Bhopal: Une analyse des causes profondes de l’accident industriel le plus meurtrier de l’Histoire

Au 11ème siècle, Raja Bhoj de Dhar a fondé une ville sur les rives d’un magnifique lac dans le centre de l’Inde. Aujourd’hui, cette ville, Bhopal, est une métropole animée de 2 millions d’habitants. La ville et ses environs abritent un grand refuge faunique, un musée de la vie tribale indienne, une collection de palais et de temples historiques et des peintures rupestres de l’âge de pierre.

Presque partout ailleurs dans le monde, cette ville serait une attraction touristique majeure, mais Bhopal est bien connue pour autre chose: C’est le site de l’accident industriel le plus meurtrier de l’histoire.

L’accident

Au petit matin du 3 décembre 1984, une grande quantité de gaz toxique d’isocyanate de méthyle (MIC) a été libérée par une usine de pesticides d’Union Carbide India Limited (UCIL), qui a balayé une vaste zone densément peuplée au sud de l’usine. Le nuage a également flotté au-dessus d’une gare à 2 km de là, où de nombreuses personnes qui attendaient et arrivaient dans les trains sont mortes.

Environ 500 000 personnes sous le vent ont été exposées au nuage de gaz. Des milliers de personnes sont mortes dans l’immédiat, bien que le nombre exact soit inconnu. Un nombre communément admis est de 2 000 (D’Silva 2006), mais il peut atteindre 8 000 (Amnesty International 2004). Des dizaines de milliers de personnes ont été gravement blessées, dont des milliers sont mortes prématurément des suites de leurs blessures dans les mois et les années qui ont suivi la libération.

Un lien personnel

J’étais un employé d’Union Carbide Corp. (UCC), la société mère américaine d’UCIL au moment de l’accident. Comme d’autres employés d’UCC, je sais exactement où j’étais quand j’ai appris la nouvelle pour la première fois.

Lors d’un voyage en Inde récemment, je me suis rendu à Bhopal pour voir le site de l’accident.

La plante est inactive depuis 30 ans, rouillée et envahie d’arbres et d’arbustes. Beaucoup réclament depuis des années la démolition de l’usine et le nettoyage du site. D’autres ont demandé qu’il soit maintenu en tant que site du Patrimoine mondial de l’Organisation des Nations Unies pour l’Éducation, la Science et la Culture.

Aujourd’hui, l’accident est toujours vivant dans le quartier autour de l’usine. Les panneaux d’affichage et les graffitis exigent la restitution. Les hôpitaux et les centres de réadaptation continuent de soigner les blessés. Des milliers de personnes continuent de consulter un médecin pour des problèmes, en particulier des lésions pulmonaires, ainsi que des troubles du système immunitaire, des lésions neurologiques, des cancers, des troubles gynécologiques et des problèmes de santé mentale (Amnesty International).

L’accident a causé des problèmes sociaux et économiques. Par exemple, une région déjà pauvre a été beaucoup plus pauvre, de nombreuses familles ont perdu leurs seuls soutiens de famille et d’autres ont perdu leur emploi. Les jeunes femmes exposées au nuage de gaz portent une stigmatisation sociale et ont du mal à trouver des maris.

Je suis souvent frappé par le peu de connaissances des gens sur cet accident. À l’approche du 30e anniversaire de l’événement, je pense qu’il est important de se souvenir des personnes tuées et blessées dans l’accident et de prendre davantage la résolution d’apprendre de cet accident, afin que rien de tel ne se reproduise.

Recherche de la vérité

Nous ne connaîtrons jamais toute la vérité sur Bhopal. Il est difficile d’enquêter sur une catastrophe de cette ampleur, et il était particulièrement difficile d’enquêter sur Bhopal en raison de l’ingérence d’intérêts acquis.

Beaucoup de choses ont été écrites sur l’incident et le sort des personnes et des communautés touchées, mais une grande partie était spéculative ou avait été écrite pour atteindre les objectifs spécifiques des différentes parties impliquées.

