DISCUSSION
Ce rapport montre que sur une médiane de 15 ans après le diagnostic du diabète de type 2, 38% des participants à l’UKPDS ont développé une albuminurie et 29% ont développé une insuffisance rénale. Fait important, une proportion importante de patients a développé un résultat, mais pas l’autre. Alors que la pression artérielle systolique, l’origine ethnique indienne-asiatique, l’excrétion urinaire d’albumine et la créatinine plasmatique étaient des facteurs de risque d’albuminurie et d’insuffisance rénale, d’autres facteurs de risque de ces deux résultats étaient distincts. Ces résultats concordent avec le concept selon lequel l’albuminurie et l’insuffisance rénale ne reflètent pas nécessairement la même pathologie sous-jacente dans le diabète de type 2.
La constatation selon laquelle près de 40% des patients atteints d’UKPDS ont développé une albuminurie au cours de > 20 ans après le diagnostic de diabète de type 2 est comparable aux données précédentes de l’Étude épidémiologique du Wisconsin sur la rétinopathie diabétique (WESDR) (14). Dans le WESDR, 15 ans après le diagnostic de diabète, 45,2% des participants avaient développé une albuminurie. Bien que confirmant le risque élevé d’albuminurie chez les patients atteints de diabète de type 2, cette analyse démontre également une incidence élevée (29%) d’insuffisance rénale dans cette population de patients. Un degré significatif de discordance entre le développement de l’albuminurie et l’insuffisance rénale est apparent. Parmi les patients ayant développé une insuffisance rénale, 61% n’avaient pas d’albuminurie au préalable et 39% n’ont jamais développé d’albuminurie au cours de l’étude. Parmi les patients ayant développé une albuminurie, seulement 24% ont par la suite développé une insuffisance rénale au cours de l’étude. Ces données ne supportent donc pas le paradigme classique de l’albuminurie précédant toujours l’insuffisance rénale dans la progression de la maladie rénale diabétique.
L’albuminurie est utilisée cliniquement comme marqueur du risque néphropathique dans le diabète de type 2 (2). Cependant, il a récemment été reconnu que la probabilité de progression vers la macroalbuminurie chez les sujets microalbuminuriques n’est pas aussi élevée qu’on le croyait (2), et on observe à la fois une stabilisation de la microalbuminurie sans progression et une régression de l’albuminurie (2,15,16). De plus, des lésions structurales rénales sous-jacentes couvrant un large éventail de sévérité ont été documentées chez des patients normoalbuminuriques et microalbuminuriques (2,17). De plus, dans une analyse transversale de la Troisième Enquête nationale sur l’examen de la santé et de la nutrition, 30% des adultes atteints de diabète de type 2 et d’insuffisance rénale chronique ne présentaient ni albuminurie ni rétinopathie, caractéristiques présumées indiquer une glomérulosclérose diabétique classique (18). Ces résultats suggèrent que la microalbuminurie à elle seule peut ne pas permettre une identification optimale des patients atteints de diabète de type 2 présentant un risque plus élevé d’insuffisance rénale, et donc l’identification d’autres facteurs de risque est nécessaire. En outre, une distinction doit être établie entre les facteurs de risque d’albuminurie et ceux d’insuffisance rénale.
