D’un étudiant en médecine à l’autre
Jesse Vislisel et Thomas Oetting, MS, MD
Classification
La rétinopathie diabétique se divise en deux classes principales: non proliférative et proliférative. Le mot « prolifératif » fait référence à l’existence ou non d’une néovascularisation (croissance anormale des vaisseaux sanguins) dans la rétinela maladie précoce sans néovascularisation est appelée rétinopathie diabétique non proliférative (NPDR). À mesure que la maladie progresse, elle peut évoluer vers une rétinopathie diabétique proliférative (RDP), qui est définie par la présence d’une néovascularisation et a un plus grand potentiel de conséquences visuelles graves.
NPDR – L’hyperglycémie entraîne des dommages aux capillaires rétiniens. Cela affaiblit les parois capillaires et entraîne de petites effusions des lumières du vaisseau, appelées microaneurysmes. Les microaneurysmes finissent par se rompre pour former des hémorragies profondément dans la rétine, confinées par la membrane limitante interne (ILM). En raison de leur apparence de point, on les appelle des hémorragies « par points et par taches ». Les vaisseaux affaiblis deviennent également des fuites, provoquant une infiltration de liquide dans la rétine. Le dépôt de liquide sous la macula, ou œdème maculaire, interfère avec le fonctionnement normal de la macula et est une cause fréquente de perte de vision chez les personnes atteintes de DR. La résolution des lacs de liquide peut laisser des sédiments, semblable à une rivière en recul après une inondation. Ce sédiment est composé de sous-produits lipidiques et se présente sous la forme de dépôts jaunes cireux appelés exsudats durs. Au fur et à mesure que le NPDR progresse, les vaisseaux affectés finissent par devenir obstrués. Cette obstruction peut provoquer un infarctus de la couche de fibres nerveuses, entraînant des taches blanches duveteuses appelées taches de coton (SCF).
NPDR
Le NPDR est subdivisé en fonction des résultats de la rétine:
NPDR précoce – Au moins un microanévrisme présent à l’examen rétinien.
NPDR modéré – Caractérisé par de multiples microaneurysmes, des hémorragies par points et par taches, des perles veineuses et / ou des taches de coton.
NPDR sévère – Au stade le plus sévère du NPDR, vous trouverez des taches de coton, des perles veineuses et des anomalies microvasculaires intrarétinales sévères (IRMA). Il est diagnostiqué en utilisant la « règle 4-2-1. »Un diagnostic est posé si le patient présente l’un des éléments suivants: hémorragies intra-rétiniennes diffuses et microanévrismes dans 4 quadrants, perlage veineux dans ≥2 quadrants ou IRMA dans ≥1 quadrant. D’ici un an, 52 à 75% des patients entrant dans cette catégorie passeront à la RDP (Aiello 2003).
PDR – Comme mentionné précédemment, la rétine a un besoin métabolique élevé, donc avec une ischémie continue, les cellules rétiniennes répondent en libérant des signaux angiogéniques tels que le facteur de croissance endothélial vasculaire (VEGF). Les facteurs angiogéniques, comme le VEGF, stimulent la croissance de nouveaux vaisseaux sanguins rétiniens pour contourner les vaisseaux endommagés. C’est ce qu’on appelle la néovascularisation. Dans la RDP, la prolifération fibrovasculaire s’étend au-delà de l’ILM. Cela peut sembler une bonne idée, mais les nouveaux navires sont fuyants, fragiles et souvent mal orientés. Ils peuvent même se développer hors de la rétine et dans le vitré. À mesure que le vitré rétrécit avec l’âge, il tire sur ces vaisseaux fragiles et peut les déchirer, entraînant une hémorragie du vitré et une perte de vision soudaine. Ces vaisseaux peuvent également se cicatriser, formant de fortes ancres entre la rétine et le vitré, provoquant une traction sur la rétine. Si une force suffisante est créée, un décollement de la rétine peut survenir. C’est un autre mécanisme par lequel la DR peut provoquer une perte de vision soudaine. Si la rétine n’est pas ré-attachée rapidement, surtout si la macula est impliquée, la vision peut être compromise de manière permanente.
Bien que les effets de la néovascularisation dans la RDP puissent être dévastateurs, la cause la plus fréquente de perte de vision chez les diabétiques est l’œdème maculaire. Un œdème maculaire peut survenir dans le NPDR, mais il est plus fréquent dans les cas plus graves de DR en raison de la fuite des nouveaux vaisseaux sanguins (Wani 2003).
PDR
Les diabétiques peuvent également avoir des problèmes situés plus en avant dans l’œil. Les molécules angiogéniques produites par la rétine peuvent flotter vers l’avant, provoquant une néovascularisation de l’iris. Ces vaisseaux peuvent se développer dans l’angle de la chambre antérieure où réside le maillage trabéculaire, le drain de l’œil. Cela peut obstruer l’écoulement du liquide aqueux, augmenter la pression intraoculaire et provoquer un glaucome aigu.