J’ai trié à travers des récits concurrents et des revendications pour présenter ce qui suit, qui est basé sur mes expériences et mes recherches.

L’environnement politique, juridique, économique et social

Trevor Kletz, un expert renommé en sécurité, a fait valoir qu’il n’existe pas de cause profonde, mais seulement un point auquel nous cessons de poser des questions.

Dans ce cas, je pense qu’il convient de commencer l’enquête à l’époque du Raj britannique, l’occupation coloniale de l’Inde, car les résidus du colonialisme ont affecté la psyché des peuples et les systèmes politiques et juridiques du pays d’une manière qui a contribué à la tragédie.

Fig. 1 illustre l’environnement culturel au moment de l’accident.

• À gauche, quatre moteurs de la culture sont
• L’histoire récente du colonialisme (la domination de l’Inde par une puissance étrangère)
• La pauvreté générale du pays et la pauvreté abjecte de nombreuses personnes vivant près de l’usine
• L’attrait du socialisme en Inde à l’époque de l’histoire
• L’absence d’une culture de sécurité

Fig. 1 montre également les effets des moteurs, qui comprennent

• Le développement d’un système juridique qui était sans vergogne pro-Inde, pro-citoyen et société antiforeign. Cela rendait difficile pour les entreprises occidentales de réaliser des bénéfices, et encore plus difficile d’expatrier les bénéfices qu’elles réussissaient à réaliser. La plupart des entreprises occidentales, y compris IBM et Coca-Cola, ont quitté le pays.
• Un bidonville s’est rapidement développé dans les terres non aménagées autour de l’usine, qui devait être une zone tampon. Les politiciens locaux ont soutenu les squatteurs et ont repoussé les tentatives de l’UCIL de les expulser de la propriété.
• La méfiance des employés à l’égard de la direction a rendu difficile l’instauration d’une culture de sécurité adaptée aux risques inhérents à l’usine. Il était même impossible d’enquêter sur les incidents et les quasi-accidents parce qu’ils étaient couverts par les travailleurs.

L’usine ne gagnait pas d’argent pour plusieurs raisons. Les ventes ont été beaucoup plus faibles que prévu en raison des difficultés économiques en Inde et de la concurrence inattendue. Les coûts de fabrication étaient élevés en raison de problèmes avec la technologie. La fabrication du pesticide à Bhopal coûte quatre fois plus cher qu’aux États-Unis (fig. 2).

UCIL avait décidé de fermer définitivement l’usine et de l’expédier hors de l’Inde. L’usine en était à sa dernière production au moment de l’accident, fonctionnant avec le dernier lot de MIC.

C’est dans ce contexte juridique, politique, économique et social que se sont déroulés les derniers événements et décisions qui ont conduit à la tragédie.

Description de la plante

Fig. 3 illustre les installations de production de pesticides dans lesquelles la MIC a été produite sur place dans l’usine de production et consommée sur place comme matière première dans l’usine de pesticides (consommateur de MIC).

La conception de l’usine (en partie par lots) nécessitait un stockage MIC, qui devait être conservé à des volumes minimaux. Un épurateur caustique a été fourni pour neutraliser le MICRO évacué des réservoirs de stockage, et une torche a été utilisée pour brûler le MICRO évacué. Un système de réfrigération a été prévu pour maintenir le MIC stocké au froid afin de diminuer le taux de réaction du MIC avec l’eau et d’autres contaminants.

Événement initiateur : Erreur de l’opérateur ou Sabotage ?

Les accidents commencent par un événement déclencheur (initiateur). L’événement initiateur pour Bhopal a été l’introduction d’une grande quantité d’eau dans le réservoir (environ 200 gal). La MIC est un composé stable, mais très réactif avec l’eau, générant une réaction exothermique (dégage de la chaleur). Au fur et à mesure que la réaction progressait, la température et la pression du réservoir augmentaient, lentement au début, puis à une vitesse accélérée jusqu’au début de la mise à l’air libre.

