Frontiers in Oncology

Introduction

La maladie de Von Hippel-Lindau (VHL) (MIM 193300) est un syndrome tumoral autosomique dominant causé par des mutations de la lignée germinale dans le gène suppresseur de tumeur VHL situé sur 3p25. L’incidence est d’environ 1 sur 36 000 à 40 000 naissances vivantes et présente une pénétrance élevée (1-3). Les tumeurs bénignes et malignes, y compris l’hémangioblastome du système nerveux central (CHB), l’hémangioblastome rétinien (RA), le carcinome à cellules rénales (RCC), le phéochromocytome (PHEO), les lésions pancréatiques, y compris les lésions kystiques pancréatiques, et les tumeurs neuroendocrines pancréatiques (PCL / PNET), la tumeur du sac endolymphatique (ELST) et les cystadénomes papillaires de l’épididyme ou du ligament large sont les principales manifestations de cette maladie (4-11). Une hétérogénéité phénotypique intra et interfamiliale peut être observée chez les patients atteints de la maladie VHL (12, 13).

De nombreuses études ont indiqué que la survie des patients atteints de la maladie de VHL était pire que celle de la population générale. Une étude réalisée en 1990 a montré que la survie médiane était de 49 ans (14). Une étude récente a rapporté que l’espérance de vie estimée des patients masculins et féminins était de 67 et 60 ans, respectivement (15). En 2012, une étude a rapporté que l’espérance de vie médiane des patients atteints de la maladie de VHL était de 52 ans (16). Les facteurs de risque précédemment rapportés pour la survie des patients atteints de maladie VHL comprenaient une année de naissance précoce, moins de visites de surveillance, le sexe féminin, des antécédents familiaux positifs, une apparition précoce de la maladie, un type de mutation tronquée et un CCR de plus de 3 cm (15, 17, 18). Cependant, aucune recherche antérieure n’a étudié les effets de l’implication de chaque organe dans un grand groupe de patients.

L’effet de l’implication de différents organes sur la survie a été étudié dans d’autres maladies systémiques. Par exemple, l’atteinte utérine indique une survie plus mauvaise chez les patients atteints d’un lymphome diffus à grandes cellules B que chez ceux atteints d’autres organes (19). Yuda et coll. a rapporté que l’épanchement péricardique et l’atteinte de plusieurs organes étaient des prédicteurs de la mortalité chez les patients atteints d’amylose systémique à chaîne légère (20). Bien que certaines études antérieures aient établi des corrélations génotype-phénotype dans la maladie VHL: les patients présentant des mutations faux sens sont plus susceptibles de développer un phéochromocytome et les patients présentant des mutations tronquées sont plus susceptibles de développer un RCC et un CHB (21-23). Les corrélations génotype-phénotype existantes ne peuvent expliquer d’autres phénotypes complexes. Il est donc essentiel d’étudier le pronostic de la maladie VHL du point de vue de l’atteinte des organes (23, 24).

Dans cette étude, nous avons cherché à étudier la survie globale et la survie spécifique au CHB dans un grand groupe de patients atteints de la maladie de VHL comprenant des porteurs de mutations asymptomatiques et à étudier l’influence du CHB, du RCC, de la PR, du PCL / PNET et du PHEO, afin d’améliorer le conseil génétique et les stratégies de traitement clinique pour les patients atteints de la maladie de VHL.

Matériaux et méthodes

Patients et échantillons

Nous avons recruté toutes les informations sur les patients stockées dans la base de données des patients atteints de la maladie de VHL au Premier Hôpital de l’Université de Pékin. Le diagnostic a été établi lorsque le patient était porteur d’une mutation du gène VHL de la lignée germinale ou remplissait les critères cliniques décrits précédemment (25, 26). Au moins un patient a été diagnostiqué par test de mutation VHL dans chaque famille, sauf ceux qui ont refusé le test. Au total, 376 patients de 134 familles ont été diagnostiqués. Les données cliniques, y compris le sexe, les antécédents familiaux, le type de mutation, l’âge d’apparition de chaque organe et la cause du décès, ont été obtenues en examinant les dossiers médicaux ou en interrogeant des membres de la famille. Quarante patients ont été exclus de l’étude en raison de données peu claires. Un total de 336 patients de 125 familles ont finalement été enrôlés dans cette cohorte, dans laquelle 298 des patients présentaient au moins une lésion liée à la maladie VHL et 38 patients étaient porteurs de mutations asymptomatiques.

