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Discussion

Le trouble mitochondrial est causé par une altération de la production d’énergie mitochondriale secondaire à des mutations de l’ADNmt ou de gènes mitochondriaux nucléaires.Les mutations ponctuelles à 1,5 et les délétions d’ADNmt à gros fragments représentent les 2 causes les plus fréquentes de troubles mitochondriaux primaires. Actuellement, il n’existe pas d’ensemble uniforme de tests recommandés pour évaluer un patient soupçonné d’avoir un trouble mitochondrial.L’acide lactique 1,5 s’accumule généralement chez les patients présentant un trouble mitochondrial en raison d’une production accrue de pyruvate, qui à son tour est due à une glycolyse accrue dans le cadre d’une production réduite d’adénosine triphosphate (ATP) liée à une anomalie de la chaîne de transport des électrons.1,6 Les taux élevés de lactate ne sont cependant ni spécifiques ni sensibles au diagnostic des troubles mitochondriaux. En effet, les niveaux de lactate peuvent être élevés dans d’autres conditions, telles que l’ischémie tissulaire.5 De même, certains patients atteints d’une maladie mitochondriale peuvent présenter des taux d’acide lactique élevés uniquement lorsqu’ils sont soumis à un stress physiologique, comme ce fut le cas chez notre patient. Par conséquent, un indice élevé de suspicion est requis lors de l’évaluation des patients pouvant présenter un trouble mitochondrial.

Les épisodes répétés d’hypokaliémie associés à ses épisodes d’acidose lactique ont été remarquables dans la présentation de cette patiente. Au moment de sa présentation actuelle, même si elle présentait une alcalose métabolique profonde (pH de 7,55), elle présentait également une acidose métabolique à gap anionique superposé (lactate de 5.1 mmol/l et écart d’anions de 18). Ce cas met en évidence l’importance du calcul de l’écart anionique chez tous les patients présentant un trouble acido-basique. Lors de l’évaluation de patients présentant une hypokaliémie inexpliquée, les taux de potassium urinaire peuvent être utiles pour évaluer la cause. Un faible taux de potassium urinaire suggère une perte de potassium non rénale, comme on peut le voir avec des pertes gastro-intestinales (par exemple, diarrhée), un déplacement du potassium ou lorsque l’émaciation rénale du potassium a cessé (par exemple, après l’arrêt du traitement diurétique). L’ATR est une cause majeure de perte urinaire de potassium qui est généralement observée en association avec une acidose métabolique non pa.6 Chez notre patient, compte tenu de l’hypokaliémie concomitante et de l’acidose métabolique, un diagnostic de RTA distale avait été préalablement posé. Cependant, la caractéristique prédominante de l’acidose métabolique à gap anionique (par opposition à l’acidose non papale) et le faible rapport potassium-créatinine urinaire (10 mÉq / g) au moment de son hypokaliémie (2,1 mmol / l) ont contesté ce diagnostic. De plus, un test d’acidification urinaire a été effectué et était normal, ce qui s’oppose davantage à un diagnostic d’ATR distal. Même si son hypokaliémie était en partie liée à son utilisation intermittente de diurétiques et expliquait probablement la gravité de son hypokaliémie (2,1 mmol / l) au moment de sa présentation actuelle, un déplacement intracellulaire du potassium était également probablement un facteur contributif. L’acidose lactique entraîne une baisse du pH intracellulaire. Le pH intracellulaire bas active à son tour la pompe Na + / H + dans la cellule, qui expulse l’hydrogène en échange de sodium. L’afflux de sodium par voie intracellulaire active alors la pompe Na+ /K+-ATPase qui entraîne un déplacement intracellulaire du potassium conduisant à une hypokaliémie (Figure 1).2 Ce déplacement intracellulaire du potassium sera plus visible lorsqu’il n’y a pas d’insuffisance rénale sous-jacente. Ceci contraste avec le déplacement vers l’extérieur du potassium qui est observé en association avec une acidose métabolique secondaire aux acides inorganiques.

Lorsqu’une maladie mitochondriale est suspectée, d’autres tests de dépistage utiles en plus d’un taux élevé de lactate incluraient l’acide organique urinaire, le taux sérique de FC, d’AC et le rapport AC / FC. Le test d’acide organique dans l’urine peut être utile pour évaluer les intermédiaires du cycle de Krebs, tels que le méthylmalonate et l’acide dicarboxylique, qui peuvent être élevés chez les patients atteints de troubles mitochondriaux. La carnitine est nécessaire pour transporter les acides gras à longue chaîne à travers la membrane mitochondriale et de faibles niveaux de carnitine et une AC / FC élevée suggèrent une oxydation anormale des graisses libres.1,5 Cependant, aucun de ces tests n’est sensible et, en fin de compte, si l’indice de suspicion est élevé, des tests génétiques doivent être effectués.

Le trouble mitochondrial peut avoir une manifestation syndromique ou non syndromique.1,5 Notre patiente semblait présenter une manifestation non syndromique à première vue, car l’acidose lactique était la caractéristique prédominante de sa présentation clinique. Cependant, elle souffrait également de douleurs musculaires quotidiennes, qui étaient considérablement exacerbées par l’exercice. Sa biopsie musculaire a révélé une myopathie qui, associée à une perte d’ADNmt à grande échelle, était compatible avec une myopathie mitochondriale. Sa petite taille, sa perte auditive et son hypothyroïdie étaient également probablement liées à sa délétion du gène mitochondrial. L’association entre ses caractéristiques cliniques et la délétion du gène mitochondrial n’était cependant pas évidente. Dans les troubles mitochondriaux, la variabilité du phénotype est liée au degré d’hétéroplasmie, qui est la proportion d’ADNmt délété dans les mitochondries.7 Notre patiente présentait une faible hétéroplasmie (< 10%) et, par conséquent, l’impact clinique de la délétion de son gène n’était pas évident.

Actuellement, il n’existe aucun traitement curatif pour le trouble mitochondrial. En plus de conseiller à notre patiente d’arrêter ses diurétiques, son inhibiteur de la pompe à protons et son laxatif, elle a également commencé à prendre une supplémentation en bicarbonate. Les ingrédients de complément alimentaire les plus couramment utilisés pour les maladies mitochondriales comprennent la vitamine E, la coenzyme Q10, la riboflavine et la carnitine.8 Par conséquent, elle a également commencé à prendre 3 g de carnitine par jour en 2 doses fractionnées, 600 mg de coenzyme Q10 par jour en 2 doses fractionnées et 100 mg de riboflavine par jour. Le régime cétogène a été considéré comme une thérapie alternative pour les patients atteints de troubles mitochondriaux, en particulier de déficit en complexe I. Compte tenu de sa myopathie mitochondriale, cependant, nous ne l’avons pas recommandée en raison des effets délétères potentiels du régime cétogène sur les cellules musculaires. Il a également été conseillé au patient d’éviter les médicaments susceptibles d’affecter négativement la fonction mitochondriale, notamment la metformine, l’acide valproïque, le propofol, les agents de blocage neuromusculaire et les statines, sur la base des recommandations de la Mitochondrial Medicine Society.9