Traitement de la valve endobronchique chez les patients atteints d’Emphysème avec une DLCO très faible

Résumé

Contexte: Pour certains patients atteints d’emphysème sévère, la réduction du volume pulmonaire bronchoscopique avec des valves endobronchiques (EBV) est reconnue comme une option de traitement supplémentaire. Dans la plupart des essais portant sur le traitement par EBV, les patients ayant une très faible capacité de diffusion (DLCO) ont été exclus de la participation. Objectifs: Notre objectif était de déterminer si le traitement par EBV chez les patients atteints d’emphysème avec une DLCO très faible est sûr et efficace. Méthodes: Il s’agissait d’une analyse rétrospective à un seul centre incluant des patients atteints d’emphysème et d’un DLCO ≤20% de pred qui ont subi un traitement EBV. Un suivi a été effectué 6 mois après le traitement. Les paramètres de résultat ont été comparés à un groupe témoin apparié historique (DLCO > 20% pred, apparié pour le sexe, l’âge, le volume expiratoire forcé en 1 s et le volume résiduel). Résultats: Vingt patients (80% de femmes, 64 ± 6 ans, VEV1 26 ± 6% pred, RV 233 ± 45% pred, DLCO 18 ± 1.6% de pred) ont subi un traitement EBV. Au suivi de 6 mois, nous avons constaté une amélioration statistiquement significative du VEVE1 (0,08 ± 0,12 L), du VR (-0,45 ± 0,95 L), de la distance de marche de 6 min (38 ± 65 m) et du questionnaire respiratoire de St. George (-12 ± 13 points). À l’exception du VEMS 1, tous ont dépassé la différence minimale cliniquement importante. L’événement indésirable grave le plus fréquent était un pneumothorax nécessitant une intervention (15 %). Il n’y avait pas de différences significatives dans les résultats par rapport au groupe témoin DLCO > 20% pred. Conclusion: Dans cette analyse rétrospective à un seul centre, nous avons montré des améliorations statistiquement significatives et cliniquement pertinentes de la fonction pulmonaire, de la capacité d’exercice et de la qualité de vie jusqu’à 6 mois après le traitement par EBV chez des patients atteints d’emphysème avec un DLCO ≤20% (14-20%) des prédictions sans risque accru d’événements indésirables graves.

© 2020 Le(s) Auteur(s) Publié(s) par S. Karger AG, Bâle

Introduction

Dans la bronchopneumopathie chronique obstructive avancée (BPCO), l’essoufflement, la capacité d’exercice réduite et la mauvaise qualité de vie sont fréquents malgré un traitement standard optimal. Pour certains patients atteints de MPOC avancée, la réduction du volume pulmonaire bronchoscopique avec valves endobronchiques (EBV) est reconnue comme une option de traitement supplémentaire. Les conditions préalables à ce traitement sont la présence d’emphysème, d’hyperinflation sévère et l’absence de ventilation collatérale entre le lobe cible et le ou les lobes ipsilatéraux. Le traitement EBV est apparu ces dernières années comme une alternative moins invasive pour la chirurgie de réduction du volume pulmonaire et il a été démontré qu’il améliorait la fonction pulmonaire, la capacité d’exercice et la qualité de vie.

Dans la plupart des recherches portant sur le traitement du VEB, les patients ayant une très faible capacité de diffusion du monoxyde de carbone (DLCO) dans les poumons ont été exclus de la participation. Cela est principalement dû aux résultats de l’Essai national de traitement de l’Emphysème (NETT), un vaste essai international multicentrique comparant la réduction du volume pulmonaire à la norme de soins, dans lequel un sous-groupe de patients à haut risque a été identifié avec un taux de mortalité postopératoire accru. Ces patients à haut risque ont été définis par un volume expiratoire forcé en 1 s (VEMS) égal ou inférieur à 20% de la valeur prédite combiné à une distribution homogène de l’emphysème ou à une DLCO ≤20% de la valeur prédite (% pred). Cependant, un essai rétrospectif récent portant sur la chirurgie de réduction du volume pulmonaire chez des patients présentant une DLCO de < 20% de pred a montré des effets positifs du traitement sans augmentation du taux de mortalité (mortalité à 90 jours 0%).