Nous avons enregistré l’état de survie des 336 patients de la naissance au décès ou jusqu’à la fin du suivi en juin 2017. Le temps de suivi médian était de 37 ans / personne (intervalle de 1 à 75 ans), avec un total de 12 966 années-personnes.

Analyse génétique

Un Mini kit d’ADN sanguin QIAamp (QIAGEN, Allemagne) a été utilisé pour extraire l’ADN génomique du sang périphérique de patients suspectés. Trois exons codants et leurs régions introniques flanquantes ont été amplifiés par PCR à l’aide d’amorces décrites précédemment (27). Des mutations de faux sens, des mutations d’épissage et de petits indels ont été détectés par séquençage direct. Un kit d’amplification de sonde multiplex dépendant de la ligature (MLPA, P016-C2, MRC-Holland, Amsterdam) a été utilisé pour détecter les suppressions importantes. Des délétions importantes d’exons ont été confirmées par PCR quantitative en temps réel avec les amorces décrites par Ebenazer et al. (28). Les patients ont été divisés en un groupe de mutations faux sens (n = 162) et un groupe de mutations tronquées (n = 174) sur la base des critères décrits précédemment (18).

Analyse statistique

La démographie des patients et les données cliniques de base ont été analysées à l’aide de statistiques descriptives. L’âge d’apparition des lésions dans différents organes a été comparé à l’aide du test de Kruskal-Wallis; des comparaisons par paires ont été effectuées et la valeur de P a été déterminée après ajustement de Bonferroni. L’âge d’apparition dans le groupe SNC et le groupe abdominal a été comparé à l’aide du test U de Mann-Whitney.

Comme le suivi a été effectué dès la naissance, les patients avant et après l’apparition de la maladie présentent des risques de survie différents. Cette situation ne correspond pas aux exigences du modèle de risque proportionnel, ce qui rend l’analyse de régression de Cox inappropriée. Au lieu de cela, l’implication de chaque organe a été traitée comme une covariable dépendante du temps dans le modèle de régression de Cox. Des analyses de régression de Cox univariées et multivariées ont été utilisées pour évaluer les effets de CHB, RCC, RA, PCL/PNET et PHEO sur la survie globale. Nous avons ensuite utilisé des analyses de régression de Cox univariées et multivariées pour déterminer l’effet de la RCC, de la PR, de la PCL / PNET et de la PHEO sur la survie spécifique du CHB, car le CHB est la cause de décès la plus fréquente chez les patients atteints de la maladie VHL.

L’analyse statistique a été réalisée à l’aide du logiciel SPSS 22.0 et du logiciel GraphPad Prism (version 6). P < 0.05 a été considéré comme statistiquement significatif. Pour des comparaisons par paires, l’ajustement de Bonferroni a été effectué.

Déclaration d’éthique

Cette étude a été approuvée par le Conseil d’examen institutionnel du Premier Hôpital de l’Université de Pékin (Beijing, Chine) et le consentement écrit de tous les patients a été obtenu.

Résultats

Caractéristiques cliniques des patients atteints de la maladie VHL

Le CHB était la lésion la plus fréquente dans notre étude, et plus de la moitié des patients présentaient des lésions du CHB (62,2%). La PCL/PNET était la deuxième lésion la plus fréquente (46,4 %). Près des deux tiers des patients décédés sont décédés de CHB (66,2 %). La prévalence du CHB et du RCC dans cette étude était généralement conforme aux résultats des études précédentes (Tableau supplémentaire 1). L’âge médian était ≤ 30 ans au début de la CHB et de la PR, et > 30 ans au début de la RCC, de la PHEO et de la PCL/PNET (tableau 1). Nous avons combiné CHB et PR dans un groupe du système nerveux central (SNC), et RCC, PHEO et PCL / PNET dans un groupe abdominal. La distribution de l’âge d’apparition dans les deux groupes est illustrée à la figure 1. L’âge médian au début des tumeurs dans les groupes abdominaux et du SNC était de 34 et 29 ans, respectivement. Le test U de Mann-Whitney a indiqué que l’âge d’apparition était significativement plus jeune dans le groupe SNC que dans le groupe abdominal (P < 0,001).

