Hospitalisation involontaire Pendant la Pandémie de COVID-19

Début 2020, la maladie à coronavirus 2019 (COVID-19), qui est causée par une infection par le coronavirus du syndrome respiratoire aigu sévère 2 (SARS-CoV-2), est devenue une pandémie mondiale. Les professionnels de la santé et les responsables gouvernementaux ont mobilisé les systèmes de soins de santé, y compris les cliniques ambulatoires, les services d’urgence, les étages médicaux et chirurgicaux des patients hospitalisés et les unités de soins intensifs, pour répondre aux demandes introduites par ce nouveau coronavirus. En annulant les chirurgies électives, en retardant les rendez-vous ambulatoires non essentiels et en passant aux services de télésanté, entre autres mesures, les cliniciens ont cherché à libérer des ressources en soins de santé et à garder les patients hors des hôpitaux lorsque cela était possible. Dans ce contexte, la pandémie de COVID-19 crée de nouvelles questions concernant l’hospitalisation psychiatrique involontaire. En particulier, comment l’éthique de l’hospitalisation psychiatrique involontaire change-t-elle lors d’une pandémie?

Changer l’équilibre des principes éthiques

Les professionnels de la santé utilisent souvent un cadre de quatre principes — l’autonomie, la non—malédiction, la bienfaisance et la justice – lorsqu’ils sont confrontés à des dilemmes éthiques dans la prise de décision clinique (1), et une pandémie perturbe l’équilibre des principes éthiques pour l’hospitalisation psychiatrique involontaire.

Premièrement, le principe d’autonomie met l’accent sur le respect des capacités des patients à prendre des décisions par eux-mêmes. En dominant la prise de décision des patients concernant les soins psychiatriques hospitaliers, l’hospitalisation involontaire entraîne des restrictions considérables sur l’autonomie des patients. Dans de nombreux pays, les lois sur l’engagement civil autorisent l’hospitalisation psychiatrique involontaire dans des circonstances spécifiques, généralement lorsque les patients présentent un danger pour eux-mêmes ou pour autrui en raison d’une maladie mentale. Les mesures de protection visant à protéger l’autonomie des patients comprennent des délais pour les soins involontaires, des exigences en matière de contrôle judiciaire et des restrictions sur l’utilisation de moyens de contention, l’isolement et les médicaments en cas d’objection. Cependant, certaines atteintes à l’autonomie, telles que la suppression des capacités des patients à éviter les établissements de santé (qui peuvent être des points focaux de transmission de maladies infectieuses), à maintenir une distance physique avec les autres, à rester avec leur famille et à gérer leurs finances, peuvent devenir plus nocives pour les patients pendant une pandémie. Pour réduire la transmission du SRAS-CoV-2, le personnel peut également instituer des politiques, telles que des restrictions sur les visiteurs ou des procédures judiciaires en personne, qui peuvent nuire à l’autonomie des patients.

Deuxièmement, le principe de non-malédiction met l’accent sur la prévention des dommages. Au cours d’une hospitalisation involontaire, les patients risquent non seulement de contracter la COVID-19 dans les établissements de santé, mais aussi d’infecter d’autres personnes. Les hôpitaux peuvent mettre en place des mesures, telles que le dépistage, les tests et l’isolement, pour réduire la transmission du SRAS-CoV-2 aux patients hospitalisés. Néanmoins, les rapports suggèrent que le SRAS-CoV-2 peut être transmis par des personnes infectées présentant peu ou pas de symptômes, et que les patients et le personnel pourraient propager le virus sans le savoir malgré ces mesures. Ne pas savoir qui pourrait être infecté dans une unité d’hospitalisation peut être terrifiant pour un patient qui n’a pas consenti à l’hospitalisation. De plus, les unités de psychiatrie hospitalière sont structurées de manière à augmenter la transmission du SRAS-CoV-2. Les patients et le personnel se mêlent dans les chambres des patients, les couloirs, les salles de jour, les salles à manger et d’autres espaces communs. La thérapie de groupe est un pilier du traitement dans les unités de psychiatrie hospitalière. Le personnel de ces unités peut ne pas avoir une formation approfondie sur la lutte contre les infections et peut ne pas avoir accès à un équipement de protection individuelle adéquat. Les patients présentant des symptômes psychiatriques pourraient avoir une capacité réduite à suivre les protocoles de contrôle des infections et un accès limité au désinfectant pour les mains en raison des politiques de l’unité. En avril, les médias avaient déjà documenté la propagation du SRAS-CoV-2 dans les établissements de santé mentale de 23 États américains, ainsi que dans un certain nombre d’autres pays (2). Un établissement de santé mentale en Corée du Sud a attiré l’attention internationale après que plus de 100 patients ont contracté le SRAS-CoV-2 et qu’au moins sept sont décédés (3).

