Résumé
Les ruptures spontanées de kystes dermoïdes sont rares en raison de leurs capsules épaisses. Il s’agit de la première revue systématique des kystes dermoïdes rompus spontanément. Une recherche documentaire complète a été effectuée auprès de PubMed, Google Scholar et MEDLINE. Les cas ont été analysés pour la démographie des patients, la présentation de signes et de symptômes, les modalités d’imagerie utilisées, les méthodes de prise en charge et les résultats. La majorité des cas signalent une cause idiopathique avec des symptômes de douleurs abdominales, de distension et de fièvre. La tomodensitométrie est la plus précise pour détecter les kystes dermoïdes rompus. Nous rapportons également un cas d’un homme de 66 ans qui présentait des douleurs abdominales soudaines et une température basse. L’imagerie a montré une masse hyperéchoïque bien circonscrite de 10 cm compatible avec un kyste dermoïde sans signes suggestifs de rupture. Elle devait subir une salpingo-ovariectomie bilatérale laparoscopique. Cependant, en peropératoire, un kyste dermoïde rompu a été trouvé avec des adhérences intestinales et une péritonite chimique car le contenu du kyste couvrait la totalité de la cavité intra-abdominale. Son évolution opératoire a été compliquée par une lésion iatrogène accidentelle de l’intestin grêle, une laparoscopie infructueuse, nécessitant une conversion en laparotomie. Malgré leur nature bénigne, les complications des kystes dermoïdes rompus comprennent une péritonite, une occlusion intestinale et des abcès. La prise en charge chirurgicale par laparoscopie et laparotomie est réussie, les laparotomies étant plus susceptibles d’être réalisées. Les complications n’ont généralement pas de séquelles à long terme.
1. Contexte
Les kystes dermoïdes, également appelés tératomes kystiques matures, sont un type de tumeur ovarienne bénigne à cellules germinales. Ils contiennent des tissus bien différenciés que l’on trouve normalement dans d’autres organes, notamment les dents, les cheveux, la peau, la graisse, les muscles et les os. Chez les femmes préménopausées présentant une masse ovarienne, 70% de celles-ci sont attribuées à un kyste dermoïde; cependant, son incidence réelle est beaucoup plus faible chez les femmes ménopausées à 20%. L’incidence est estimée à 10 pour 100 000 femmes par an.
Les kystes dermoïdes sont généralement des découvertes fortuites sur l’imagerie médicale. Il s’agit d’une tumeur insidieuse dont les symptômes peuvent apparaître plusieurs années plus tard. De plus, 10 à 15% peuvent également se présenter de manière bilatérale. La rupture spontanée des kystes dermoïdes est rare, se produisant à 1-2%.
Nous rapportons un rapport de cas d’un kyste dermoïde spontanément rompu qui a été géré par laparoscopie initialement puis converti en laparotomie en raison de complications secondaires à des adhérences généralisées et à une perforation intestinale iatrogène. Nous avons également examiné tous les cas de rupture spontanée préopératoire de kystes dermoïdes publiés dans la littérature anglaise et avons cherché à identifier leurs facteurs et subtilités distinctifs des kystes dermoïdes intacts. Il s’agit de la première revue systématique des kystes dermoïdes rompus spontanément. L’objectif de cette revue est de résumer et de présenter les données démographiques du patient, la cause de la rupture, la présentation des symptômes et des signes, les résultats de l’imagerie et les résultats de la prise en charge chirurgicale (laparotomie versus laparoscopie).
2. Méthode
Une recherche documentaire à l’aide de PubMed MeSH, de Google Scholar et de MEDLINE d’articles en anglais portant sur les mots clés suivants a été effectuée: rupture spontanée d’un kyste dermoïde et rupture d’un tératome mature. Tous les cas qui ont signalé une rupture généralisée dans la cavité péritonéale ont été inclus. Les cas qui n’ont signalé qu’une rupture localisée dans le viscus creux environnant tel que la vessie, l’intestin et le vagin ont été exclus car ils étaient souvent décrits comme une fistule ou une perforation, ce qui rendait difficile une recherche complète pour trouver tous ces cas. De plus, on pense que ces cas sont encore plus rares qu’une rupture généralisée dans la cavité péritonéale. Cela a donné lieu à 87 rapports de cas depuis 1940 sur un total de 74 publications. Avant cela, selon Kistner et al.revue de la littérature sur les kystes dermoïdes rompus, il n’y a eu que 15 cas signalés de 1843 à 1938. Les résultats de cette revue sont présentés ci-dessous, décrivant les données démographiques des patients, les résultats d’imagerie, les signes, les symptômes et les complications opératoires associés à la rupture spontanée d’un kyste, en pourcentages.