Tableau 1. Âge au début des lésions liées à la VHL.

Figure 1. La fréquence d’apparition de l’âge chez le groupe SNC (y compris les patients atteints de CHB & RA) et le groupe abdominal (y compris les patients atteints de RCC, de PHEO & PCL / PNET).

Survie globale et Survie spécifique au CHB chez les patients atteints de la maladie de VHL

La survie globale et la survie spécifique au CHB sont présentées dans les figures 2A, B. Le temps de survie médian pour les patients atteints de la maladie de VHL était de 66 ans. Ensemble, le CHB et le RCC représentaient 95,6% de tous les cas de décès. Près des deux tiers des patients sont décédés d’affections liées au CHB et plus d’un tiers des patients sont décédés d’un CCR. Parmi les 209 patients atteints de CHB, 45 patients sont morts de CHB, 10 patients sont morts de RCC. Parmi les 138 patients atteints de RCC, 16 patients sont morts de RCC, 4 patients sont morts de CHB. Parmi les 86 patients présentant les deux lésions, le CHB et le RCC ont contribué à parts égales aux patients décédés, tous deux causant 8 décès. Le CHB était la cause de décès la plus fréquente que le RCC dans notre étude (tableau 2).

Figure 2. (A) La survie globale des patients atteints de VHL. (B) Survie spécifique au CHB des patients atteints de VHL.

Tableau 2. Caractéristiques cliniques de base des patients atteints de la maladie VHL.

Analyses de régression de Cox Univariées et Multivariées pour la Survie globale

Tableau 3. Analyses de régression de Cox univariées et multivariées pour la survie globale.

Effets de l’implication de différents Organes sur la survie spécifique du CHB

Parce que le CHB a représenté près des deux tiers des décès (66.2%, 45 sur 68) et le CHB était un facteur de risque important pour la survie globale dans les analyses de régression de Cox univariées et multivariées, nous avons étudié plus en détail l’effet de l’implication d’autres organes sur la survie spécifique au CHB. L’implication de chaque organe a été traitée comme une covariable dépendante du temps.

Tableau 4. Analyses de régression de Cox univariées et multivariées dépendantes du temps de l’effet de l’implication de différents organes sur la survie spécifique du CHB.

L’effet de la taille du RCC sur la survie des patients

Notre base de données ne contenait que 51 patients ayant une histoire naturelle complète du RCC. Nous avons en outre classé ces patients en 2 groupes: le premier groupe, diamètre RCC de < 3 cm tout au long de leur histoire naturelle (n = 15), et le deuxième groupe, diamètre RCC de > 3 cm pendant la période de leur histoire naturelle (n = 36). Tous les patients du premier groupe ont survécu, trois patients du deuxième groupe sont décédés à la fin du suivi; l’un est décédé d’une affection liée au CHB et les deux autres sont décédés d’un CCR métastatique avec des diamètres de CCR de 7 et 8,5 cm au moment du diagnostic.

Discussion

Dans cette étude, le CHB et le RCC étaient toujours les principales causes de décès chez les patients atteints de VHL, causant ensemble 95,6% de tous les décès. Nous avons analysé l’effet de chaque organe impliqué sur la survie globale et la survie spécifique au CHB des patients atteints de la maladie VHL. Le CHB et la PR étaient des facteurs de risque indépendants de la survie globale. Étonnamment, le CCR n’était pas un facteur de risque important pour la survie globale. La PR était le seul facteur de risque de survie spécifique au CHB. Au cours des dernières décennies, la cause du décès chez les patients atteints de la maladie VHL a considérablement changé. Dans les études sur la maladie VHL publiées dans les premières années, le CHB et le RCC ont contribué à peu près également au décès des patients; dans certaines études, le nombre de décès dus au RCC était même deux fois plus élevé que celui dû au CHB (29). Dans des études récentes, cependant, la proportion de décès liés au CHB était significativement plus élevée que celle des décès liés au RCC (Tableau supplémentaire 1). Cette divergence peut s’expliquer en partie par le développement de technologies d’imagerie avancées et de stratégies de traitement, y compris une thérapie ciblée, une chirurgie mini-invasive et une surveillance active des CCR, contribuant au diagnostic précoce et au traitement efficace avant la métastase des CCR. D’autre part, le traitement pharmacologique et chirurgical du CHB doit être encore amélioré.

