche, ablation de deux minutes. Pour le côté droit, deux minutes pour la lésion carvo-tricuspide et l’autre côté une minute.

Dr Chitwood : La CryoProbe moins-150, pas l’ancien appareil Frigitronique?

Dr Je: Oui.

Dr Chitwood: Le nouveau.