Néphrite interstitielle

Description du problème

Ce que tout clinicien doit savoir

La néphrite interstitielle est généralement causée par des médicaments et est responsable d’environ 10% des cas de lésion rénale aiguë (IRA). Les médicaments les plus courants sont les antibiotiques (céphalosporines et quinolones), les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les antagonistes du H2 et les bisphosphonates. Les causes moins courantes comprennent les infections et les maladies systémiques. L’incidence de la néphrite interstitielle est probablement sous-estimée car les biopsies rénales sont rarement réalisées pour l’IRA et les caractéristiques cliniques ne sont pas spécifiques.

Caractéristiques cliniques

La néphrite interstitielle se développe quelques jours à quelques semaines après l’exposition au médicament. Il n’y a pas de relation entre son développement et la dose cumulée. Les patients présentent des symptômes d’œdème, d’hypertension, de diminution de la production d’urine et d’ICA. Les manifestations classiques des phénomènes allergiques tels que les éruptions cutanées, les arthralgies, la fièvre, l’éosinophilie et l’éosinophilurie ne sont présentes que chez une minorité de patients. La douleur au flanc est parfois une caractéristique importante de la présentation. Les indices de la présence de néphrite interstitielle sont des signes de dysfonctionnement tubulaire rénal, y compris le syndrome de Fanconi et l’acidose tubulaire rénale.

Points clés de prise en charge

Le traitement doit d’abord viser à arrêter tout médicament incriminé, à traiter toute infection et à fournir un traitement spécifique à la maladie systémique. Chez les patients présentant une détérioration de la fonction rénale malgré une telle thérapie, une courte cure de corticostéroïdes vaut probablement la peine. Le régime typique est la prednisone, 1 mg / kg / jour pendant 1 à 3 semaines selon l’évolution clinique.

Gestion des urgences

La néphrite interstitielle n’est généralement pas une affection médicale émergente mais se développe avec le temps. La plupart des prises en charge émergentes seraient liées à des manifestations d’insuffisance rénale sévère, y compris une hyperkaliémie potentiellement mortelle, une acidose métabolique, une surcharge volumique et des troubles électrolytiques. La dialyse est rarement nécessaire chez les patients atteints de néphrite interstitielle.

Diagnostic

Critères et tests diagnostiques

Les caractéristiques cliniques de la néphrite interstitielle ne sont pas spécifiques, le diagnostic est donc souvent un diagnostic d’exclusion et nécessite un indice de suspicion élevé. Les manifestations classiques du phénomène allergique ne sont présentes que chez une minorité de patients. La chimie du sang, l’analyse d’urine et les éosinophiles urinaires doivent être commandés. Les chimies sanguines peuvent révéler la présence d’une acidose tubulaire rénale et d’une hyperkaliémie, ainsi que déterminer le degré d’insuffisance rénale.

L’analyse d’urine peut révéler une hématurie microscopique, des coulées de globules blancs et une pyurie stérile. La présence d’éosinophiles urinaires a une valeur limitée, car la valeur prédictive positive de la recherche d’éosinophiles urinaires dans le diagnostic de la néphrite interstitielle n’est que de 40%.

Établir le diagnostic

Indices de la présence d’une néphrite interstitielle:

• AKI non oligurique

• Hématurie microscopique ou macroscopique

• Pyurie stérile

• Jets de globules blancs

• Acidose tubulaire rénale

• Syndrome de Fanconi

• Éosinophilie et éosinophilie

• Fièvre

• Éruption cutanée

• Arthralgies

Autres diagnostics possibles

• Syndrome d’embolie de cholestérol

• Vascularite systémique

Tests de confirmation

La biopsie rénale est le seul test de confirmation et est rarement indiquée. Elle est généralement pratiquée lorsque l’insuffisance rénale ne s’améliore pas et que la dialyse prolongée est anticipée.

Traitement spécifique

Le traitement non spécifique comprend l’arrêt de tout agent fautif, le traitement de tout processus infectieux et la fourniture de traitements spécifiques à la maladie lorsque cela est indiqué.

L’utilisation des corticostéroïdes reste controversée. Les données d’observation positives avec les corticostéroïdes sont limitées à de petites séries de cas. Ces études suggèrent une association avec une récupération plus rapide de l’insuffisance rénale avec leur utilisation.

Médicaments et dosages

Prednisone 1 mg / kg / jour pendant 1 à 3 semaines selon la réponse clinique.

Cas réfractaires

Les cas réfractaires nécessitent une biopsie rénale pour confirmer le diagnostic. Lorsque les corticostéroïdes ont échoué, de petites séries de cas avec d’autres agents immunosuppresseurs tels que le mycophénolate mofétil ont été rapportées, mais ces traitements doivent être considérés comme strictement expérimentaux.

Suivi, suivi et disposition de la maladie

Compte tenu des diverses causes de néphrite interstitielle, il n’y a pas d’évolution clinique uniforme. Dans la néphrite interstitielle induite par des antibiotiques classiques, le pronostic est excellent et la récupération rénale est supérieure à 90%. Le pronostic peut être pire dans d’autres formes de néphrite interstitielle.

