Présentation phénotypique variable de la surcharge en fer chez les homozygotes H63D: les modificateurs génétiques en sont-ils la cause? / Gut

Discussion

VARIÉTÉ CLINIQUE D’IO ASSOCIÉE À L’HOMOZYGOTIE H63D

La fréquence allélique de la mutation H63D est très variable dans le monde entier.23 Dans la population générale de notre région, il est de 17% et la fréquence des homozygotes H63D atteint 3%.1718 Cette forte prévalence s’explique par notre position géographique dans le sud de la France. La population de cette zone est hétérogène, composée de personnes originaires de divers pays méditerranéens, dont l’Espagne, où la mutation H63D a la fréquence la plus élevée au monde.2425 Cependant, la fréquence du génotype homozygote H63D était significativement plus élevée (p < 0,0001) chez les patients référés pour des antécédents personnels ou familiaux d’IO que dans la population générale de la région. Une explication pourrait être que si l’homozygotie H63D conduit à différents degrés d’IO en raison d’une pénétrance variable de ce génotype, un nombre plus élevé d’homozygotes H63D dans la population générale permettrait de trouver plus d’homozygotes H63D chargés en fer que dans les études sur les populations d’Europe du Nord. En effet, dans des populations décrites précédemment aux États-Unis, au Canada et en Australie26-29, la mutation H63D était moins fréquente, ce qui a entraîné le diagnostic d’homozygotes H63D moins chargés en fer. Ici, nous avons étudié un groupe de 56 homozygotes H63D. Leur présentation clinique variait considérablement; seuls six ont été recrutés par le biais d’un dépistage familial ne présentant pas d’OI.

L’IO ACQUISE SE RETROUVE CHEZ MOINS D’UN TIERS DES HOMOZYGOTES H63D

Tous les sujets étudiés dans cette étude ont été soigneusement sélectionnés pour les causes secondaires d’IO. Une consommation excessive d’alcool et une hépatite virale ont été constatées dans 13 cas (26%). Trois d’entre elles présentaient des manifestations cliniques de PCT (deux avec une consommation excessive d’alcool et une avec le virus de l’hépatite C). L’aggravation du rôle de l’IO dans le PCT est bien connue dans les formes sporadiques et familiales, et une prévalence élevée de mutations du gène HFE a été démontrée dans le PCT.3031 La prévalence de la mutation C282Y dans le PCT semble être plus élevée chez les sujets d’origine nord-européenne que chez les individus des pays du sud.3233 Cela pourrait être dû à la distribution respective des mutations HFE dans les deux populations. Les génotypes ThusHFE qui favorisent l’accumulation de fer semblent contribuer au développement du PCT avec un gradient localisant C282Y au nord de l’Europe et H63D au sud.33Trois patients supplémentaires remplissaient les critères de DIOS.19 Le DIOS a été décrit comme une maladie distincte de l’HH. Cependant, la prévalence des mutations du gène HFE dans ce syndrome est élevée (60%)34, et certains auteurs ont suggéré que DIOS pourrait être une forme clinique de HH.35 Récemment, d’autres groupes ont plaidé pour une origine unique des DIOS et des HH liés à l’HFE.3637