Bien que la CCR dans la maladie VHL soit généralement considérée comme moins maligne et moins susceptible de métastaser et d’avoir une survie spécifique au cancer plus élevée par rapport à la CCR à cellules claires sporadiques (30), la CCR reste une cause importante de décès chez les patients atteints de VHL. La plupart des décès sont dus à des métastases tumorales et à des complications liées à la tumeur. Étonnamment, dans cette étude, l’effet du CCR sur la survie globale n’était pas significatif. Une étude coréenne portant sur 24 patients atteints de la maladie de VHL publiée en 2009 a montré des résultats similaires (31). Des études antérieures ont démontré que le diamètre du CCR > 3 cm est un facteur de risque de métastase et de survie globale (17, 32). Dans la base de données de patients atteints de la maladie VHL que nous avons analysée dans cette étude, parmi les 51 patients ayant une histoire naturelle complète de la taille de la tumeur RCC, seuls 3 patients sont décédés pendant le suivi, rendant impossible l’analyse de survie. Jilg et coll. a rapporté que le diamètre moyen de la tumeur chez les patients sans métastases était significativement plus petit que celui chez les patients avec des métastases (33). Duffey et coll. a rapporté en 2004 que les patients présentant des RCCs de moins de 3 cm présentaient un faible risque de métastases à distance et a recommandé 3 cm comme valeur limite pour une intervention chirurgicale (34). Le RCC reste une cause importante de décès chez les patients atteints de la maladie VHL. La taille et le taux de croissance de la tumeur peuvent être plus importants pour le pronostic. Des études plus importantes avec des périodes de suivi plus longues sont nécessaires pour étudier la relation entre la survie et les CCR.

Bien que le CHB soit considéré comme une tumeur bénigne, il peut provoquer de graves anomalies neurologiques, telles qu’une hydrocéphalie, une hernie et une compression du tronc cérébral, et dans de rares cas une hémorragie intracrânienne (14, 29). Les complications périopératoires / postopératoires peuvent également entraîner la mort chez les patients CHB. La fréquence de l’implication du CHB dans l’échantillon de l’étude peut affecter l’analyse de la survie. 62,2% des patients (209 sur 336) présentaient une CHB dans notre étude, ce qui est inférieur au nombre moyen de patients atteints de CHB dans les études énumérées dans le tableau supplémentaire 1. Le CHB en représentait 66.2% de tous les patients décédés dans cette cohorte, ce qui est supérieur à 6 des 7 études énumérées dans le tableau supplémentaire 1. Cela peut être causé par la naissanceannée de patients. Dans une étude danoise publiée en 2016, le taux de mortalité lié au CHB passe de 42% (année de naissance 1901-1955, 18 sur 50) à 83% (année de naissance 1956-2010, 5 sur 6) à mesure que l’année de naissance augmente, avec un taux total de mortalité lié au CHB de 51%. L’auteur a attribué cette divergence aux progrès réalisés dans le diagnostic et le traitement du CCR (15). Cependant, dans notre étude, 83,3% (280 sur 336) des patients sont nés après 1955, seulement 16,7% (56 sur 336) des patients sont nés avant 1955. Et le taux de mortalité lié au CHB était de 60,1% pour les patients nés avant 1955, mais a augmenté à 70,1 et 75% pour les patients nés entre 1955 et 1975 et après 1975. La PR provoque la cécité; cependant, dans notre étude, la PR était un facteur de risque important pour la survie globale et la survie spécifique au CHB. La rétine provient embryologiquement du cerveau, et le CHB et la PR partagent les mêmes structures histopathologiques (7). L’oncogenèse de l’hémangioblastome est liée à la dérégulation de la voie HIF conduisant à l’augmentation du facteur de croissance endothélial vasculaire et de l’érythropoïétine (35, 36). Franke et coll. a rapporté que les mutations de délétion dans le gène VHL présentaient un risque plus élevé de CHB et de RA (37). Ainsi, nous émettons l’hypothèse que la PR pourrait refléter une charge plus importante de CHB, conduisant à une survie défavorable des patients atteints de la maladie VHL.