3. Rapport de cas
Il s’agit d’un visiteur postménopauséeux de 66 ans qui s’est présenté initialement au service des urgences avec des antécédents de deux jours de douleurs abdominales aiguës d’apparition soudaine dans les régions ombilicale et suprapubique et une fièvre de faible intensité. Elle est une gravida six, para six, avec toutes les accouchements vaginaux. Elle a été ménopausée il y a 20 ans et n’avait aucun antécédent médical ou chirurgical pertinent.
À l’examen, elle avait une température de 37,8 ° C, son pouls était de 107 et sa pression artérielle était de 107/70. Sa fréquence respiratoire était de 22, saturation en oxygène de 97% sur l’air ambiant. Son analyse d’urine avait une trace de leucocytes et de protéines, mais était par ailleurs banale. Son abdomen était doux avec une sensibilité au rebond sur le bas-ventre. Les diagnostics différentiels comprenaient une gastro-entérite, une diverticulite, une infection des voies urinaires ou un kyste de l’ovaire avec une possible torsion intermittente ou une malignité. La protéine C-réactive a été élevée à 155 mg / L, et le nombre total de globules blancs a également été légèrement élevé à, avec une neutrophilie de.
Elle a d’abord subi une tomodensitométrie abdomen-bassin qui a montré une lésion de densité mixte contenant des calcifications, des zones de densité de graisse et de liquide dans l’annexe droite compatibles avec un kyste dermoïde comme on le voit sur les figures 1 et 2. Il n’y avait pas d’échouage de graisse périlleux ou de liquide libre identifié, et l’intestin semblait banal. L’annexe gauche n’a pas été mentionnée.
Cela a ensuite été suivi d’une échographie pelvienne qui a révélé une grande masse kystique solide mixte complexe du côté droit bien circonscrite dans l’annexe droite, mesurée comme le montre la figure 3. La masse avait une composante hyperéchoïque avec des zones d’ombrage postérieur et des échos internes en verre broyé, sans vascularisation accrue, ce qui rendait le diagnostic très probablement compatible avec un kyste dermoïde, bien qu’une malignité ovarienne ne puisse être exclue. Des investigations plus poussées ont révélé un CA125 de 29 U/mL.
Elle a été renvoyée chez elle après les premières investigations avec analgésie et prévoyait une salpingo-ovariectomie bilatérale laparoscopique, avec le côté controlatéral retiré comme chirurgie réduisant les risques car elle était ménopausée. C’était conforme à la politique de l’hôpital local étant donné l’absence d’avantage de garder les ovaires au-delà de l’âge de 65 ans. Cela s’est produit huit jours après la présentation initiale, car il s’agissait de la première liste élective disponible.
Une entrée de Veress au niveau de l’ombilic a d’abord été tentée, suivie de la pointe de Palmer; cependant, en raison de pressions élevées sur l’insufflation, cette entrée a été abandonnée. Une entrée directe via un poteau optique de 5 mm a ensuite été tentée au niveau de l’ombilic. Il y avait une mauvaise visualisation et des saignements, avec une lésion accidentelle de l’intestin grêle qui en résultait, comme le montre la figure 4. Un orifice accessoire a été inséré sous vision directe au point de Palmer, et un saignement actif a été noté sur l’épiploon adhérent à la paroi abdominale antérieure sous le site d’insertion, avec des adhérences et un contenu kystique jusqu’au diaphragme et au foie, comme on le voit sur les figures 5 et 6, respectivement. Ainsi, l’opération a été convertie en une laparotomie.
Les résultats de la laparotomie ont révélé une rupture du dermoïde avec un contenu kystique généralisé provoquant de multiples adhérences intestinales du liquide kystique et des adhérences de l’intestin grêle à la paroi abdominale antérieure, une péritonite chimique et une lésion iatrogène de l’intestin grêle. Cela a été géré avec une réparation primaire de l’entérotomie, de la course intestinale, de la salpingo-ovariectomie bilatérale, de l’irrigation péritonéale vigoureuse et de l’adhesiolyse. La peau a été fermée dans une suture sous-cuticulaire enterrée avec 3-0 monocristallin.
Son évolution postopératoire n’était pas remarquable avec un repos intestinal pour permettre la résolution de la péritonite chimique. Elle n’a eu aucune complication et a été renvoyée chez elle le cinquième jour postopératoire. Elle a été suivie à la clinique de gynécologie ambulatoire six semaines après l’opération, conformément au protocole de l’hôpital local. Elle était bien à ce stade, la blessure étant bien cicatrisée et autorisée à rentrer chez elle à l’étranger.