PRÈS DE 70% DES HOMOZYGOTES H63D N’AVAIENT AUCUNE CAUSE DÉTECTABLE D’IO

Chez ces 34 sujets, l’IO peut être sévère ou légère. Une IO sévère a été observée chez près de 25% des 50 sujets chargés en fer; 12 patients ont présenté un diagnostic phénotypique d’HH. Dans notre centre, nous avons déjà montré que l’IO sévère est principalement due à l’homozygotie de la mutation C282Y (81,8%).5 Dans cette série préliminaire de 99 patients, les hétérozygotes composés représentaient 7,1% des cas d’HH tandis que les homozygotes H63D représentaient 4% du total. Le phénotype HH non lié à HFE n’était présent que dans 3% de cette série. L’expression phénotypique de HH chez les 12 homozygotes H63D n’était pas différente de celle des homozygotes C282Y, à l’exception du sex-ratio. Le sex-ratio (mâle/ femelle) était de 5 chez les homozygotes H63D manifestant de l’HH alors qu’il n’était que de 1.5 dans notre échantillon d’homozygotes C282Y (données non représentées). Une prévalence élevée des hommes chez les sujets présentant des « génotypes légers HFE » (H63D, S65C) présentant des manifestations cliniques a été observée précédemment.6 D’autres paramètres tels que l’âge d’apparition de la maladie, les manifestations cliniques, biologiques et histologiques, ainsi que le fer retiré n’étaient pas différents chez les homozygotes H63D avec HH et ceux habituellement rapportés chez les patients HH. Il est à noter que deux des 12 patients homozygotes H63D HH (16,6%) présentaient un hépatocarcinome. Une prévalence aussi élevée d’hépatocarcinome n’est pas observée dans l’hémochromatose classique38 et une prévalence normale de la mutation C282Y a été rapportée chez les patients atteints d’hépatocarcinome.39 Dans ce dernier travail, la mutation H63D n’a pas été étudiée. En raison du petit nombre de sujets affectés dans notre série, d’autres études sont nécessaires pour évaluer la relation entre H63D et hépatocarcinome.

Une surcharge en fer de gravité plus légère (minimale ou modeste selon la définition de la conférence de consensus EASL2) était présente chez les 22 autres individus. Par rapport au groupe de patients H63D avec HH, l’âge moyen n’était pas différent (54,1 v 53,4 ans) alors que le sex-ratio était plus faible (1,6 v 5 chez les homozygotes H63D avec HH). Le nombre plus élevé de femelles dans ce groupe pourrait expliquer la plus faible expression du génotype H63D, en raison de la perte de fer menstruelle et de la grossesse.

Ainsi, l’homozygotie de H63D peut être associée à une variété de phénotypes, y compris les IO sévères ou légères, ou les NO IO. Si nous supposons que l’homozygotie H63D joue un rôle délétère et entraîne des difficultés à réguler l’homéostasie du fer, nous devons prendre en compte le fait que des facteurs génétiques ou environnementaux peuvent modifier le phénotype. Un facteur manquant ou un élément régulateur supplémentaire pourrait moduler IO, abaissant ou aggravant son expression.

LES MODIFICATEURS GÉNÉTIQUES SITUÉS SUR LES GÈNES HFE, TFR ET TFR2 NE SEMBLENT PAS INFLUENCER LE PHÉNOTYPE DES HOMOZYGOTES H63D

Pour expliquer les phénotypes variables observés chez les homozygotes H63D, nous avons testé des facteurs génétiques potentiels susceptibles de modifier l’expression du génotype. Il a été démontré que les polymorphismes intragéniques du gène responsable de leur synthèse modulent l’expression de certaines protéines. C’est le cas par example de l’allèle FVII 353Gln de coagulation qui abaisse le taux de FVII circulant de 25 à 40%.40 De la même manière, une répétition TA polymorphe dans la région 5′ du gène UGT1A1 a été démontrée pour induire le syndrome de Gilbert en diminuant la production de la protéine bilirubine UDP-glucuronosyltranférase 1 lors du jeûne.41

Cependant, dans notre panel, la recherche de polymorphismes intra- ou juxtagenicHFE a échoué et la mutation H63D a été liée à un haplotype intragénique unique. Cette découverte est en accord avec d’autres rapports,20 même si la mutation H63D s’est avérée associée à un haplotype différent.42 De plus, des études antérieures n’ont pas trouvé de mutation supplémentaire associée à H63D sur le gène HFE chez des sujets homozygotes avec un phénotype HH.12043 C’était également le cas pour les 12 homozygotes HH H63D de notre étude. Ainsi, les facteurs génétiques liés au gène HFE ne semblent pas être les déterminants de l’expression phénotypique de HH chez les homozygotes H63D. Cependant, comme nous n’avons pas criblé la séquence génomique complète de HFE, nous ne pouvons exclure le fait qu’un modificateur, situé sur des séquences introniques profondes ou dans les régions distantes de 5′ ou 3′, pourrait être impliqué.

