Récupération fonctionnelle Après Rééducation pour AVC cérébelleux

Les AVC ischémiques et hémorragiques cérébelleux sont des causes importantes de morbidité neurologique aiguë,1234 représentant 2% à 3% des 600 000 AVC survenant chaque année aux États-Unis. Bien que les syndromes cliniques, les complications et les mécanismes physiopathologiques sous-jacents aient été bien caractérisés, 145 données de moins sont disponibles concernant les résultats après un AVC cérébelleux aigu. La plupart des études qui ont examiné le pronostic ont exprimé le résultat en termes de survie ou de dépendance, soit au moment de la sortie des soins de courte durée, soit après des périodes de suivi relativement courtes.267891011 Ces dernières années, le taux de mortalité a diminué,1011 en grande partie en raison d’un diagnostic plus précoce facilité par la tomodensitométrie et l’IRM, ainsi que d’un traitement chirurgical plus précoce de l’hydrocéphalie et de la compression du tronc cérébral, qui compliquent fréquemment les accidents vasculaires cérébraux ischémiques ou hémorragiques cérébelleux en milieu aigu.145

Parmi les survivants d’un AVC cérébelleux, il existe relativement peu de données détaillées concernant les résultats fonctionnels, le degré d’invalidité et le temps de récupération après la sortie des soins hospitaliers de courte durée. Ces informations peuvent être d’une utilité pratique pour conseiller les patients individuels et guider les décisions thérapeutiques aux stades aigu et subaiguë.

Nous avons réalisé une étude rétrospective de patients admis dans un hôpital de réadaptation après un nouvel AVC cérébelleux. L’objectif principal de notre recherche était de quantifier les changements dans les résultats fonctionnels après un programme de réadaptation en milieu hospitalier. Les objectifs secondaires étaient d’identifier les variables présentes au moment de l’AVC aigu qui étaient des prédicteurs importants du résultat et de décrire l’état fonctionnel avant et après le traitement de réadaptation dans l’AVC cérébelleux ischémique par rapport à l’AVC cérébelleux hémorragique. Notre hypothèse principale était qu’une excellente récupération fonctionnelle survient fréquemment après un traitement de rééducation pour un infarctus cérébelleux ischémique, malgré une altération fonctionnelle significative au début du traitement. Nos hypothèses secondaires étaient que le résultat fonctionnel après la thérapie de réadaptation peut être lié à des variables facilement identifiables présentes au stade aigu après l’AVC et que l’hémorragie cérébelleuse peut être associée à une déficience fonctionnelle plus importante au début et à la fin de la thérapie de réadaptation que celle trouvée avec l’infarctus cérébelleux.

Méthodes

En utilisant une vaste base de données de tous les patients admis au Spaulding Rehabilitation Hospital (Boston, Massachusetts) avec un diagnostic de nouvel AVC ischémique ou hémorragique, nous avons identifié rétrospectivement tous les cas consécutifs de nouvel AVC cérébelleux admis entre le 1er janvier 1996 et le 31 décembre 1999. Les critères d’inclusion étaient une indication principale pour l’admission en réadaptation hospitalière d’une première hémorragie cérébelleuse ou d’un infarctus cérébelleux (avec et sans changement hémorragique secondaire) et la disponibilité de données complètes de Mesure de l’indépendance fonctionnelle (FIM). Les critères d’exclusion étaient une indication principale de la réadaptation des patients hospitalisés autre qu’un nouvel AVC cérébelleux (y compris une déficience fonctionnelle liée à un AVC antérieur ou à une autre maladie neurologique), l’absence de données de neuroimagerie et le décès pendant le traitement de réadaptation des patients hospitalisés.

Une fois les cas identifiés, les dossiers médicaux ont été examinés et les informations démographiques, cliniques et de neuroimagerie ont été extraites. Les caractéristiques cliniques présentant au moment de l’hospitalisation aiguë ont été enregistrées à partir des informations de référence et classées comme (1) vertiges / vomissements / ataxie / maux de tête sans autres déficits, (2) niveau de conscience altéré avec ou sans autres symptômes, (3) hémiparésie avec ou sans autres symptômes ou (4) autre syndrome. Lorsqu’ils sont disponibles, des tomodensitogrammes et des IRM originaux ont été obtenus auprès de l’hôpital référent et examinés par le neuroradiologue de l’étude, qui a attribué le territoire de l’infarctus cérébelleux selon les cartes vasculaires décrites par Tatu et ses collègues.12 Lorsque les analyses n’ont pas pu être obtenues, des informations de neuroimagerie ont été extraites des données de référence fournies par l’hôpital de soins de courte durée. Les conditions comorbides préexistantes ont été notées par l’un d’entre nous (P.J.K.) selon l’indice de Charlson. Cet instrument validé attribue un score pondéré allant de 0 à 6 à chaque patient en fonction du nombre et de la gravité des conditions médicales comorbides pré-spécifiées et en fonction du risque de mortalité ajusté associé à chaque diagnostic de comorbidité et constitue un prédicteur indépendant fort de la survie à 1 an après l’hospitalisation.13