À notre connaissance, aucune étude évaluant les résultats chez des patients avec une DLCO très faible sous traitement EBV n’a été publiée à ce jour. Notre objectif était de déterminer si les patients atteints de BPCO et d’une DLCO très faible présentaient les mêmes avantages cliniques que les patients avec une DLCO supérieure à 20% de pred et si ces patients présentent un risque accru d’événements indésirables graves (EIG). De plus, dans le groupe de patients présentant une DLCO très faible, nous avons effectué des sous-analyses pour plusieurs caractéristiques de patients liées à une absorption réduite de l’oxygène et à la distribution de l’emphysème afin d’évaluer si celles-ci étaient associées à des différences de résultats du traitement par EBV.

Matériel et méthodes

Conception de l’étude et Population

Il s’agissait d’une analyse rétrospective monocentrique comprenant des patients atteints de BPCO et d’un DLCO ≤20% de pred qui ont subi une réduction du volume pulmonaire bronchoscopique avec EBV à notre hôpital entre avril 2016 et octobre 2018. Tous les patients avec un DLCO ≤20% de pred traités dans notre hôpital et inscrits au registre BREATH-NL (NCT02815683) ou ayant participé à un essai clinique (NCT02022683) ont été inclus. Un groupe témoin historique de patients traités dans notre hôpital avec un DLCO ≥20% de pred a été sélectionné dans le registre BREATH-NL. Ces patients témoins ont été appariés pour le sexe, l’âge, le VEMS 1 et le volume résiduel (VR). Au cours du processus de sélection, tous les paramètres de résultat ont été ignorés. Tous les sujets ont signé un consentement éclairé.

Les mesures

La spirométrie post-bronchodilatatrice, la pléthysmographie corporelle et la capacité de diffusion ont été mesurées à l’aide du Jaeger Mastercreentm (CareFusion, Allemagne) et ont été effectuées conformément aux directives ATS /ERS en utilisant les valeurs de référence de la Communauté européenne pour le charbon et l’acier. La spirométrie et la pléthysmographie corporelle ont été réalisées au début du traitement et 6 mois après le traitement. Le test de marche de 6 minutes a été effectué au départ et à 6 mois et conformément aux recommandations de l’ATS. Le St. Le questionnaire respiratoire de George (SGRQ) a été utilisé pour mesurer la qualité de vie liée à la santé et a été obtenu au départ et au suivi de 6 mois. L’analyse des gaz du sang artériel, la tomodensitométrie à haute résolution, l’analyse quantitative et l’échocardiogramme ont été effectués au départ.

Traitement

Toutes les interventions bronchoscopiques ont été effectuées conformément aux recommandations de bonnes pratiques actuelles et toutes sous anesthésie générale. Une mesure Chartis (Chartis®, Pulmonx Corporation, Redwood City, Californie, États-Unis) a été réalisée pour évaluer la ventilation collatérale entre le lobe cible et le ou les lobes ipsilatéraux. En l’absence de ventilation collatérale, des EBV (Zephyr® EBV, Pulmonx Corporation, Redwood City, CA, USA) ont été placés dans tous les segments ou sous-segments du lobe cible.

Répondeurs

Un patient a été considéré comme répondant au traitement si le VEM1, le VR, la distance de marche de 6 minutes (6MWD) ou le SGRQ s’améliorait plus que la différence cliniquement importante minimale (MCID) après le traitement. Les MCID suivants ont été utilisés: variation relative du VEMS ≥12%, diminution de la VR ≥430 mL, augmentation de 6 MWD ≥26 m et diminution du score total SGRQ de 4 ou 7 points.