L’histopathologie du kyste de l’ovaire a révélé un tératome kystique mature. La surface séreuse des ovaires et des tubes bilatéraux a montré une réaction histiocytaire intense à corps étranger comprenant des cellules géantes et une tige pilaire compatible avec une rupture du kyste dermoïde. Aucune preuve de malignité n’a été observée dans l’histopathologie du kyste dermoïde. La cytologie du liquide abdominal était négative pour la malignité et compatible avec le contenu du kyste dermoïde rompu.
4. Résultats
Des kystes dermoïdes rompus spontanément surviennent chez un large éventail de patients, de 9 à 75 ans, avec une moyenne d’âge dans cette revue de 37 ans. La majorité se produit en âge de procréer. L’âge de reproduction explique également la parité, car les kystes dermoïdes rompus étaient plus fréquents chez les femmes nullipares et celles qui n’avaient que 1 ou 2 enfants. Parmi les cas, 19 (22%) sont survenus chez des patients nullipares, 3 (3%) chez des patients multipares et 30 (34%) ne mentionnaient pas la parité.
80 cas (91%) étaient des kystes dermoïdes unilatéraux et 8 cas (9%) étaient des kystes dermoïdes bilatéraux. Dans tous ces cas, le kyste controlatéral non rompu a également été retiré.
5. Discussion
Les kystes dermoïdes rompus surviennent le plus souvent chez les femmes en âge de procréer, comme le montre le tableau 1. Les kystes dermoïdes ont des tailles généralement et de manière conservatrice qui sont petites, car ils poussent lentement à 1,67-1,8 mm / an. Lorsque les kystes dermoïdes deviennent symptomatiques ou sont gros, en particulier de plus de 10 cm, la norme de soins pour tous les âges est l’intervention chirurgicale. Il y a une incidence plus élevée de malignité fortuite dans les kystes dermoïdes chez les femmes ménopausées, et les investigations radiologiques et biochimiques ne sont pas sensibles aux kystes dermoïdes malins; par conséquent, la norme de soins recommandée ici est l’ablation chirurgicale. Parmi les kystes dermoïdes rompus attribués à une transformation maligne, 3 d’entre eux étaient des patients âgés ménopausés. Par rapport à tous les kystes dermoïdes rompus trouvés dans le groupe d’âge ménopausique, 16% des cas étaient dus à une transformation maligne confirmant sa prévalence plus élevée.
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La principale cause de rupture, comme dans ce cas, est idiopathique. En cas de torsion provoquant une rupture des kystes dermoïdes, plus de la moitié (4 cas, 67%) d’entre eux sont également associés à une grossesse, potentiellement à partir de changements de position des ovaires et d’une vascularisation accrue. Les tailles des kystes qui ont subi une torsion et une rupture ultérieure vont de 8 à 22 cm, ce qui indique que la mobilité croissante des kystes dermoïdes élargis lui permet de sortir du bassin. La torsion peut être impliquée chez les filles prépubères de 9 ans à 31 ans, ce qui suggère que la torsion n’est pas spécifique à l’âge, mais principalement dans les groupes d’âge plus jeunes. La taille moyenne d’un kyste dermoïde torturé et rompu est de 15,8 cm, ce qui permet de conclure que la torsion présente un risque plus élevé dans les tératomes ovariens matures très gros ou géants (définis comme mesurant plus de 15 cm). Un cas particulier à noter est une torsion de cas avec un kyste dermoïde rompu survenant 20 jours après une appendicectomie.
La taille des kystes dermoïdes peut contribuer à sa prévisibilité de la rupture. La majorité des kystes dermoïdes rompus ont été trouvés dans la taille intermédiaire de 6 cm à 10 cm comme le montre la figure 7, avec une plage de 3 cm à 30 cm et une moyenne de 11 cm. Les kystes dermoïdes rompus grands et géants ne sont pas aussi courants que ceux de taille intermédiaire. Cela peut être dû à la prise en charge chirurgicale des kystes dermoïdes non rompus avant qu’ils ne s’agrandissent pour prévenir les complications de la rupture spontanée, ce qui est une norme de soins en particulier chez les femmes en âge de procréer.