L’hémangioblastome est un facteur de risque important pour la survie. Une autre explication possible à cela est l’âge d’apparition précoce de cette tumeur. Nos recherches antérieures ont révélé que l’âge précoce était un facteur de risque pour la survie globale et la survie spécifique à la maladie de VHL (18). L’âge médian au début du CHB et de la PR était de 28 ans.5 et 30 ans, respectivement, étant les plus précoces parmi toutes les lésions liées à la VHL. Lorsque le CHB et la PR ont été combinés en tant que groupe du SNC, ce groupe avait également un âge d’apparition plus précoce que le groupe abdominal. Nous avons effectué un test de Kruskal-Wallis pour comparer l’âge d’apparition des lésions dans 5 organes, et P< 0,001 suggère une différence significative. Nous avons également effectué des comparaisons par paires et la valeur de P a été évaluée après ajustement de Bonferroni, et des différences significatives d’apparition de l’âge ont été trouvées entre RA-PCL / PNET, RA-RCC, CHB-PCL / PNET et CHB-RCC (Tableau supplémentaire 2). Par conséquent, bien que l’hémangioblastome soit considéré comme une tumeur bénigne, son apparition précoce peut aggraver la survie des patients atteints de la maladie VHL.

Plusieurs études antérieures qui n’incluaient que des patients symptomatiques peuvent avoir des résultats biaisés qui surestiment le taux d’organes impliqués et l’effet des organes impliqués sur la survie du patient (31, 38). Nous avons d’abord utilisé l’analyse de régression de Cox en fonction du temps pour évaluer l’effet de chaque organe impliqué sur la survie des patients atteints de la maladie de VHL. Dans une étude précédente, la survie globale a été calculée du diagnostic de la maladie au décès; cependant, les porteurs de mutations asymptomatiques peuvent développer des tumeurs plus tard et ne répondent pas aux exigences du modèle de risque proportionnel (17).

Cette vaste étude rétrospective s’est concentrée sur l’implication de différents organes sur la survie chez les patients atteints de maladie VHL d’un point de vue clinique. L’espérance de vie des patients atteints de la maladie VHL était de 66 ans. La présence de CHB et de PR étaient les facteurs de risque indépendants de la survie globale. Le CCR n’était pas un facteur de risque important pour la survie globale. La PR était un facteur de risque de survie spécifique au CHB. Les patients atteints de PR doivent faire l’objet d’une surveillance active attentive en raison du risque plus élevé de décès par CHB. De futures études plus importantes avec des périodes de suivi plus longues sont nécessaires pour étudier l’effet du RCC sur la survie des patients atteints de VHL. Ces résultats peuvent aider à guider le conseil génétique et la prise de décision clinique futurs.

Déclaration de disponibilité des données

Les ensembles de données générés pour cette étude sont disponibles sur demande à l’auteur correspondant

Déclaration d’éthique

Les études impliquant des participants humains ont été examinées et approuvées par le Conseil d’examen institutionnel du Premier Hôpital de l’Université de Pékin (Beijing, Chine). Le consentement éclairé écrit pour participer à cette étude a été fourni par le tuteur légal / le plus proche parent des participants.

Contributions des auteurs

KG et LC ont été responsables du concept et de la conception de l’étude. BZ et JW ont traité les données cliniques. SL et XP ont effectué le travail statistique. BH et JZho ont greffé le manuscrit. KM et JZha fournissent les chiffres et les tableaux. Tous les auteurs ont révisé le manuscrit.

Financement

Ce travail a été soutenu par les Fonds de Recherche Fondamentale des Universités Centrales (subvention BMU2018JI002).

Conflit d’intérêts

Les auteurs déclarent que la recherche a été menée en l’absence de relations commerciales ou financières pouvant être interprétées comme un conflit d’intérêts potentiel.

Remerciements

Les auteurs remercient Li Xue-ying, du Département de statistique du Premier Hôpital de l’Université de Pékin, pour son aide aux analyses statistiques, et Bu Ding-Fang, Centre d’expériences médicales du Premier Hôpital de l’Université de Pékin, pour son assistance technique.

Matériel supplémentaire

Abréviations

CHB, hémangioblastome du système nerveux central; RA, hémangioblastome rétinien; RCC, carcinome à cellules rénales; PHÉO, phéochromocytome; PCL / PNET, lésion kystique pancréatique et tumeurs neuroendocrines pancréatiques.