Sous-analyses

Des sous-analyses ont été effectuées pour évaluer s’il y avait une différence de résultat lorsque les patients (avec un DLCO ≤20% de pred) étaient divisés en groupes en fonction de la pression partielle initiale d’oxygène dans le sang artériel à l’air ambiant (PaO2; ≥8,0 kPa ou 8.0 kPa), saturation en oxygène (StO2) après 6MWD (≥88 ou 88%), distribution de l’emphysème (hétérogène lorsque différence entre les voxels du lobe cible et du lobe ipsilatéral inférieure à -950 unités de champ Hounsfield sur tomodensitométrie haute résolution ≥15 point de pourcentage, sinon homogène), ou présence d’hypertension pulmonaire (pression maximale ventriculaire droite 25 ou ≥25 mm Hg sur échocardiogramme).

Statistiques

Un test de rangs signé Wilcoxon a été effectué pour évaluer la différence entre la fonction pulmonaire, la capacité d’exercice et la qualité de vie entre le suivi initial et le suivi de 6 mois. Un test de Mann-Whitney U a été réalisé pour la comparaison des paramètres de résultat entre les patients avec un DLCO ≤20% vs DLCO > 20% et également pour les analyses de sous-groupes. Lorsque les données de suivi (VEV1, VR, 6MWD ou SGRQ) manquaient, le patient était considéré comme un non-répondant. Une valeur de p < 0,05 a été considérée comme statistiquement significative. IBM SPSS Statistics version 23 (IBM, Armonk, NY, USA) a été utilisé pour toutes les analyses.

Résultats

Vingt patients atteints de BPCO avancée et d’un DLCO ≤20% de pred ont subi un traitement EBV dans notre hôpital (80% de femmes, 58 ± 8 ans, VEMS 26 ± 6% de pred, RV 233 ± 45% de pred). Voir l’organigramme de l’étude à la figure 1 et les caractéristiques de base au tableau 1. À l’exception de DLCO (p < 0,001), il n’y avait pas de différences significatives entre les caractéristiques de base pour le groupe de patients avec un DLCO ≤20% de pred et le groupe témoin avec un DLCO > 20 % de pred (tableau 1).

Au suivi de 6 mois, il y avait une amélioration statistiquement significative de tous les paramètres de la fonction pulmonaire, de 6MWD et du score total SGRQ par rapport aux mesures de base (tableau 2). Le RV (-0,45 ± 0,95 L), le 6MWD (38 ± 65 m) et le score SGRQ (-12 ± 13 points) se sont améliorés plus que le MCID. Ce n’était pas le cas pour le VEF1 (0,08 ± 0,12 L). Les taux de réponse à 6 mois pour le groupe de patients avec un DLCO ≤20% de pred pour VEV1, RV, SGRQ (-4 points), SGRQ (-7 points) et 6MWD étaient respectivement de 45, 40, 65, 50 et 45% (Fig. 2). Il n’y a pas eu de différences statistiquement significatives dans les paramètres de la fonction pulmonaire, 6MWD, score total SGRQ et taux de réponse entre le groupe de patients avec un DLCO ≤20% pred et le groupe témoin avec un DLCO > 20% pred (tableau 2).

Aucun patient n’est décédé dans le groupe de patients présentant une DLCO ≤20% de pred et dans le groupe témoin au cours du suivi de 6 mois. Dans le groupe de patients présentant un DLCO ≤20% de pred, un pneumothorax, pour lequel une insertion du tube thoracique était nécessaire, s’est produit dans 3 cas (15%), tous dans les 4 jours suivant l’intervention. Dans l’un de ces cas, une ablation temporaire du VEB et une chirurgie thoracique assistée par vidéo ont également été effectuées pour résoudre le pneumothorax. Trois autres patients présentaient un petit pneumothorax ne nécessitant pas d’intervention. Trois patients ont développé une exacerbation de la BPCO nécessitant une hospitalisation (15%). Trois patients (15%) ont eu besoin de bronchoscopies supplémentaires pour le remplacement de la valve. Un patient (5%) a dû retirer toutes les valves en raison de la migration des valves et, par conséquent, de la perte d’atélectasie due à un tissu de granulation étendu. Aucune pneumonie n’a été signalée. Aucune différence statistiquement significative n’a été observée pour les EI entre les patients présentant une DLCO ≤20 % de pred et le groupe témoin (tableau 3).