Il y a une controverse sur la façon dont l’eau est arrivée là. Une histoire est que les opérateurs d’une autre partie de l’usine lavaient à l’eau le collecteur d’évent et n’isolaient pas correctement le collecteur, ce qui permettait à l’eau d’atteindre le réservoir du MICRO. Cependant, cette histoire ne passe pas le rassemblement technique. De simples calculs de perte de charge montrent que le scénario est impossible (Kalelkar, 1988). Mais ce scénario semble plausible et est toujours soutenu par certains qui ont investi des intérêts juridiques et politiques dans son acceptation.

Il est probable que la véritable cause était le sabotage. Un travailleur mécontent a intentionnellement injecté de l’eau dans le réservoir, vraisemblablement pour ruiner le lot de MIC (D’Silva 2006; Kalelkar 1988).

Protections contournées ou brisées

Des protections importantes ont été conçues dans l’usine pour empêcher un rejet de MIC, ou du moins pour minimiser son impact. Bien que les mesures de protection étaient probablement adéquates pour gérer les événements déclencheurs typiques, elles n’étaient peut-être pas suffisantes pour gérer la quantité d’eau injectée dans le réservoir ce jour-là. Nous ne le saurons jamais, car toutes les autres garanties ont été contournées, hors service cette nuit-là ou rendues inefficaces.

Aucun moyen d’ajouter de l’eau au réservoir

Il est courant dans les installations industrielles d’installer des vannes et des drains dans les systèmes de tuyauterie pour faciliter l’évacuation et l’évacuation des systèmes et injecter de l’eau, de la vapeur, de l’azote ou de l’air pour purger ou nettoyer les systèmes. Les concepteurs de l’installation de Bhopal étaient conscients que l’injection accidentelle d’eau pouvait être catastrophique. Par conséquent, le système installé n’avait ni drains ni évents. L’enquête (Kalelker) a suggéré que l’injection d’eau ne pouvait pas être une simple erreur humaine. Il semble que le saboteur ait retiré un manomètre et installé un raccord de tuyau à sa place.

Minimiser le volume stocké de MIC

La plus simple des garanties était une directive de sécurité visant à minimiser la quantité de MIC stockée stockée. Comme indiqué à la Fig. 3, il y avait trois réservoirs de stockage. Selon la procédure, deux réservoirs auraient dû être vides et le troisième aurait dû être à un niveau inférieur à 50%.

Le niveau réel dans le réservoir E-610 était d’environ 70% (et le réservoir E-611 contenait également de la MIC). S’il y avait eu moins de MIC dans le réservoir, les opérateurs auraient peut-être eu la possibilité d’ajouter du diluant pour ralentir la réaction.

Système de réfrigération Hors service

La vitesse d’une réaction exothermique est diminuée en diminuant la température. Un système de réfrigération a été prévu pour maintenir le MICRO à environ 30 °F. Si le réservoir avait fonctionné à cette température, la vitesse de réaction aurait été beaucoup plus faible et l’événement aurait pu être beaucoup moins catastrophique.

Ironiquement, le système de réfrigération a été éteint des mois avant l’accident par mesure de sécurité. Les joints de la pompe faisant circuler le MICRO dans l’unité de réfrigération étaient sujets à des fuites. Après une défaillance catastrophique du joint, le système de réfrigération a été arrêté définitivement.

Épurateur caustique

Le MICRO éventé s’est échappé par l’épurateur de gaz d’évent (épurateur caustique). Dans l’épurateur, il aurait dû entrer en contact avec de la caustique (hydroxyde de sodium), ce qui aurait neutralisé au moins une partie de la CMI.