L’état fonctionnel a été mesuré avec les composantes motrices et cognitives du FIM, 14151617 qui a été obtenu de manière prospective au moment de l’admission (AFIM) et de la sortie (DFIM) pour tous les patients par des cliniciens formés à l’utilisation de l’échelle. La FIM est une échelle de 18 éléments qui mesure l’indépendance dans les tâches liées à l’alimentation, au toilettage, à l’habillage, à la toilette, à la mobilité et à la cognition. Les sujets sont notés de 7 (totalement indépendants) à 1 (totalement dépendants ou non testables) sur chaque élément, avec un score de 126 indiquant une indépendance fonctionnelle totale. La FIM démontre à la fois la validité du contenu et de la construction, réagit à de petits changements après un AVC et est fortement corrélée avec des mesures de l’état neurologique post-AVC telles que l’échelle des accidents vasculaires cérébraux des National Institutes of Health.14151617 Les informations de suivi ont été obtenues par entretien téléphonique, qui a été validé pour l’administration de la FIM.18 Une fois le consentement éclairé obtenu, un score FIM de suivi (FFIM) a été obtenu auprès du patient ou du soignant.

Analyse statistique

Les principales mesures des résultats étaient les IMF totales et les IMF totales. Les tests t à deux échantillons et les tests exacts de Fisher ont été utilisés pour comparer les caractéristiques des patients entre les sous-groupes d’infarctus et d’hémorragie. Comme les scores FIM n’étaient pas normalement distribués, des tests médians et des coefficients de corrélation de Spearman ont été utilisés pour examiner la relation univariée entre les prédicteurs et le résultat, et des analyses de régression multiple ont été effectuées sur les rangs des scores FIM. Les variables indépendantes comprenaient l’âge, le type d’AVC (infarctus ou hémorragie), l’étendue de l’AVC (atteinte cérébelleuse isolée versus atteinte cérébelleuse plus tronc cérébral / hémisphérique cérébral), le syndrome clinique à la présentation aiguë, les comorbidités préexistantes (score de Charlson), l’AFIM total et le territoire artériel impliqué (sous-groupe d’infarctus uniquement). L’étude a été approuvée par le Conseil d’examen institutionnel de l’Hôpital de réadaptation Spaulding.

Résultats

Échantillon de patient

Les caractéristiques de base de la cohorte de l’étude sont affichées dans le tableau 1. Cinquante-huit cas ont été identifiés qui remplissaient les critères d’inclusion (37 hommes, 21 femmes; 49 infarctus, 9 hémorragies). Quinze cas d’infarctus (30%) présentaient au moins 1 infarctus supplémentaire dans les hémisphères cérébraux ou le tronc cérébral, tandis que 1 (11%) des cas d’hémorragie présentaient également une petite hémorragie extracérébelleuse (dans le lobe frontal droit). Aucune différence significative d’âge, de sexe ou de score de Charlson n’était présente dans le sous-groupe avec hémorragie par rapport à celui avec infarctus.

Les caractéristiques cliniques de la cohorte sont présentées dans le tableau 2. Les syndromes cliniques initiaux au moment de la présentation à l’hôpital de soins actifs ont été classés en 4 catégories en fonction de leur effet prévu sur les résultats fonctionnels (tableau 2). Tous les patients ont subi une neuroimagerie, 54 (93%) par tomodensitométrie et 39 (67%) par IRM. Les films originaux étaient disponibles pour examen dans 71 % (41/58) des cas. Des informations concernant la distribution artérielle de l’infarctus étaient disponibles dans 92% (45/49) des cas d’infarctus (tableau 2). Au total, 43 patients (74%) ont été traités médicalement et 15 (26%) ont subi une intervention chirurgicale (drainage ventriculaire ou craniectomie sous-occipitale avec résection du tissu cérébelleux nécrotique). Bien que la durée moyenne de séjour à l’hôpital de réadaptation ait été significativement plus longue dans le sous-groupe des hémorragies que dans le sous-groupe des infarctus (P = 0,05), aucune différence statistiquement significative n’était présente dans la durée moyenne de séjour à l’hôpital de courte durée (P = 0,09) (tableau 2).