Analyses de sous-groupes chez les patients présentant un DLCO ≤20% de pred divisé en groupes basés sur la distribution de l’emphysème (homogène n = 11; hétérogène n = 5), PaO2 de base (≥8,0 kPa n = 11; 8,0 kPa n = 5), StO2 de base après un test de marche de 6 minutes (≥88% n = 9; 88% n = 7) et présence d’hypertension pulmonaire à l’échocardiographie de base (pression maximale de VR 25 mm Hg n = 6; Pression de pointe de RV ≥25 mm Hg n = 10) n’a révélé aucune différence statistiquement significative pour le changement des paramètres de la fonction pulmonaire, des scores SGRQ et de 6MWD à 6 mois de suivi, à l’exception de l’amélioration de la capacité vitale forcée (CVF) chez les participants sans hypertension pulmonaire par rapport aux participants souffrant d’hypertension pulmonaire (ΔFVC + 0,53 ± 0,29 L vs + 0,14 ± 0,42 L, p = 0,045).

Discussion / Conclusion

À notre connaissance, il s’agit de la première étude portant sur le traitement du VEB chez des patients atteints de BPCO avec une DLCO très faible, c’est-à-dire une pred de 20 % ou moins. Nous avons constaté une amélioration statistiquement significative de la fonction pulmonaire, de 6MWD et de la qualité de vie 6 mois après le traitement par EBV. L’amélioration du score RV, 6MWD et SGRQ était supérieure au MCID établi. De plus, il n’y avait pas de différences statistiquement significatives dans le changement de la fonction pulmonaire, de la DMP6, de la QSG, des taux de répondeurs et des EIG entre le groupe à faible DLCO et le groupe témoin apparié avec une DLCO > 20% pred. La SAE la plus fréquente était un pneumothorax nécessitant un drainage thoracique (15%). Les sous-analyses de patients présentant une DLCO ≤20% de pred divisées en groupes sur la base de caractéristiques de base associées à une absorption réduite d’oxygène et à une distribution de l’emphysème n’ont montré aucune différence pertinente sur ces résultats.

Il y avait une tendance à une augmentation plus importante du VEMS chez les patients avec un DLCO > 20 vs. ≤20% pred (+0,18 ± 0,16 vs. + 0,08 ± 0,12, p = 0,08) et un taux de réponse plus élevé pour le VEMS dans le groupe DLCO > 20% pred (VEMS 1 70 vs. 45 %, p = 0,11), mais cela ne s’est pas traduit notamment par une plus grande amélioration de la capacité d’exercice (6MWD) ou de la qualité de vie (SGRQ).

Une analyse groupée récemment publiée de 6 essais contrôlés randomisés enquêtant sur le traitement du VEB (chez des patients présentant un DLCO ≥20% de pred) a montré une amélioration du VEVE1 (+21,8% d’augmentation relative), du RV (-0,58 L), du 6MWD (+49 m) et du score SGRQ (-9,1 points) 3 à 12 mois après le traitement du VEB. Ces résultats sont un peu meilleurs que nos résultats de suivi de 6 mois pour les patients avec un DLCO ≤20% de pred (VEMS + augmentation relative de 16%, RV -0,45 L, 6MWD + 38 m, SGRQ -12 points). Cela peut s’expliquer par le fait que seuls les patients présentant un emphysème hétérogène ont été inclus dans 4 des 6 essais, alors que dans notre étude, 65% des patients présentant un DLCO ≤20% de pred présentaient une distribution homogène de l’emphysème.