Il existe des rapports contradictoires sur le fonctionnement de l’épurateur. Certains rapportent que l’épurateur était hors service pour maintenance, tandis que d’autres rapportent qu’il fonctionnait, mais que le débitmètre ne fonctionnait pas. Par conséquent, nous n’avons aucune preuve directe que la caustique a été pompée dans l’épurateur.

Même si l’épurateur était en service, il a probablement eu peu d’effet. Les épurateurs fonctionnent en provoquant un contact intime entre les flux de liquide et de gaz. Le débit de gaz la nuit de l’accident était probablement de quatre à cinq fois le débit de conception de l’épurateur. À ce débit, le contact vapeur/liquide aurait été médiocre.

Torche hors service

Comme dans la plupart des installations de traitement, la ligne de défense ultime contre les gaz ventilés est la torche, qui est conçue pour brûler les gaz ventilés qui la traversent. La nuit de l’accident, la fusée éclairante était hors service. Une section de tuyau dans le collecteur de la torche était corrodée et la torche avait été mise hors service.

Bidonville dans la zone tampon de l’usine

L’Inde est un pays surpeuplé avec des transports publics inadéquats. L’usine UCIL était un employeur important, il était donc naturel que les gens veuillent vivre près de l’usine. Les plus pauvres d’entre eux ont installé un bidonville le long du périmètre de l’usine, beaucoup utilisant littéralement la clôture en béton de l’usine comme un mur de leur maison. UCIL avait essayé à plusieurs reprises de faire enlever le bidonville, mais sans succès car les habitants du bidonville étaient des électeurs et les politiciens locaux les soutenaient.

Intervention d’urgence inefficace

Aucun employé de l’UCIL en service n’a été tué dans l’événement, car lorsque les exploitants de la centrale ont pris conscience de ce qui se passait, y compris de la direction à partir de laquelle le vent soufflait, ils ont choisi une voie d’évacuation appropriée.

Une intervention d’urgence efficace aurait sans aucun doute sauvé de nombreuses personnes dans la communauté. L’UCIL n’a donné aucune alarme à la communauté et n’a fourni aucune information aux autorités civiles jusqu’à environ 2 heures après le rejet initial du gaz.

Traitement inefficace des blessés

Une dernière mesure de sauvegarde aurait été un traitement efficace des blessés. Dans l’immédiat, les médecins ne connaissaient pas la cause de l’incident et n’étaient pas en mesure de déterminer le traitement approprié des blessés.

Les groupes locaux affirment qu’aujourd’hui encore, des milliers de personnes souffrent de l’exposition et que le financement alloué à leur traitement est insuffisant.

Défaillances de communication interne

C’était une série remarquable de garanties vaincues et il semble incroyable qu’une usine soit exploitée de cette manière. En lisant les différents rapports d’accident, j’ai senti que les décisions étaient prises par différentes personnes à différents moments. Il était possible qu’aucune personne ne sache que toutes les garanties étaient hors service. C’est une faiblesse fondamentale de la défense en profondeur lorsqu’un individu peut contourner une seule sauvegarde, convaincu que les autres garanties disponibles fourniront une protection adéquate.

La tempête parfaite

Dans tous les accidents majeurs ou la plupart des accidents majeurs, nous voyons un schéma similaire de plusieurs choses qui ne vont pas. La liste des choses qui ont mal tourné à Bhopal est frappante, notamment:

• L’usine perdait de l’argent, ce qui a entraîné des réductions de personnel et de budget d’entretien.
• Un système social qui a rejeté la culture de sécurité et créé une tension extrême entre la direction et les travailleurs au point qu’un travailleur mécontent était prêt à ruiner intentionnellement un lot de MIC.
• L’usine devait fermer définitivement, ce qui, sans aucun doute, affectait considérablement le moral des opérateurs et contribuait au manque d’entretien et au contournement des systèmes de sécurité.
• Des conditions météorologiques défavorables ont contribué aux dommages causés. Des conditions stables avec une faible vitesse du vent ont maintenu le nuage de gaz intact pendant une période prolongée et l’ont déplacé lentement sur une grande partie de la ville.
• L’échec complet ou l’absence d’un programme d’intervention d’urgence.
• Traitement inefficace des blessés.