Le gène du récepteur de la transferrine (TfR) est l’un des principaux gènes candidats qui pourraient participer à l’activité modificatrice de la FFE. Il a été démontré que la protéine HFE régule la liaison des récepteurs de la transferrine avec la transferrine (Tf) in vitro.12 Chez des sujets normaux, il a été démontré que la protéine HFE se liait au toTfR sur la membrane cellulaire et réduisait son affinité pour la Tf.12 Les deux protéines hfémutantes, C282Y et H63D, présentent un effet inhibiteur altéré sur la liaison du TfR à la Tf. Des données plus récentes ont confirmé l’effet inhibiteur du HFE onTfR, mais semblent indiquer qu’il pourrait être lié à la voie de biosynthèse intracellulaire des deux protéines.44 De plus, la mutation H63D est située sur le domaine α1 HFE et il est à noter que le site de liaison TfR onHFE s’est avéré être situé sur le domaine α1 terminal C de HFE et la boucle adjacente.45 mutations TfR ont été étudiées chez des patients atteints d’HH en l’absence de mutation C282Y, soit à l’état homozygote, soit à l’état hétérozygote composé.46cette étude n’a pas trouvé d’altération de séquence délétère sur le gène FR, mais a identifié un petit nombre de polymorphismes TfR précédemment décrits.14 Parallèlement, une relation entre les polymorphismes TFR spécifiques, la mutation C282Y et la carcinogenèse a été rapportée.2122 Les auteurs ont suggéré que cela pourrait refléter un processus d’IO amélioré par rapport aux mutants HFE. Les modèles animaux nouvellement décrits renforcent l’hypothèse d’un rôle de la TFR pour expliquer les phénotypes de HH non liés à l’HFE.47 Dans la présente étude, nous n’avons trouvé aucune corrélation entre la sévérité clinique de l’IO chez les homozygotes H63D et un allèle TfR spécifique, même chez les sujets atteints d’hépatocarcinome. Cependant, nous n’avons pas testé l’ensemble de la séquence du gène FR impliquée dans la relation avec HFE.45 Plus récemment, une mutation (Y250X) sur une protéine homologue toTfR, TFR2, a été suggérée pour être impliquée dans des IO sévères chez l’homme.15de plus, l’un des patients atteints de cette mutation était également un homozygote H63D. Cette association pourrait suggérer que la mutation Y250X sur le gène TFR2 est responsable de l’IO chez les homozygotes H63D. En fait, aucun des 56 homozygotes H63D de notre échantillon ne présentait la mutation Y250X. Ainsi, nos résultats ne supportent pas le fait que cette mutation pourrait être le mécanisme commun sous-jacent à IO chez les homozygotes H63D dans notre région. Il semble hautement probable que la mutation Y250X, qui a été trouvée dans deux familles siciliennes non apparentées, pourrait être une mutation privée dans cette population insulaire. Son association avec l’homozygotie H63D, plus répandue, était certainement fortuite.

DES FACTEURS NON GÉNÉTIQUES POURRAIENT MODIFIER L’EXPRESSION PHÉNOTYPIQUE DE L’HOMOZYGOTIE H63D

Les modificateurs génétiques étudiés dans la présente étude ne semblaient pas être impliqués dans l’expression phénotypique variable des homozygotes H63D. En revanche, certains facteurs non génétiques pourraient être impliqués, tels que l’âge et le sexe. Premièrement, l’âge moyen dans le groupe d’homozygotes H63D qui n’exprimaient aucun signe d’IO était inférieur à celui du groupe d’individus avec IO (42,5 v 54,7 ans). Deuxièmement, il y avait une forte prévalence de mâles dans les groupes chargés de fer, en particulier chez ceux présentant les phénotypes sévères. Ces influences sur l’âge et le sexe doivent être confirmées chez d’autres homozygotes H63D.