Résultat fonctionnel

Lors de l’admission au centre de réadaptation, le sous-groupe des hémorragies présentait une déficience fonctionnelle plus importante que le sous-groupe des infarctus, tant pour les sous-scores FIM totaux (P = 0,006) (tableau 3) que pour les sous-scores FIM moteurs (P = 0,04) et cognitifs (P = 0,01). Cependant, aucune différence statistiquement significative dans le DFIM total (P = 0,1) ou le changement de FIM de réadaptation des patients hospitalisés (ΔFIM) (P = 0,16) n’était présente entre les sous-groupes.

Au moment de la sortie de la rééducation hospitalière, près de 80% des patients atteints d’infarctus cérébelleux présentaient des scores FIM > 72 (correspondant en moyenne à une assistance minimale ou nulle nécessaire pour les articles mesurés), tandis que les deux tiers avaient des scores FIM > 90 (correspondant en moyenne à l’indépendance fonctionnelle). Parmi les 30 patients atteints d’infarctus pour lesquels des données FFIM étaient disponibles, 87% ont eu besoin d’une assistance minimale ou nulle, et 83% ont été classés comme indépendants. Près de 30% (n = 8) de ce groupe avaient des scores FIM maximaux au suivi, indiquant aucun déficit résiduel dans les éléments mesurés. Ces résultats sont particulièrement remarquables étant donné qu’un tiers du groupe initial de patients atteints d’infarctus avait 1 infarctus supplémentaire ou plus dans le tronc cérébral ou les hémisphères cérébraux.

Contrairement à ces résultats, seuls 50% et 40% des patients présentant une hémorragie cérébelleuse présentaient des scores FIM correspondant respectivement à une assistance minimale / nulle et à une indépendance fonctionnelle au moment de la sortie. Il n’a pas été possible de tirer des conclusions sur la récupération fonctionnelle à long terme chez les patients présentant des hémorragies, car les données FFIM n’étaient disponibles que pour 2 cas.

Des informations de suivi étaient disponibles dans 78 % des cas (45/58). L’intervalle moyen entre le début de l’AVC et le suivi était de 19,5 mois (intervalle de 3 à 41 mois). Treize patients (22%; 10 infarctus, 3 hémorragies) étaient décédés au moment du suivi. Les données FFIM ont été obtenues pour 32 (71%) des 45 cas restants (30 infarctus, 2 hémorragies). Le FIM médian global était de 123,5 (tableau 3). Lorsque l’évolution de la FIM au fil du temps pour la cohorte d’infarctus a été examinée, une nette amélioration était présente entre l’admission et le suivi (P < 0,001).

Pour la cohorte d’infarctus, des analyses univariées et multivariées ont été effectuées avec DFIM (n = 49) et FFIM comme variables dépendantes. Selon une analyse univariée, la DFIM médiane était significativement plus élevée dans les cas d’infarctus présentant des vertiges / ataxies / vomissements / céphalées aigus sans hémiparésie ni altération de la conscience (P = 0,01) et chez ceux présentant une AFIM plus élevée (P = 0,001). La DFIM médiane était significativement plus faible chez les patients présentant une conscience aiguë réduite (P = 0,02) et chez ceux présentant une atteinte du territoire de l’artère cérébelleuse supérieure (SCA) (P = 0.03), avec une tendance à une baisse de la DFIM chez les personnes atteintes d’infarctus cérébelleux et extracérébelleux (P = 0,07). Sur l’analyse multivariée, l’AFIM (P = 0,0001), la présentation avec altération de la conscience (P = 0,005), le score de comorbidité (P = 0,05) et l’infarctus du SCA (P = 0,04) étaient des prédicteurs indépendants de la DFIM.