Il est peu probable qu’il y ait un autre accident industriel aussi mortel que Bhopal, qui était un événement de « tempête parfaite ».

Ce que nous avons appris

Bhopal a eu un effet significatif sur la culture de sécurité dans de multiples industries dans le monde. L’héritage de Bhopal comprend aujourd’hui de nombreuses choses que nous tenons pour acquises, telles que l’analyse des risques et de l’opérabilité, la gestion du changement, le permis de travail et la modélisation de la dispersion.

Les usines du monde entier se sont immédiatement déplacées pour limiter le stockage et l’expédition de matières toxiques. Il est peu probable que quiconque stocke à nouveau 15 000 gal d’une substance aussi toxique que le MIC.

Ce que nous n’avons pas appris

Il y avait des problèmes importants avec la conception de l’usine de Bhopal. Depuis lors, nous avons appris à concevoir des plantes plus sûres. Mais la conception de la centrale n’a joué qu’un petit rôle dans l’accident, qui a été causé en grande partie par le fait que la centrale n’a pas fonctionné comme prévu par les concepteurs (par exemple, le contournement des systèmes de sauvegarde en particulier et les violations du respect des procédures d’exploitation normalisées en général).

UCC a reconnu le non-respect des SOP comme une cause fondamentale et a lancé un programme à l’échelle de l’entreprise pour mettre à jour les SOP et inculquer une culture d’utilisation efficace. Au cours des années qui ont suivi, l’industrie du transport aérien a appris à faire du suivi des SOP une priorité, ce qui a entraîné des améliorations de la sécurité du transport aérien — une leçon que l’industrie pétrolière et gazière n’a pas encore apprise.

Pour une lecture plus approfondie

D’Silva, T. 2006. La Boîte noire de Bhopal: Un regard de plus près sur l’accident industriel le plus meurtrier au Monde. Éditions Trafford. (L’auteur travaillait à la division des produits agricoles de l’UCC au moment de l’accident et a participé à l’enquête sur l’accident. Il a écrit ce livre après sa retraite. Je considère que c’est le livre définitif sur l’accident. La majorité des informations contenues dans cet article se trouvent dans le livre de D’Silva.)

Jung, B. et Bloch, K. 2012. La catastrophe de Bhopal. Traitement des hydrocarbures Juin.

Kalelkar, A. 1988. Enquête sur les incidents de grande ampleur: Bhopal comme étude de cas. Exposé oral à la Conférence de l’Institution of Chemical Engineers sur la prévention des accidents chimiques majeurs, Londres, Angleterre, mai 1988. http://www.bhopal.com/~/media/Files/Bhopal/casestdy.pdf (téléchargé le 25 avril 2014). (L’orateur a expliqué pourquoi il était difficile d’enquêter sur les accidents majeurs et pourquoi il était particulièrement difficile d’enquêter sur Bhopal. Il a fourni les meilleurs arguments que j’ai vus pour expliquer pourquoi la cause était très probablement un sabotage.)

Mukherjee, S. 2010. Surviving Bhopal: Corps dansants, Textes Écrits et Témoignages Oraux de Femmes à la suite d’une Catastrophe industrielle. Palgrave Macmillan. (Résultats d’un projet d’histoire orale.)

Sinha, I. 2008. Les Animaux. Simon et Schuster. (Un roman sur des personnes blessées dans l’accident de Bhopal et un groupe d’activistes.)

Union Carbide Corp. 1985. Incident de l’isocyanate de méthyle de Bhopal: Rapport de L’équipe d’enquête. http://nepis.epa.gov/Exe/ZyPURL.cgi?Dockey=2000W9PM.txt (Pièce jointe Un).