Polyartérite Nodeuse (PAN)

Professeur Alan Salama
Professeur de Néphrologie et Consultant honoraire Néphrologue Royal Free Hospital London

Février 2019

Qu’est-ce que la Polyartérite Nodeuse?

La polyartérite noueuse (PAN) est une maladie vascularitique récurrente très rare qui affecte les vaisseaux sanguins de taille moyenne, tels que ceux alimentant les reins et les intestins.

Il peut affecter tous les âges bien qu’il puisse y avoir des différences dans les principaux symptômes entre les enfants et les adultes. Les hommes et les femmes sont presque également touchés.

PAN était un terme d’abord utilisé pour décrire diverses formes de vascularite, mais avec une meilleure compréhension des causes et des associations de la maladie, nous pouvons maintenant sous-classer la maladie, ce qui aide à sa prise en charge, à définir les résultats probables, à conseiller les patients et les proches et à initier le traitement le plus approprié. Il se peut que ces sous-types soient des maladies vraiment différentes, mais avec des caractéristiques cliniques similaires qui se produisent lorsque des vaisseaux sanguins de taille moyenne sont endommagés par divers facteurs biologiques, et plus nous comprenons les causes, mieux nous comprendrons leurs relations.

Quels sont les symptômes?

Cela dépend de la zone touchée et il peut, comme la plupart des formes de vascularite, affecter n’importe quel organe du corps, mais les symptômes courants incluent une perte de poids, des douleurs musculaires, des douleurs articulaires, des éruptions cutanées ou des nodules, des douleurs abdominales, parfois avec du sang dans les selles, et des engourdissements ou des picotements dans les mains ou les pieds. Moins souvent, des problèmes oculaires, des difficultés respiratoires des douleurs thoraciques ou des douleurs dans les testicules peuvent survenir. Dans certaines formes de coups de CASSEROLE survenant à un jeune âge sont fréquents. L’atteinte rénale et l’hypertension artérielle sont également souvent observées, mais peuvent être sans symptômes.

Tableau: Symptômes courants chez les enfants et les adultes atteints de PAN selon la fréquence

Sous-types et associations de PAN:

• Infections: Le PAN peut être associé à une infection par le virus de l’hépatite B, et moins fréquemment à d’autres infections virales telles que le VIH ou l’hépatite C. Il peut y avoir des antécédents connus de contracter / de porter ces infections.
• Maladies génétiques: La PAN peut être associée à des formes héréditaires (génétiques) de syndromes de fièvre périodique, en particulier une affection appelée Fièvre méditerranéenne familiale (FMF), particulièrement fréquente chez les patients de la Méditerranée orientale. Sous cette forme, les douleurs abdominales, les douleurs musculaires et les saignements autour du rein sont des caractéristiques communes. D’autres maladies génétiques qui entraînent une maladie de type PAN se retrouvent chez des patients présentant des défauts d’un gène appelé DAD2. Sous cette forme, les douleurs articulaires et les accidents vasculaires cérébraux sont fréquents.
  Dans tous ces cas génétiques, il peut y avoir des antécédents familiaux de problèmes similaires, mais pas toujours chez les membres de la famille immédiate (parents, frères et sœurs ou grands-parents), car la maladie peut être héritée de manière récessive, de sorte que parfois des générations peuvent être ignorées.
• PAN classique: Chez ceux qui n’ont pas d’association évidente (actuellement connue), nous les appelons PAN classique.
• PAN cutané: Il s’agit d’une forme limitée de PAN qui, au moins initialement, est confinée à la peau. Il semble que le PAN cutané ne mène pas souvent à un PAN plus répandu, mais il peut y avoir quelques symptômes limités en dehors des problèmes de peau. Certaines formes de PAN cutané peuvent être liées à une exposition à des médicaments particuliers (tels que la minocycline, un antibiotique)
• PAN associée à d’autres maladies rhumatismales auto-immunes: une vascularite vasculaire moyenne peut être trouvée dans d’autres maladies rhumatismales telles que le syndrome de Sjogren et la polyarthrite rhumatoïde bien qu’il puisse s’agir de maladies auto-immunes distinctes chez le même patient ou de manifestations d’une seule maladie rhumatismale.

Nous qualifions donc maintenant de quelle forme de PAN il peut s’agir, par exemple PAN associé à l’hépatite B, FMF-PAN, PAN classique ou DAD2-PAN, et en gardant à l’esprit que nous pourrions découvrir de nouvelles associations ou causes à l’avenir.

PAN est toujours ANCA négatif, et la découverte d’ANCA chez un patient suggère une forme différente de vascularite (voir vascularite associée à ANCA).