L’analyse des prédicteurs de la FFIM dans le sous-groupe des infarctus (n = 30) était limitée en raison de la petite taille de l’échantillon. Selon l’analyse univariée, l’âge (P = 0,03), le score de Charlson (P = 0,05) et l’AFIM (P = 0,001) étaient les seuls prédicteurs indépendants significatifs de la FFIM. Sur l’analyse multivariée, le score de Charlson (P = 0,01) et l’AFIM (P = 0,0001) prédisaient indépendamment le FFIM.

Discussion

Ces données confirment et prolongent les rapports antérieurs indiquant qu’une excellente récupération fonctionnelle survient fréquemment chez les survivants d’un infarctus cérébelleux.691011 De plus, les données fournissent de nouvelles informations concernant les variables cliniques présentes au moment de l’hospitalisation aiguë qui prédisaient de manière significative le rétablissement fonctionnel après un traitement de réadaptation en milieu hospitalier et les résultats fonctionnels à long terme. Dans l’ensemble, nous avons constaté que la plupart des patients de la cohorte étaient modérément handicapés au moment de leur admission en réadaptation hospitalière, atteignaient des scores FIM compatibles avec l’indépendance fonctionnelle au moment de la sortie et continuaient de s’améliorer fonctionnellement après la sortie.

Par rapport aux patients présentant un infarctus cérébelleux, ceux présentant une hémorragie cérébelleuse présentaient des degrés plus élevés de déficience fonctionnelle à l’admission et à la sortie de la rééducation hospitalière, dont la plupart étaient attribuables à une déficience plus importante des éléments mesurés par le sous-indice moteur FIM. Malgré la petite taille du sous-groupe des hémorragies, nous avons inclus ces cas dans l’analyse car ils fournissent un aperçu de l’invalidité initiale et du rétablissement ultérieur de ces patients par rapport à ceux atteints d’infarctus cérébelleux. Cependant, ces résultats doivent être considérés comme préliminaires jusqu’à ce que des études plus détaillées des résultats fonctionnels après une hémorragie cérébelleuse soient effectuées.

Comme prévu par l’expérience clinique, nous avons trouvé de fortes corrélations entre les résultats et l’état fonctionnel au début du traitement de réadaptation et les conditions comorbides préexistantes, telles que mesurées par le score de Charlson. Peut-être moins attendu, nous avons constaté que le syndrome clinique au moment de la présentation à l’hôpital de soins de courte durée était également fortement corrélé avec le résultat fonctionnel post-réadaptation. La corrélation positive entre le résultat et le syndrome de présentation de vertiges / vomissements / ataxie / céphalées reflète probablement une atteinte cérébelleuse isolée sans infarctus du tronc cérébral ni effet de masse significatif. Inversement, la forte corrélation inverse entre le résultat et le niveau de conscience altéré lors de la présentation est probablement liée à une hydrocéphalie précoce et / ou à une compression du tronc cérébral associée à des AVC cérébelleux plus importants. Cette constatation est cohérente avec d’autres études1011 qui ont rapporté qu’un niveau de conscience réduit lors de la présentation initiale est fortement corrélé à un mauvais résultat.

Nous avons constaté que les patients atteints d’infarctus du territoire du SCA avaient des résultats fonctionnels significativement pires après une réadaptation en milieu hospitalier. D’autres ont décrit des résultats contradictoires concernant le résultat après un infarctus du SCA. Une étude a rapporté un bon rétablissement dans une cohorte avec une fréquence élevée d’infarctus partiel du territoire du SCA.9 Cependant, un rapport plus récent a décrit une incapacité plus grave associée à l’ACS par rapport aux infarctus de l’artère cérébelleuse inférieure postérieure (PICA) et de l’artère cérébelleuse inférieure antérieure (AICA), ce qui est conforme à nos résultats.11 L’explication de cette observation n’est pas claire. Elle peut être liée à une compression plus fréquente du tronc cérébral due à l’effet de masse des grands infarctus ou éventuellement à l’implication de structures anatomiques fournies par le SCA qui sont importantes pour le contrôle moteur, telles que le noyau denté et le pédoncule cérébelleux supérieur, qui transporte la plupart des fibres efférentes de la voie motrice.11

