Sung Bok Lee, MD
Daejeon, Corée
C. Robert Bernardino, MD FACS
New Haven, Conn.
Les fractures orbitales surviennent généralement par traumatisme périoculaire contondant. Selon l’emplacement et le mécanisme, des lésions intracrâniennes, thoraciques et abdominales peuvent être associées. Les ophtalmologistes sont le plus souvent impliqués dans des fractures orbitales pures avec un bord orbital intact et sans autre fracture osseuse faciale. Parmi les fractures orbitales, la paroi inférieure est le plus souvent impliquée, suivie de la paroi médiale. Les causes des fractures orbitales varient, mais les agressions sont les plus fréquentes. Les autres causes incluent les accidents de véhicules à moteur, les chutes (en particulier chez les personnes âgées), les accidents sportifs et industriels.
L’évaluation
Un historique et un examen physique systématiquement et minutieusement obtenus sont les plus importants dans l’évaluation des patients traumatisés. Après l’identification et le traitement des blessures mettant la vie en danger, les ophtalmologistes doivent exclure un traumatisme oculaire grave. Ensuite, les fractures orbitales peuvent être diagnostiquées et réparées de manière appropriée.
La gravité des présentations cliniques associées aux fractures orbitales varie en fonction de la présence d’un traumatisme oculaire et de l’emplacement de la fracture. Les symptômes comprennent la douleur avec motilité, la diplopie avec limitation du mouvement, l’hypesthésie et le trismus. Les signes cliniques comprennent l’ecchymose, le crépitus, le décrochement osseux, la ptose, l’énophtalmie et le strabisme. La diplopie et la limitation du mouvement oculaire sont causées par diverses conditions. Ceux-ci comprennent une hémorragie et un œdème orbitaux, un œdème ou une hémorragie musculaire, une paralysie du nerf crânien et un piégeage des tissus mous ou du muscle lui-même.
Le piégeage des tissus se produit dans les fractures linéaires ou à trappe peu déplacées, tandis que l’énophtalmie se produit généralement dans les grandes fractures de type éclatement. L’emphysème orbital est une affection bénigne et auto-limitée, mais peut être aggravée par un souffle nasal, des éternuements ou une manœuvre de Valsalva. Le réflexe oculocardique peut résulter d’un piégeage musculaire. Il peut provoquer des nausées, des vomissements et une bradycardie, en particulier chez les patients pédiatriques. Ces symptômes peuvent indiquer une lésion ischémique du muscle piégé et suggérer une intervention chirurgicale immédiate.
L’évaluation des patients présentant une fracture orbitale suspectée doit comporter un examen radiologique, un test de motilité, un test de diplopie sur le terrain et une exophtalmométrie. Les films radiographiques simples, bien que rarement utilisés, avec la vue de Caldwell et Waters peuvent être utilisés comme évaluation préalable pour détecter d’éventuelles fractures et corps étrangers. Une tomodensitométrie orbitale, l’étalon-or en traumatologie, une tomodensitométrie avec des sections axiales et coronales minces contiguës doit être commandée pour confirmer le diagnostic et planifier le traitement (Voir Figure 1A). La reconstruction tridimensionnelle par tomodensitométrie aide à définir clairement l’anatomie osseuse du visage et les fractures. Les fractures de la trappe en pédiatrie peuvent ne pas être remarquées dans les tomodensitogrammes, et dans de tels cas, le signe de larme (Voir Figure 1B), le signe droit manquant, une restriction sévère du mouvement et un réflexe oculocardique peuvent être des indices pour diagnostiquer les fractures.
L’évaluation en série du test sur le terrain de la diplopie et l’exophtalmométrie sont recommandées car l’œdème initial, l’hémorragie et la douleur affectent l’évaluation. Un test de duction forcée peut aider à différencier les causes de la restriction du mouvement oculaire, mais il faut être prudent lors de l’interprétation des résultats. Un œdème ou un hématome sévère peut imiter le piégeage des tissus. Le test est utile surtout lorsqu’il est fait pour juger du piégeage sous anesthésie générale pendant la chirurgie.