L’imagerie médicale a du mal à détecter une rupture du kyste dermoïde, en particulier au moment de la rupture. C’est particulièrement le cas lorsque les signes de rupture peuvent être subtils comme une petite discontinuité de la paroi du kyste ou une fuite insidieuse du contenu du kyste. La meilleure et la plus courante modalité d’imagerie utilisée pour détecter les kystes dermoïdes non rompus est une échographie transvaginale, avec des études montrant une spécificité de 99% et une sensibilité de 58%. Cependant, la précision des ultrasons dans la détection des signes de rupture est médiocre. La tomodensitométrie est très sensible au tissu adipeux, ce qui signifie qu’elle peut détecter une rupture du contenu du kyste se présentant comme une infiltration omentale, un échouage de graisse périlésionnel, un liquide gras dans la cavité péritonéale et des implants de graisse intrapéritonéale autour de la surface plane de l’intestin, du foie, de l’épiploon et du péritoine. Ce sont toutes les caractéristiques d’un kyste dermoïde rompu et d’une péritonite chimique. Cela met en évidence l’utilité et la précision de la tomodensitométrie, 88% des cas présentant des signes positifs de rupture, comme le montre le tableau 2.
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Bien que des rapports aient montré que les kystes dermoïdes rompus peuvent également être gérés efficacement par laparoscopie, cet examen a révélé que la majorité des kystes dermoïdes rompus spontanément étaient gérés par laparotomies, comme le montre le tableau 2. Cela est en partie dû au développement ultérieur de la chirurgie laparoscopique qui ne s’est généralisée qu’à la fin des années 1980 et au début des années 1990, et cette revue couvre les rapports de cas publiés de 1941 à ce jour. La majorité des complications peropératoires et postopératoires de kystes dermoïdes rompus sont également survenues chez les patients traités chirurgicalement par laparotomie. Il se peut que les cas les plus compliqués aient été planifiés comme une laparotomie plutôt que des laparoscopies, ce qui annule la nécessité d’une conversion en laparotomie. Des études antérieures sur la prise en charge chirurgicale du kyste dermoïde intact montrent qu’il existe un taux de conversion en laparotomie de 11 à 16% en raison de la taille du kyste et des adhérences denses et un taux de lésion intestinale de 2%.
La majorité des cas de kystes dermoïdes rompus peuvent être pris en charge à la fois par laparoscopie et par laparotomie sans complications, comme le montre le tableau 3. Seulement 3 cas (3%) présentaient des patients symptomatiques présentant une péritonite granulomateuse chronique résiduelle nécessitant des stéroïdes oraux en postopératoire. Dans ce cas, des complications de conversion de la laparoscopie en laparotomie, une péritonite chimique et une perforation intestinale iatrogène se sont produites. La péritonite chimique a été gérée avec succès avec une irrigation pelvienne abondante et un repos intestinal et n’a pas nécessité de traitement supplémentaire au meilleur de nos connaissances. Cependant, il existe des cas où le contenu du kyste forme des implants et des nodules, ce qui les rend difficiles à enlever chirurgicalement. Kuo et coll. signalez un cas asymptomatique de kyste dermoïde rompu où 4 ans après la chirurgie, il y avait toujours des implants dermoïdes résiduels vus lors d’un scanner. Il y avait également un cas de récurrence de la masse dermoïde jusqu’à 17 ans après la chirurgie avec des douleurs abdominales et de la fièvre nécessitant une intervention chirurgicale supplémentaire. Dans ce cas, notre patient venait de l’étranger et n’a suivi que 6 semaines après la chirurgie. Elle a été informée que cela pourrait se produire et qu’il s’agit d’examens précoces en cas de changement clinique.
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L’une des limites de cet examen est que la taille rapportée des kystes dermoïdes rompus est réduite par rapport à sa taille réelle lorsque le contenu du kyste s’est déversé dans la cavité intra-abdominale. Ainsi, leurs tailles pré-extraites ou vraies ne sont pas connues et peuvent être beaucoup plus grandes que ce qui est rapporté. Seuls 8 cas ont rapporté une taille de kyste pré-extraite telle que trouvée lors de l’imagerie et une mesure avec la paroi du kyste rompue et effondrée telle que trouvée en peropératoire et la différence varie de 1 cm à 9 cm. De plus, de nombreuses mesures proviennent de modalités d’imagerie et non de sa taille telle qu’elle a été trouvée en peropératoire. Cela est évident dans ce cas où le SCANNER a mesuré le kyste à 7 cm, mais l’échographie l’a trouvé à 10 cm et sa taille peropératoire n’a pas été mesurée. De plus, la torsion du kyste et le déversement du contenu du kyste peuvent provoquer une réponse inflammatoire sur la paroi du kyste, ce qui peut rendre le kyste plus grand que sa taille réelle. Les cas futurs devraient idéalement indiquer la taille du kyste à l’imagerie ou intact et la taille lorsqu’il est constaté une rupture peropératoire.