Des études antérieures ont également décrit les résultats après un AVC cérébelleux, généralement en termes d’état neurologique ou d’invalidité au suivi. Kase et coworkers9 ont décrit 66 patients atteints d’infarctus cérébelleux dans les territoires de la PICA et de la SCA qui ont été étudiés en milieu hospitalier de soins aigus. Parmi les patients atteints d’infarctus du PICA, la mortalité était de 17%, alors que 50% présentaient des séquelles neurologiques au moment de la sortie aiguë de l’hôpital. Dans le groupe SCA, la mortalité était de 7%, 67% étaient handicapés au minimum et 23% étaient intacts sur le plan neurologique au moment de la sortie aiguë de l’hôpital. Macdonell et ses collections8 ont rapporté 30 patients ayant subi un infarctus cérébelleux qui ont été suivis pendant une moyenne de 21 mois. Au moment de la sortie aiguë de l’hôpital, 23% étaient décédés, 17% étaient entièrement dépendants, 20% étaient ambulatoires avec des aides à la marche et 40% présentaient des signes neurologiques légers ou aucun signe résiduel. 17 % de plus ont eu un accident vasculaire cérébral récurrent après la sortie de l’hôpital qui a entraîné la mort ou une invalidité grave. Une étude japonaise11 a rapporté des résultats similaires à nos résultats chez 282 patients atteints d’infarctus cérébelleux. À 3 mois, 69% étaient indépendants, 26% étaient partiellement / complètement dépendants et 5% étaient décédés. Jauss et autres10 ont récemment rapporté que 74% des 84 patients atteints d’infarctus cérébelleux présentaient des scores de Rankin compatibles avec l’indépendance à 90 jours.

Notre étude présente certaines limites qu’il faut garder à l’esprit lors de l’interprétation de ces résultats. En particulier, nos résultats peuvent ne pas être généralisés à tous les patients ayant subi un AVC cérébelleux, mais sont susceptibles d’être représentatifs de la récupération uniquement dans ce sous-ensemble de patients qui suivent un traitement de réadaptation en milieu hospitalier. Ce biais de référence a probablement entraîné l’exclusion de certains patients, soit parce qu’ils étaient considérés comme trop affaiblis ou pas suffisamment affaiblis pour être des candidats appropriés à un traitement de réadaptation en milieu hospitalier. Ceci est particulièrement susceptible d’avoir été un facteur en ce qui concerne le sous-groupe de patients atteints d’hémorragie cérébelleuse, qui sont plus susceptibles de mourir ou d’être gravement handicapés pendant le séjour hospitalier aigu. En outre, l’effet plafond de la FIM peut la rendre insensible aux déficits résiduels des activités de la vie quotidienne, qui sont importants pour la vie en communauté après la sortie de l’hôpital. De plus, nous n’avons pas utilisé de mesure de la qualité de vie pour évaluer les effets résiduels de l’AVC cérébelleux sur les domaines physique, psychologique, social et économique, qui sont importants du point de vue du patient.19 Enfin, en raison de l’indisponibilité de certains des tomodensitogrammes et IRM originaux, nous nous sommes appuyés sur des données de référence décrivant les emplacements anatomiques de l’AVC dans certains cas, ce qui peut avoir conduit à une inexactitude dans l’attribution de la distribution vasculaire de l’infarctus chez certains de ces patients.

Malgré ces considérations, l’étude présente plusieurs avantages. Premièrement, nous avons mesuré la déficience fonctionnelle et la récupération, ce qui est plus pertinent pour le patient que les mesures du déficit neurologique post-avc. Deuxièmement, l’utilisation de la FIM plutôt que du score de Rankin modifié a permis une quantification plus précise de l’amélioration fonctionnelle, car la FIM est plus sensible aux changements au fil du temps. Troisièmement, nous décrivons de nouvelles informations concernant des prédicteurs significatifs de la post-réadaptation et des résultats à long terme, qui peuvent être utiles dans la pratique pour déterminer le pronostic au moment de la présentation aiguë. Quatrièmement, les conditions comorbides préexistantes ont été prises en compte dans l’analyse, qui a utilisé une échelle pondérée et validée. Enfin, les résultats à long terme après la sortie de l’hôpital ont été évalués, car des informations de suivi ont été obtenues dans 75% des cas.

Dans l’ensemble, les données fournissent une description plus détaillée des facteurs affectant les résultats fonctionnels après un AVC cérébelleux que ce qui était disponible auparavant. Des études supplémentaires sur des cohortes plus importantes de patients comprenant des mesures de la fonction et de la qualité de vie sont nécessaires. Ces données amélioreront la détermination du pronostic au stade aigu et pourraient aider à affiner les stratégies de thérapie de réadaptation.

Notes de bas de page