Megacolon
La prévalence du mégacolon est difficile à estimer, en raison des difficultés liées à son diagnostic, qui implique la réalisation d’un lavement au baryum. Le mégacôlon est rarement la seule manifestation du tube digestif; dans la plupart des cas, il est associé au mégaœsophage.
Les symptômes les plus courants sont la constipation, le météorisme, la dyskésie et, moins souvent, les douleurs coliques abdominales. La constipation peut même être absente chez 25 à 30% des personnes présentant une dilatation radiologique du côlon.44,48
À l’examen physique, une augmentation du volume abdominal est observée. Le côlon distal étant le segment le plus touché, le sigmoïde distendu occupe une grande partie de la cavité abdominale et peut être localisé par palpation et percussion en dehors de sa topographie normale.
La rétention prolongée des matières fécales dans le côlon distal entraîne la formation d’un fécalome, qui peut être diagnostiqué par simple palpation abdominale, comme une tumeur élastique pouvant être moulée par pression. L’examen rectal détectera un fécalome au niveau de l’ampoule rectale. Un examen radiologique est nécessaire pour confirmer le diagnostic et doit commencer par une radiographie abdominale simple non contrastée, qui peut montrer une augmentation de l’air intestinal et, si un fécalome est présent, une image semblable à du pain. Après la radiographie non contrastée, un lavement au baryum est effectué, ce qui implique généralement l’utilisation de nettoyages intestinaux ou de purgatifs, ainsi que l’introduction d’air dans le côlon pour obtenir un double contraste. Ces manœuvres modifient cependant la morphologie d’origine du côlon et peuvent induire de faux résultats. Le côlon est un organe élastique ayant une capacité de distension ou de contraction, en fonction du contenu fécal ainsi que des stimuli endogènes ou exogènes. Les purgatifs sont des irritants et augmentent le tonus et la contractilité entérocolique. L’introduction d’air dans le côlon provoque une distension de sa paroi proportionnelle à la pression injectée, augmentant le diamètre du côlon distal, principalement le côlon sigmoïde. En conséquence, une fausse image des dimensions anatomiques du côlon distal est obtenue.
Pour éviter ces pièges, une technique simplifiée est recommandée, qui s’est avérée satisfaisante pour le diagnostic du mégacôlon chagasique dans les régions endémiques.49 Le lavement au baryum est effectué sans préparation préalable et double contraste, en utilisant 300 mL de sulfate de baryum dilué jusqu’à 1200 mL avec de l’eau. Cette préparation est délivrée à une hauteur de 1 m avec le patient en position de décubitus ventral, sans aucun effet de pression. Ensuite, le patient se déplace vers la position de décubitus latéral droit pendant 5 min. La première radiographie est prise en position de décubitus dorsal et la seconde en position de décubitus ventral, à l’aide d’un film radiographique de 30× 40 mm. Un autre film, 24×30 mm, est pris avec le patient en position de décubitus latéral droit pour imager le rectum. La distance entre la source de rayons X et le film (distance foyer-film) doit être de 1 m. La présence de fécalome n’est pas un obstacle à cette technique simplifiée. En cas de suspicion d’une autre maladie du côlon, le lavement doit être répété avec la technique conventionnelle.
Lorsque le côlon est largement dilaté, le diagnostic est facile. Quand ce n’est pas le cas, des doutes peuvent surgir, car il n’y a pas de division nette entre les schémas normaux et anormaux. Le diamètre et la dimension de l’ampoule sigmoïde et rectale ainsi que la longueur totale du côlon varient considérablement chez les sujets normaux et chez les personnes infectées. Pour cette raison, les limites de la normalité doivent être établies pour une population donnée. Dans une région endémique du Centre du Brésil, l’application de la technique mentionnée ci-dessus chez 72 individus nonchagasiques a permis d’établir les valeurs suivantes comme limites supérieures de la normale pour les films radiologiques: 7 cm pour le diamètre des sigmoïdes en vue antéropostérieure; 11 cm pour le diamètre du rectum; et 70 cm pour la longueur du côlon distal, rectum et sigmoïdes compris. En utilisant ces paramètres, la prévalence du mégacôlon chez 225 personnes infectées dans cette région était de 6,2%.50
La dilatation est généralement située au niveau du côlon distal, y compris le sigmoïde et le rectum (Fig. 28.13 BIS). Rarement une dilatation se trouve dans d’autres segments ou dans tout le côlon (Fig. 28.13B). Très souvent, la dilatation est associée à une augmentation de la longueur du côlon, le dolicomégacolon.
Figure 28.13. Mégacôlon chagasique. (A) La dilatation est principalement au niveau du rectum et du sigmoïde. B) mégacôlon total (rare).
De toute évidence, le diagnostic de la colopathie non dilatée ne peut pas être effectué par un examen radiologique et nécessite d’autres méthodes, telles que la manométrie et les tests pharmacologiques de dénervation.
Un diagnostic différentiel doit être posé avec d’autres dilatations du côlon d’origine obstructive ou fonctionnelle, telles que néoplasies, sténose, compressions extrinsèques et endométriose rectosigmoïde. Parmi les dilatations d’origine fonctionnelle, il faut toujours se souvenir du mégacôlon psychogène de l’enfance, du mégacôlon andin (sans lésions du plexus myoentérique), du mégacôlon toxique qui se produit comme une complication des maladies inflammatoires de l’intestin et du côlon atonique dû à l’action de médicaments laissant à une dilatation secondaire.
Le diagnostic différentiel de la maladie de Hirschsprung, également appelée mégacôlon congénital, est généralement facile car le mégacôlon chagasique est exceptionnel chez les enfants de bas âge.
Deux autres complications, en dehors de la formation de fécalomes, peuvent survenir: l’impact fécal et le volvulus sigmoïde, tous deux avec un syndrome clinique d’occlusion intestinale. L’impact fécal peut être résolu avec la vidange du fécalome. Le volvulus, en fonction du degré de torsion et de l’aspect de la muqueuse, peut être traité par distorsion endoscopique. Si des signaux de souffrance de la muqueuse sont présents au niveau local de torsion, un traitement chirurgical est indiqué.
Contrairement au mégaœsophage, le cancer du côlon est rarement observé chez les patients atteints de mégacôlon.
Le traitement du mégacôlon peut être clinique ou chirurgical. Chez les patients oligosymptomatiques, lorsque la constipation est légère à modérée, un traitement à base de laxatifs osmotiques (solution saline, lactulose, macrogol 3350) ou d’émollients (huile minérale) est indiqué, ainsi que des mesures hygiéniques et diététiques appropriées. Une aide supplémentaire peut être l’inclusion de glycérol dans les lavements ou dans les suppositoires. La même procédure conservatrice est indiquée pour les patients en attente de chirurgie et pour ceux à haut risque chirurgical.
Un traitement chirurgical est indiqué chez les patients symptomatiques présentant une constipation persistante et des signes évidents de dilatation du côlon distal lors de l’examen radiologique, ainsi que chez ceux présentant des complications antérieures. Il existe plusieurs techniques chirurgicales, mais la plus fréquemment utilisée (en raison des résultats) est la résection du segment dilaté et l’abaissement de la partie rétrorectale du côlon, laissant le rectum sans fonction (technique de Duhamel–Haddad).