Les taux de réponse pour le VEF1, le RV, le SGRQ (-4 points) et le 6MWD chez les patients avec un DLCO ≤20% de pred à 6 mois de suivi étaient respectivement de 45, 40, 65 et 45%. Les taux de réponse se situent dans la plage des taux de réponse publiés dans les ECR récents (VEV1 37-72%, SGRQ 56-79% et 6MWD 42-87%), à l’exception du taux de réponse pour le VR, qui est légèrement inférieur (44-71%). Il est important de noter que nos taux de répondants peuvent être une estimation prudente, car tous les participants dont les données manquantes étaient considérées comme des non-répondants. De plus, pour les patients atteints de MPOC sévère, un MCID de 7 points sur le score total SGRQ s’est avéré plus applicable à ce groupe de patients et à ce traitement. Le taux d’incidence des EI dans le groupe de patients avec une DLCO ≤20 % de pred était comparable à la littérature récente sur le traitement du VEB (tableau 3).

Dans les études portant sur le traitement du VEB, les patients présentant une DLCO très faible ont souvent été exclus. Cela peut ne pas être surprenant puisque la DLCO a été associée à une probabilité accrue d’hypoxémie et est un facteur pronostique défavorable connu dans la BPCO. De plus, comme mentionné dans l’introduction, l’essai multicentrique NETT portant sur la chirurgie de réduction du volume pulmonaire a identifié un groupe de patients à haut risque présentant un VEMS < 20% de pred et un emphysème distribué homogène ou un DLCO ≤20% qui avaient augmenté les taux de mortalité à 30 jours (16%). Cependant, il a été démontré plus récemment que les patients répondant aux critères de risque élevé de NETT pouvaient avoir de bons effets de la chirurgie de réduction du volume pulmonaire sans augmentation du taux de mortalité. En outre, le traitement par EBV chez les patients présentant un VEMS ≤20% de pred s’est avéré sûr et efficace, et notre étude montre de bons résultats pour le traitement par EBV chez les patients présentant un DLCO ≤20% de pred.

La mesure de DLCO est utilisée comme indication de la surface d’échange de gaz fonctionnelle dans le poumon. Dans l’emphysème, il y a perte de surface d’échange de gaz, et une relation linéaire inverse entre DLCO et la gravité de l’emphysème sur CT a été établie. Cependant, dans la BPCO, d’autres facteurs tels que les perturbations de la ventilation / perfusion (V / Q), la ventilation inhomogène et l’obstruction des voies respiratoires peuvent influencer négativement et positivement le résultat de la mesure DLCO. La DLCO mesurée pour un patient atteint de BPCO est donc susceptible d’être un équilibre entre ces facteurs. La BPCO est une maladie hétérogène, donc alors que chez un patient, le résultat de la DLCO peut être principalement dû à une perte de surface d’échange de gaz, chez le patient suivant, une obstruction des voies respiratoires et des perturbations V / Q peuvent être les facteurs moteurs influençant la DLCO.

Nous proposons que les chances de succès du traitement par EBV chez les patients présentant une DLCO très faible sont liées à l’équilibre des facteurs provoquant une faible DLCO. Les facteurs que nous considérons favorables en pratique clinique sont un niveau de destruction élevé du lobe cible sur la tomodensitométrie thoracique et un VEMS supérieur à 20% de la valeur prévue. Les facteurs que nous considérons défavorables sont une distribution homogène de l’emphysème, une perfusion significative du lobe cible, une hypoxémie importante (p. ex., PaO2 < 8,0 kPa ou 60 mm Hg), une désaturation significative pendant l’exercice et une hypertension pulmonaire. Nous prenons en compte tous les facteurs et aucun facteur n’est une contre-indication absolue. Il est important de noter qu’il n’existe pas de littérature scientifique appuyant l’utilisation de ces facteurs pour la prise de décision clinique.