Troisièmement, le principe de bienfaisance est axé sur la promotion du bien-être des patients. En offrant un environnement sûr aux patients ayant des besoins psychiatriques aigus — un environnement où les professionnels de la santé mentale peuvent évaluer les patients, fournir un traitement et planifier des soins de transition — l’hospitalisation involontaire peut apporter de nombreux avantages aux patients et au public. De nombreux patients atteints d’une maladie mentale grave sont déjà exposés à des risques liés au logement instable, au chômage, à la justice pénale, à la consommation de substances et à la stigmatisation. Pendant une pandémie, les patients peuvent rencontrer de nouvelles difficultés pour accéder à un abri, à de la nourriture, à des produits d’hygiène et à des soins psychiatriques, et les unités de psychiatrie hospitalière peuvent aider les patients à répondre à ces besoins. Cependant, les changements apportés aux politiques d’hospitalisation visant à atténuer la transmission virale peuvent réduire l’efficacité des soins involontaires. La suspension des activités en personne, telles que les visites d’équipe avec les patients, la thérapie de groupe et les réunions familiales, peut réduire la transmission du SRAS-CoV-2, mais peut également entraver les efforts visant à promouvoir le rétablissement des patients. Le dépistage du SRAS-CoV-2 chez les patients nouvellement admis peut identifier les infections et limiter la propagation virale, mais isoler les patients ayant des besoins psychiatriques aigus dans leur chambre pendant de longues périodes en attendant les résultats des tests pourrait exacerber leurs symptômes. Le port d’équipements de protection individuelle, tels que des masques, des écrans faciaux et des gants, peut protéger le personnel de l’infection, mais ces mesures peuvent perturber les alliances thérapeutiques et causer de l’anxiété chez les patients qui peuvent déjà être aux prises avec une psychose, une manie, des obsessions ou d’autres symptômes psychiatriques aigus.

Quatrièmement, le principe de justice charge les cliniciens de distribuer les ressources de soins de santé et de traiter les patients de manière équitable. Cependant, la rareté des ressources de soins de santé pendant une pandémie soulève des questions complexes sur les soins involontaires. Si les lits psychiatriques deviennent difficiles d’accès, les professionnels de la santé mentale devraient-ils donner la priorité aux patients qui nécessitent une hospitalisation involontaire et peuvent avoir des besoins psychiatriques plus importants, ou les patients qui demandent volontairement des services et pourraient également bénéficier de soins devraient-ils être prioritaires? Comment les cliniciens pourraient-ils évaluer divers facteurs de risque liés à la COVID-19, tels que la vieillesse ou l’état respiratoire, par rapport aux besoins des patients en matière d’admission en psychiatrie? Si les ressources hospitalières de l’ensemble des services s’amenuisent, comment les cliniciens devraient—ils répartir les ressources entre les spécialités – par exemple, décider entre l’admission d’un patient atteint de COVID-19 et le déclin de l’état respiratoire qui veut des soins par rapport à un patient présentant des symptômes psychotiques qui ne veut pas de soins?