Une autre limite est que l’utilisation de la modalité d’imagerie pour détecter les kystes dermoïdes rompus n’a pas été rationalisée. Cela se voit dans les résultats où tous les cas n’ont pas utilisé l’échographie, la tomodensitométrie ou l’IRM. L’utilisation de la modalité d’imagerie peut avoir été due à des protocoles locaux dans ces cas ou cette rupture n’a pas été suspectée. Pour les cas futurs, l’échographie est idéale et de première intention pour caractériser le kyste de l’ovaire, permettant de différencier les kystes dermoïdes des kystes hémorragiques ou autres. Si un kyste dermoïde rompu est suspecté, un scanner doit ensuite être effectué pour rechercher les signes et l’étendue de la rupture afin de permettre une planification chirurgicale minutieuse.
Un cas rare a rapporté la résolution des symptômes d’un kyste dermoïde rompu sans chirurgie; au lieu de cela, il a été traité avec un anti-inflammatoire non stéroïdien pour la douleur. Dans Tejima et coll.dans son cas, le kyste dermoïde mesurait 6 cm à sa présentation initiale avec des symptômes transitoires de pyrexie, de douleurs abdominales, de nausées et de diarrhée. Le patient présentait une température de 38 ° C et une fréquence respiratoire tachypnoïque de 32 / min. On a constaté que son abdomen était distendu, mais il n’y avait pas de garde, de tendresse ou de masse palpable. L’imagerie a révélé un épanchement pleural et une ascite massive. Le patient a refusé la prise en charge chirurgicale, et le suivi 12 mois après la présentation a montré une disparition de l’épanchement pleural et de l’ascite avec des anti-inflammatoires non stéroïdiens. Cependant, l’article ne rapporte pas d’imagerie répétée pour évaluer la taille du dermoïde après cette période. Ainsi, dans les cas futurs, si les patients ne sont pas candidats à la chirurgie ou refusent la prise en charge chirurgicale, des anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent être testés comme traitement des kystes dermoïdes rompus non péritonitiques.
6. Conclusion
La plupart des kystes dermoïdes rompus spontanément surviennent de manière idiopathique, mais la grossesse et l’accouchement, la torsion et la transformation maligne peuvent également contribuer à la rupture. Les kystes dermoïdes peuvent survenir chez les femmes de tout âge, mais ceux qui surviennent chez les femmes ménopausées doivent avoir une forte suspicion de tumeur maligne malgré un faible risque de tumeur maligne résultant d’examens radiologiques ou biochimiques et doivent être traités d’urgence. La taille croissante des kystes dermoïdes augmente le risque de torsion, en particulier ceux de 10 cm ou plus. Le kyste dermoïde rompu peut être détecté avec une imagerie minutieuse, et s’il n’est pas vu, une imagerie répétée doit être envisagée si les symptômes sont suspects avant la prise en charge opératoire. La laparotomie reste le pilier de la prise en charge chirurgicale des kystes dermoïdes rompus; cependant, elle peut être gérée avec succès par laparoscopie avec un minimum de complications. Une irrigation vigoureuse peut prévenir la péritonite granulomateuse et les séquelles à long terme.
Abréviations
| CT: | Tomodensitométrie |
| IRM: | Imagerie par résonance magnétique |
Approbation éthique
Le comité d’éthique local du Comité d’éthique de la recherche sur les humains de la MHSS a statué qu’une revue de la littérature est une activité de recherche à faible risque et ne nécessite pas de demande d’éthique officielle.
Consentement
Le patient a donné son consentement éclairé écrit pour que son cas soit publié avec des garanties de confidentialité. Toutes les informations ainsi que les chiffres ont été déidentifiés.
Conflits d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir d’intérêts concurrents.
Contributions des auteurs
RL a recueilli les données, effectué l’analyse et contribué à la rédaction de l’article. YN était le consultant sur l’affaire et a contribué à l’analyse des données. SK a conçu et conçu l’analyse, a contribué à l’analyse des données et à la rédaction de l’article, et a supervisé la recherche.
Remerciements
Remerciements au personnel infirmier du Service de santé des femmes de l’Hôpital Westmead qui a pris en charge cette patiente pendant son rétablissement.
Documents supplémentaires
Tableau: tous les cas examinés dans cette revue de la littérature concernant la rupture de kystes dermoïdes dans la cavité péritonéale. (Matériel supplémentaire)