Les facteurs de risque les plus fortement associés à l’albuminurie incidente étaient la pression artérielle systolique, les triglycérides plasmatiques, l’albumine urinaire et l’origine ethnique indienne-asiatique. L’importance centrale de la pression artérielle en tant que facteur de risque d’albuminurie et d’insuffisance rénale dans le diabète de type 2 a été bien documentée dans des études d’observation antérieures (19,20). En outre, il a été démontré que le traitement antihypertenseur réduisait l’incidence de l’albuminurie et préservait la fonction rénale dans des essais cliniques, y compris l’UKPDS (21-23). Contrairement à la pression artérielle, les triglycérides plasmatiques ont présenté des associations incohérentes avec une protéinurie incidente et un dysfonctionnement rénal dans les cohortes de population et de diabétiques (24-29). Dans les études prospectives sur le diabète de type 2, un rapport triglycérides / HDL élevé a été associé indépendamment à la progression de la microalbuminurie (30), tandis que l’hypertriglycéridémie a prédit la nécessité d’un traitement de remplacement rénal futur (31). D’autre part, cependant, certains chercheurs n’ont trouvé aucune association indépendante entre les triglycérides et les résultats rénaux, les relations univariées étant abolies lors de l’ajustement multivarié (19,32). Par rapport aux études antérieures sur le diabète de type 2, il est important de noter que l’analyse actuelle implique une plus grande population de patients avec un suivi plus long et une caractérisation clinique et métabolique étendue, permettant un ajustement multivarié plus complet. De plus, la concentration plasmatique de triglycérides à jeun est systématiquement apparue comme un déterminant indépendant fort de la microalbuminurie et de la macroalbuminurie. Les résultats actuels soutiennent un rôle de l’hypertriglycéridémie dans la physiopathologie précoce de l’albuminurie dans le diabète de type 2. Conformément à ce concept, le fénofibrate a diminué la progression vers la microalbuminurie chez les patients atteints de diabète de type 2 dans l’étude d’Intervention sur l’athérosclérose du diabète (33) et l’étude sur le TERRAIN (Intervention sur le Fénofibrate et Réduction des événements dans le diabète) (34).
D’autres études ont identifié l’albumine urinaire de base comme facteur de risque indépendant de développement d’albuminurie (35,36) et d’insuffisance rénale (37,38). En revanche, l’ethnie indiano-asiatique n’a pas été précédemment impliquée dans ce contexte. Une incidence accrue d »insuffisance rénale a été estimée précédemment en U.K. Patients indiens-asiatiques atteints de diabète de type 2 (39). En outre, des études transversales ont montré une prévalence plus élevée de la microalbuminurie chez les Asiatiques indiens par rapport aux Caucasiens dans les cohortes de diabète de type 2 et de population (40,41). Le présent rapport confirme ces observations antérieures et démontre que l’ethnicité indiano-asiatique est associée indépendamment au développement de l’albuminurie et de l’insuffisance rénale dans le diabète de type 2.
Des études prospectives antérieures ont identifié plusieurs autres facteurs de risque d’albuminurie incidente dans le diabète de type 2, notamment l’âge, le sexe masculin, la durée du diabète, le tabagisme, l’obésité et la présence de rétinopathie (16,19,20,35,42,43). Bien que confirmant la nature multifactorielle du profil de risque sous-jacent à l’albuminurie, l’analyse actuelle a également identifié le nombre de globules blancs comme facteur de risque indépendant de la microalbuminurie, mais pas de la macroalbuminurie. Cette découverte soulève la possibilité que l’inflammation subclinique puisse contribuer à l’albuminurie incidente. En effet, le diabète de type 2 et la maladie vasculaire athéroscléreuse ont été caractérisés comme des états d’inflammation chronique de bas grade, qui se manifestent par une augmentation des concentrations sériques de biomarqueurs inflammatoires, y compris les leucocytes (44,45). Alors que le nombre de globules blancs a été associé de manière prospective à une MCV incidente (46), sa pertinence pour les maladies microvasculaires dans le diabète de type 2 a reçu une attention limitée à ce jour. Trois études ont rapporté une association transversale entre le nombre de leucocytes périphériques et l’excrétion urinaire d’albumine dans le diabète de type 2 (47-49). Le présent rapport démontre en outre une relation prospective indépendante entre le nombre de globules blancs de base et la microalbuminurie incidente. Bien que les mécanismes biologiques sous-jacents à cette association restent à élucider, il convient de noter que les leucocytes activés sécrètent une variété de cytokines potentiellement néphrotoxiques et peuvent favoriser le stress oxydatif (47,48).