Naviguer dans ces dilemmes

Pendant la pandémie de COVID-19, les cliniciens et les décideurs pourraient tenir compte de ces principes éthiques lorsqu’ils naviguent dans les dilemmes liés à l’hospitalisation psychiatrique involontaire. Il peut être nécessaire de reconsidérer les critères d’admission et de sortie en raison des risques uniques de transmission de maladies infectieuses dans les établissements psychiatriques; par exemple, pendant les premiers stades de la pandémie, certains systèmes de santé mentale aux États-Unis ont annoncé la suspension temporaire des admissions et des sorties pour engagement civil pour des patients spécifiques (4). Donner la priorité aux patients ayant les plus grands besoins psychiatriques pour l’admission et la libération des patients dès que possible en toute sécurité peut être une approche pour obtenir justice si les lits deviennent moins accessibles. L’admission de patients atteints de COVID-19 confirmé ou suspecté dans des unités ou des équipes de soins dédiées pourrait favoriser la non-maladie et réduire les risques de transmission aux patients hospitalisés. L’adoption de seuils d’admission plus élevés pour les patients vulnérables à la COVID-19 (par exemple, les patients âgés et ceux présentant des comorbidités médicales préexistantes) pourrait être un autre moyen d’équilibrer les principes de bienfaisance et de non-maladie. En outre, les professionnels de la santé devraient tenir compte des risques publics de contagion lors de la sortie des patients des soins psychiatriques et prendre des mesures pour atténuer ces risques — par exemple, en testant les patients lorsque cela est possible; en mettant les patients en contact avec des soins de suivi; en fournissant aux patients des fournitures essentielles, telles que des masques; et en conseillant les patients sur la prévention de la transmission virale.

Au-delà de l’ajustement des procédures d’admission et de sortie, les cliniciens peuvent prendre d’autres mesures pour maintenir les avantages de l’hospitalisation involontaire tout en atténuant les risques de COVID-19. Le personnel peut élaborer des politiques qui promeuvent la non-malédiction sans compromettre les soins, y compris le dépistage régulier des symptômes de la COVID-19 par le personnel et les patients, l’élargissement des tests de surveillance pour le personnel et les patients, l’augmentation des contrôles des signes vitaux des patients admis, le passage des repas en commun aux repas dans les chambres des patients, la désinfection des surfaces couramment utilisées, l’accès accru aux masques et autres équipements de protection individuelle et l’encouragement du lavage des mains. L’admission des patients dans des chambres individuelles peut réduire les risques de transmission de maladies infectieuses, mais peut également réduire l’accès aux lits psychiatriques. L’augmentation de l’accès des patients aux téléphones, aux appareils mobiles ou à Internet, lorsque cela est cliniquement approprié, pourrait compenser les effets des restrictions imposées aux visiteurs sur l’autonomie des patients. De même, l’utilisation de la téléconférence ou de la vidéoconférence pour les procédures judiciaires peut préserver les cadres de protection de l’autonomie des patients tout en limitant les risques de transmission du SRAS-CoV-2 liés aux audiences judiciaires en personne. Remplacer les visites d’équipe en personne, les réunions familiales et la thérapie de groupe par des visites virtuelles dans la mesure du possible peut aider à maintenir la bienfaisance associée à une hospitalisation involontaire. Bien que certaines de ces politiques puissent être temporaires et réversibles, les cliniciens devraient étudier l’efficacité des changements apportés aux soins involontaires liés à la pandémie et déterminer lesquels, tels qu’un meilleur accès à la vidéoconférence, pourraient être bénéfiques pour les patients plus largement à l’avenir.

Orientations futures

La mesure dans laquelle la pandémie de COVID-19 modifiera les soins psychiatriques involontaires reste incertaine. Par exemple, bien que la recherche suggère des associations entre l’infection grippale et la psychose pendant la pandémie de grippe de 1918, au moins une étude des Pays-Bas a indiqué que l’incidence des admissions psychiatriques obligatoires aiguës n’a pas varié pendant cette période (5, 6). Les patients et le personnel des unités de psychiatrie hospitalière sont maintenant confrontés à de nombreuses incertitudes dans le contexte de l’évolution de la pandémie de COVID-19 — les risques d’infection ou d’infection d’autrui, le changement des protocoles de soins aux patients hospitalisés, la disponibilité des cliniciens et leur avenir en dehors de l’hôpital. Pendant ce temps, les effets plus généraux sur la santé mentale des infections au SRAS-CoV-2, de la quarantaine de masse, des systèmes de santé tendus et des perturbations économiques dans le monde restent à voir. Alors que la psychiatrie hospitalière continue de s’adapter à cette pandémie, les cliniciens et les décideurs doivent rester conscients de l’évolution de l’éthique de l’hospitalisation psychiatrique involontaire.

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