Notre étude présentait certaines limites. Tout d’abord, il s’agit d’une analyse rétrospective. Cependant, nous avons inclus un groupe témoin bien apparié avec un DLCO significativement plus élevé pour comparer les paramètres de résultat. De plus, pour éviter autant que possible le biais de sélection, tous les patients avec un DLCO ≤20% de pred qui ont subi un traitement EBV dans notre hôpital ont été inclus. Néanmoins, des patients atteints d’emphysème avec une DLCO très faible ont été évalués mais n’ont pas été acceptés pour le traitement du VEB. Une autre limite est que notre groupe de patients est relativement petit. Pour les analyses de sous-groupes effectuées, le nombre de patients était probablement trop faible pour exclure les différences statistiquement significatives pertinentes. De plus, les facteurs pour lesquels des sous-analyses ont été effectuées sont également des facteurs que nous prenons en compte dans notre prise de décision clinique de traiter ou non un patient individuel. Cependant, étant donné que seule une minorité de patients atteints de BPCO qui suivent un traitement par EBV ont un DLCO ≤20% de pred, il peut être difficile d’enquêter sur un groupe plus important de patients. De plus, il existe un risque de biais en raison de données manquantes. Par conséquent, comme mentionné ci-dessus, en ce qui concerne les taux de réponse, nous avons considéré que les participants ne répondaient pas si les données manquaient. Enfin, comme aucune mesure de DLCO ou d’analyse des gaz du sang artériel n’a été effectuée pendant le suivi, aucune information n’est disponible sur l’évolution de DLCO ou des échanges gazeux après traitement par EBV.

En conclusion, nous avons constaté des améliorations statistiquement significatives et cliniquement pertinentes de la fonction pulmonaire, de la capacité d’exercice et de la qualité de vie jusqu’à 6 mois après le traitement par EBV chez des patients atteints de BPCO avec une DLCO ≤20% de pred, sans risque accru d’EIG dans cette analyse rétrospective à un seul centre. Aucun facteur influençant les chances de succès du traitement n’a pu être identifié chez ce groupe de participants. Cependant, étant donné que les sous-groupes étudiés étaient de petite taille, il est trop tôt pour tirer des conclusions définitives sur ce dernier sujet. Il serait intéressant de déterminer si le suivi à long terme du traitement par EBV est comparable pour les patients atteints de BPCO avec et sans DLCO très faible. De plus, de futures recherches sur les facteurs influençant la probabilité de succès du traitement du VEB chez les patients atteints de MPOC avec une DLCO très faible pourraient grandement aider les cliniciens à décider si le traitement du VEB convient ou non à leur patient.

Déclaration d’éthique

Tous les patients ont signé un consentement éclairé et cette étude a été approuvée par le Comité d’éthique (NCT02815683 et NCT02022683).

Déclaration de divulgation

M.V.D., J.E.H., K.K., N.H.T.T.H. et H.A.M.K. n’ont aucun conflit d’intérêts. D.-J.S. est chercheur, médecin-conseil et consultant pour Pneumx Inc. CA, États-Unis. Aucun financement n’a été reçu pour cette étude.

Contributions de l’auteur

M.v.D. a contribué à la conception de l’essai, à l’analyse des données, à la préparation de la section et des tableaux « Résultats » et à la rédaction du manuscrit et est le garant du manuscrit. J.E.H. a contribué à l’analyse des données et à la discussion et aux révisions du manuscrit. K.K. a contribué à la discussion et aux révisions du manuscrit. N.H.T.T.H. a contribué à la discussion et aux révisions du manuscrit. H.A.M.K. a contribué à la discussion et aux révisions du manuscrit. D.-J.S. a contribué à la conception de l’essai et à la discussion et aux révisions du manuscrit.

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