Les facteurs de risque les plus fortement associés à la clairance de la créatinine ≤60 ml / min par 1,73 m2 étaient la créatinine plasmatique, la pression artérielle systolique, l’âge, le sexe féminin, la taille et une diminution du tour de taille. La créatinine sérique et la pression artérielle ont été associées indépendamment au développement d’une insuffisance rénale dans des études antérieures (32,39). Bien que les deux soient des facteurs de risque d’albuminurie et d’insuffisance rénale dans l’analyse actuelle, tout comme l’ethnie indienne-asiatique et l’albumine urinaire, les associations avec le sexe et le tour de taille mettent en évidence les différences substantielles entre les profils de facteurs de risque respectifs d’albuminurie et d’insuffisance rénale. En effet, le sexe et le tour de taille présentaient des associations paradoxales avec ces résultats, avec le sexe masculin et une augmentation de l’obésité centrale liée à l’albuminurie et au sexe féminin et une diminution du tour de taille associée à une insuffisance rénale. Bien que la base de ces différences ne soit pas claire, la discordance entre leurs profils de facteurs de risque respectifs peut refléter des différences physiopathologiques entre l’albuminurie et l’insuffisance rénale. Dans l’analyse génétique des participants à l’UKPDS, un polymorphisme unique au locus du gène de la paraoxonase-2 est paradoxalement associé à un risque accru d’albuminurie mais à une probabilité réduite d’insuffisance rénale (50). Ces résultats appuient également la notion de discordance entre ces deux résultats.
Les points forts de cette étude incluent la conception prospective, qui a permis de s’assurer que la mesure des facteurs de risque précédait le développement de l’albuminurie et de l’insuffisance rénale; le recrutement de patients au moment du diagnostic de diabète de type 2, de sorte que les facteurs de risque identifiés peuvent refléter des événements précoces de la physiopathologie de la maladie rénale; et la grande population étudiée et le long suivi, qui ont fourni une puissance suffisante pour évaluer de nombreux facteurs de risque. De plus, l’exigence de deux tests anormaux consécutifs lors de la définition des résultats a contribué à améliorer la spécificité. De même, l’évaluation de deux résultats d’albuminurie et de deux résultats d’insuffisance rénale de gravité différente appuie la robustesse de l’identification des facteurs de risque, car les facteurs impliqués dans les deux analyses pertinentes ont été identifiés. Cependant, il y avait relativement peu de macroalbuminurie ou de doublage des événements de créatinine et une puissance insuffisante pour examiner les effets possibles du traitement randomisé.
Une limitation potentielle de la présente étude est le manque de capacité à rendre compte d’une éventuelle régression de l’albuminurie au fil du temps. Une deuxième limitation est que l’utilisation des inhibiteurs de l’ECA n’a pas été abordée spécifiquement dans cette analyse. L’inhibition de l’ECA a été associée à une diminution de l’incidence de la microalbuminurie chez les patients atteints de diabète de type 2 et d’hypertension (51). Cependant, dans l’étude UKPDS sur le contrôle de la pression artérielle, il n’y avait aucune différence dans l’efficacité du captopril et de l’aténolol pour réduire l’incidence des complications du diabète, y compris l’albuminurie (52).
En conclusion, par une médiane de 15 ans après le diagnostic de diabète de type 2, près de 40% des patients atteints d’UKPDS ont développé une albuminurie et près de 30% ont développé une insuffisance rénale. De nombreux patients ont développé l’un de ces résultats, mais pas l’autre. Alors que la pression artérielle systolique, l’origine ethnique indienne-asiatique, l’excrétion urinaire d’albumine et la créatinine plasmatique étaient des facteurs de risque d’albuminurie et d’insuffisance rénale, d’autres facteurs de risque de ces deux résultats étaient distincts. Ces résultats sont compatibles avec le concept selon lequel l’albuminurie et l’insuffisance rénale ne sont pas inexorablement liées dans le diabète de type 2.