Diagnostic incorrect

Lorsque la fonction rénale ne s’améliore pas et qu’un patient a échoué à un essai de stéroïdes, un autre diagnostic doit être envisagé et une biopsie rénale doit être effectuée. Le traitement ultérieur dépendra des résultats de la biopsie et va des soins de soutien à l’utilisation de divers agents immunosuppresseurs.

Suivi

Si la récupération rénale est terminée, un suivi médical de routine est recommandé. Sinon, un suivi en néphrologie est recommandé.

Physiopathologie

La néphrite interstitielle est une réaction immunologique à divers médicaments, agents infectieux ou maladies systémiques confinés principalement dans le compartiment interstitiel du parenchyme rénal. Par conséquent, de nombreuses manifestations cliniques de la néphrite interstitielle sont le résultat d’un dysfonctionnement des tubules rénaux.

L’infiltrat interstitiel est principalement mononucléaire avec des lymphocytes T et B, des macrophages et des cellules tueuses naturelles. L’infiltrat entraîne un œdème interstitiel, une perturbation de la membrane basale tubulaire et la destruction de l’architecture interstitielle.

Épidémiologie

L’IRA acquise à l’hôpital se développe chez 5 à 7% des patients et peut atteindre 35% chez les patients gravement malades. On estime que 10% de ces cas sont dus à une néphrite interstitielle. Cependant, il s’agit probablement d’une sous-estimation car les biopsies rénales sont rarement réalisées et les résultats de néphrite interstitielle sont non spécifiques et souvent absents.

Il peut être très difficile d’établir un lien direct entre un médicament particulier et la néphrite interstitielle, car les patients reçoivent une variété de médicaments potentiellement néphrotoxiques, ce qui rend incertain si l’étiologie est une néphrite interstitielle ou une nécrose tubulaire aiguë induite par le médicament. En outre, des conditions comorbides sont généralement présentes qui pourraient provoquer un dysfonctionnement rénal.

Pronostic

Compte tenu des différentes causes de néphrite interstitielle, il n’y a pas d’évolution uniforme. Dans la néphrite interstitielle induite par la méthacilline décrite classiquement, le pronostic global est excellent, avec une récupération rénale attendue chez plus de 90% des patients. Chez les patients atteints d’une autre néphrite interstitielle induite par un médicament, le pronostic peut ne pas être aussi bon: une maladie rénale chronique a été rapportée jusqu’à 40%. Le pronostic peut être particulièrement mauvais pour la néphrite interstitielle associée à des anti-inflammatoires non stéroïdiens et à une infection bactérienne aiguë.

Considérations spéciales pour les professionnels infirmiers et paramédicaux.

NA

Quelles sont les preuves?

Michel, DM, Kelly, CJ. « Néphrite interstitielle aiguë ». Je Suis Soc Néphrol. vol. 9. 1998. p. 506 à 15. (Excellent aperçu du sujet de la néphrite interstitielle.)

Linton, AL, Clark, WF, Driedger, AA, Turnbull, DI, Lindsay, RM. « Néphrite interstitielle aiguë due à des médicaments: Revue de la littérature avec un rapport de neuf cas « . Ann Stagiaire Med. vol. 93. 1980. p. 735 à 41. (Examen des agents classiques associés à la néphrite interstitielle induite par un médicament.)

Clarkson, MR, Giblin, L, O’Connell, FP. « Néphrite interstitielle aiguë: Caractéristiques cliniques et réponse à la corticothérapie ». Greffe de cadran Néphrol. vol. 19. 2004. p. 2778 à 83. (Série de cas de patients atteints de néphrite interstitielle et réponse à l’administration de stéroïdes.)

Galpin, JE, Shinaberger, JH, Stanley, TM. « Néphrite interstitielle aiguë due à la méthacilline ». Am J Med. vol. 65. 1978. p. 756 à 65. (Article classique qui examine l’association de la néphrite interstitielle et de la méthacilline.)

Preddie, DC, Markowitz, GS, Radhakrishnan, J. « Mycophénolate mofétil pour le traitement de la néphrite interstitielle ». Clin J Am Soc Néphrol. vol. 1. 2006. p. 718 à 22. (Petite série de cas décrivant la réponse de la néphrite interstitielle au mycophénolate mofétil.)

Ruffing, KA, Hoppes, P, Blend, D, Cugino, A, Jarjoura, D. « Éosinophiles dans l’urine revisités ». Clin Néphrol. vol. 41. 1994. p. 163 à 6. (Excellent examen de l’utilité des éosinophiles urinaires dans le diagnostic précis de la néphrite interstitielle.)

Rossert, J. « Néphrite interstitielle aiguë induite par les médicaments ». Rein Int. vol. 60. 2001. p. 804 à 17. (Un bon aperçu de la néphrite interstitielle induite par le médicament.)

Gonzales, C, Gutierrez, C, Galeano, C. « Un traitement précoce aux stéroïdes améliore la récupération de la fonction rénale chez les patients atteints de néphrite interstitielle aiguë induite par un médicament ». Rein Int. vol. 73. 2008. p. 940 à 6. (Une série de cas de patients atteints de néphrite interstitielle induite par un médicament et de la réponse aux stéroïdes.)