Qui sont concernés?

La CASSEROLE classique est la plus fréquente à l’âge moyen, mais les adultes et les enfants peuvent avoir cette maladie. Bon nombre des séries plus anciennes décrivant le PAN ne différenciaient pas adéquatement toutes les nouvelles formes et sous-types, car elles n’étaient pas connues, à l’exception du PAN associé à l’hépatite B. En conséquence, ce que nous savons des sous-types particuliers n’est que maintenant vraiment apprécié.

Quelles sont les causes du PAN?

La cause du PAN classique ou cutané n’est pas encore connue. Il y a une attaque de la paroi des vaisseaux sanguins par le système immunitaire du patient. Pourquoi certains vaisseaux sanguins sont affectés et dans certaines zones, et ce qui provoque l’attaque auto-immune n’est toujours pas clair. Chez les personnes infectées par le virus PAN et l’hépatite B, la raison des dommages aux vaisseaux sanguins est également incertaine. Seules très peu de personnes infectées par l’hépatite B développent un PAN et seule une faible proportion de personnes atteintes d’un PAN sont infectées par l’hépatite B. Cette forme de PAN devient beaucoup moins fréquente à la suite de la vaccination et du traitement des infections à l’hépatite B.

Diagnostic

Comme pour les autres types de vascularite, il n’existe pas de test de diagnostic unique.

Le diagnostic est basé sur les symptômes décrits par le patient, un examen physique, divers tests de laboratoire (pour exclure d’autres causes des symptômes et pointer vers PAN) et éventuellement une biopsie de la zone touchée. Dans les formes génétiques de la maladie, des tests génétiques spécifiques sont nécessaires pour poser le bon diagnostic.

Des tests sanguins montreront des signes d’inflammation. Les vaisseaux sanguins de l’abdomen sont généralement affectés et l’angiographie (radiographies des vaisseaux sanguins – voir Figure) peut montrer des résultats typiques qui aident au diagnostic. Il est important de tester les patients atteints de PAN pour le virus de l’hépatite B, le VIH et l’hépatite C car ceux-ci peuvent nécessiter des traitements distincts.

Traitement

Pour les PAN classiques, les stéroïdes à forte dose et le cyclophosphamide sont souvent utilisés pour contrôler l’inflammation. Une fois sous contrôle, le traitement est souvent poursuivi pendant 12 mois en utilisant des stéroïdes et d’autres immunosuppresseurs tels que l’azathioprine, puis peut être arrêté chez certains patients. Les rechutes de la maladie se produisent et, dans certains cas, une plus longue durée de traitement de rémission peut être nécessaire.

Les patients ayant des causes infectieuses auront besoin d’un traitement spécifique pour les infections particulières avec des médicaments antiviraux, généralement sous des soins spécialisés. Pour certains sous-types de PAN, il peut y avoir d’autres traitements spécifiques – par exemple, la colchicine fonctionne bien pour supprimer l’inflammation dans la FMF-PAN, tandis que les thérapies anti-TNF, parfois utilisées dans la polyarthrite rhumatoïde, sont plus efficaces dans la PAN associée à DAD2.

Médicaments et effets secondaires

Pour plus d’informations sur les principaux médicaments prescrits pour la polyartérite noueuse, voir:

• Cyclophosphamide
• Stéroïdes
• Blocage du TNF

Pour plus d’informations sur les autres médicaments utilisés dans le traitement de la vascularite, voir Glossaire des médicaments et des effets secondaires

Pronostic

Avec le traitement, le pronostic est généralement bon. Dans la plupart des cas, le traitement peut être arrêté après 12 mois. Chez certains patients, la maladie rechute nécessitant un traitement à plus long terme.

Points clés

• PAN est un type rare de vascularite
• Il existe de nombreuses formes différentes de ce que nous appelons PAN
• Il est connu pour être associé à diverses autres conditions, y compris l’infection par le virus de l’hépatite B
• Le traitement dépend de la gravité et du sous-type de PAN

Lectures complémentaires

• Michael J Dillon, Despina Eletheriou, Paul A Brogan: Maladies des vaisseaux de taille moyenne. Néphrologie pédiatrique 2010
• Sonmez HE et al.Polyartérite noueuse: leçons de 25 ans d’expérience En Rhumatologie expérimentale clinique 2018
• Karadag et Jayne: Polyartérite nodeuse revisitée: revue des approches historiques, des sous-phénotypes et d’un programme de recherchela Rhumatologie clinique et expérimentale 2018
• Lucidi et al polyartérite nodeuse de l’enfance versus l’adulte: résultats du registre du groupe d’étude français sur la vascularite. Avis sur l’auto-immunité 2018