Une observation conservatrice est recommandée lorsque les patients présentent une diplopie minimale avec une bonne motilité, aucune preuve de piégeage musculaire, aucune énophtalmie significative ou une petite fracture qui ne risque pas de provoquer une énophtalmie tardive. La compression à froid aide à limiter l’œdème orbital et l’hémorragie. Il faut dire au patient d’éviter de se moucher et de manoeuvres de Valsalva, car un emphysème orbital et une proptose peuvent en résulter. Des stéroïdes oraux peuvent être prescrits pour accélérer la résolution de l’œdème orbital et faciliter le processus de prise de décision chirurgicale. Des antibiotiques prophylactiques sont suggérés si la plaie est contaminée, si une fuite de LCR est présente ou si des stéroïdes oraux sont prescrits.
Une réparation chirurgicale est recommandée en cas de suspicion de piégeage musculaire, si la diplopie symptomatique ne s’améliore pas en une à deux semaines ou si une énophtalmie supérieure à 2 mm est présente ou anticipée. Parce que la diplopie sans piégeage musculaire et l’hypesthésie sous-orbitale peuvent être résolues avec le temps, ces symptômes ne sont pas des indications pour une intervention chirurgicale.
Lorsque cela est indiqué, une intervention chirurgicale est généralement recommandée dans les deux semaines suivant la blessure. Si la chirurgie est retardée, la fibrose entre les tissus orbitaux, la muqueuse sinusale et les fragments d’os rend la chirurgie plus difficile. Cependant, certaines fractures de la trappe peuvent sembler bien alignées avec un œdème ou une hémorragie minime, mais montrent une limitation marquée du mouvement et un réflexe oculocardique. Ces soi-disant fractures aux yeux blancs doivent être traitées immédiatement pour éviter que la musculature ne subisse des lésions ischémiques et une nécrose. Si l’énophtalmie est évidente au moment de la présentation et que la fracture est importante, la chirurgie ne doit pas être retardée.
Le but de la chirurgie est de restaurer l’orbite à son état d’origine avant la blessure. La paroi inférieure est facilement accessible par approche transcutanée ou transconjonctivale (avec ou sans canthotomie latérale). Ce dernier évite une cicatrice visible et est moins susceptible d’entraîner une rétraction des paupières. La paroi médiale est accessible par une approche transcarunculaire. Une exploration minutieuse sous le périoste permet de visualiser facilement les limites de la fracture ainsi que la correction du tissu hernié.
Ensuite, divers implants peuvent être utilisés pour soutenir les tissus mous orbitaux et prévenir les hernies récurrentes. Les feuilles de polyéthylène poreux (Medpor) sont l’un des matériaux d’implant les plus couramment utilisés. D’autres matériaux autogènes (greffe crânienne, de côtes ou d’os iliaque) ou alloplastiques (film de gélatine, feuille de silicone, Téflon, Supramide, maille de titane ou plaques de copolymère biorésorbables) sont également disponibles.
Les fractures périoculaires sont souvent prises en charge en premier par l’ophtalmologiste. Avec un bon examen clinique et une imagerie radiographique, une décision éclairée peut être prise si une intervention chirurgicale est nécessaire. Pour les fractures orbitales isolées, l’ophtalmologiste est bien équipé pour diagnostiquer et traiter ces blessures. Dans le cadre de fractures plus complexes, une approche multidisciplinaire peut être nécessaire. Cependant, l’ophtalmologiste doit prendre les devants en tant que gardien de la fonction oculaire.
Le Dr Lee est au Département d’ophtalmologie du Collège Universitaire National de médecine de Chungnam. Le Dr Bernardino est à l’École de médecine de Yale, Département d’Ophtalmologie, Section des Plastiques Ophtalmiques et Chirurgie Orbitale. Contactez-le au Yale Eye Center, 40 Temple St. 3D, New Haven, Connecticut. 06520. Téléphone : (203) 785-2020; télécopieur : (203) 785-5909; courriel : [email protected].
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